動脈血氣分析及酸堿失衡的判斷 課件

1、2020/6/5,1,動脈血氣分析,及酸堿失衡的判斷,西南醫(yī)院呼吸內(nèi)科,熊,瑋,2020/6/5,2,2020/6/5,3,血氣分析,系指對血液中的,O,2,CO,2,和,pH,值的,測定，以及由上述三項所衍生出的有關(guān),氧代謝,及酸堿平衡,的一系列指標的分析,人體為能正常進行生理活動，必須依靠人體的,調(diào)節(jié)功能，血液的,氫離子濃度,維持一定的正常,范圍，使體內(nèi)酸堿達到,動態(tài)平衡,如果體內(nèi)酸,或,和堿產(chǎn)生過多或不足,引起血液氫離子濃度,的改變,這就叫,酸堿平衡失常,簡稱,酸堿失衡,一、定義,2020/6/5,4,二、動脈血氣分析作用,血氣、酸堿失衡與臨床多種疾病有,關(guān)，其正確的判斷常常是治療成功的

2、,關(guān)鍵,可以判斷,呼吸功能,酸堿失衡,2020/6/5,5,一,判斷呼吸功能,動脈血氣分析是判斷呼吸衰竭最客觀指標,可以分為,型,和,型,1,標準為海平面平靜呼吸空氣條件下,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,正?；?下降,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg,PaCO,2,50mmHg,2,吸,O,2,條件下判斷有無呼衰見于以下兩種情況,1,若,PaCO,2,50mmHg,PaO,2,60mmHg,可,判斷為吸,O,2,條件下型呼吸衰竭,2020/6/5,6,2,若,PaCO,2,50mmHg,PaO,2,60mmHg,可計算氧合指數(shù)，其公式為,氧,合指數(shù),PaO,2,FiO

3、,2,300 mmHg,提示,型呼吸衰竭,舉例,鼻導(dǎo)管吸,O,2,流量,2L/min,PaO,2,80 mmHg,FiO,2,0.21,0.04,2,0.29,氧合指數(shù),PaO,2,FiO,2,80/0.29=275.9,300mmHg,提示：呼吸衰竭,2020/6/5,7,二,判斷酸堿失衡,應(yīng)用動脈血氣分析可對酸堿失衡作出正確,的判斷，傳統(tǒng)認為有,四型,單純性酸堿失衡,和,四,型,混合性酸堿失衡,由于預(yù)計代償公式、陰離子隙和潛在,HCO,3,在酸堿失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷,新的混合,性酸堿失衡,有,五型,2020/6/5,8,1,單純性酸堿失衡,Simple Acid Base Disor

4、ders,呼吸性酸中毒,呼酸,呼吸性堿中毒,呼堿,代謝性酸中毒,代酸,代謝性堿中毒,代堿,2,混合型酸堿失衡,Mixed Acid Base Disorders,1,傳統(tǒng)認為有四型,呼酸并代酸；呼酸并代堿；呼堿,并代酸；呼堿并代堿,2,新的混合性酸堿失衡類型,混合性代酸,高,AG,代酸高,Cl,性代酸,代堿并代酸,代堿并高,AG,代酸；代堿并高,Cl,性代酸,三重酸堿失衡,Triple Acid Base Disorders,TABD,呼酸型三重酸堿失衡；呼堿型三重酸堿失衡,2020/6/5,9,三、常用的考核指標,一）考核酸堿失衡的指標,1.pH,是指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù),反映體,液總酸

5、度的指標,受呼吸和代謝因素共同影響,正常值,動脈血,7.35,7.45,平均值,7.40,靜脈,血,pH,較動脈血低,0.03,0.05,2.PCO,2,血漿中物理溶解的,CO,2,分子所產(chǎn)生的壓,力稱為,PCO,2,正常值動脈血,35,45mmHg,平,均值,40mmHg,靜脈血較動脈血高,5,7mmHg,是衡量酸堿平衡呼吸因素的唯一指標,2020/6/5,10,3.HC0,3,即實際碳酸氫鹽,actual,bicarbonate,AB,是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血,漿,HC0,3,值,正常值,22,27mmol/L,平均值,24mmol/L,動、靜脈血,HC0,3,大致相等。

6、它是,反映酸堿平衡代謝因素的指標,4,標準碳酸氫鹽,standard bicarbonate,SB,在標準,條件下,PaCO,2,40mmHg,Hb,完全飽和、溫度,37)測得的,HC0,3,值。它是,反映酸堿平衡代謝因,素的指標,正常值,22,27mmol/L,平均值,24mmol/L,2020/6/5,11,5,緩沖堿,buffer,base,BB,體液中所有緩沖陰,離子總和,包括,HCO,3,Pr,Hb,等。血漿緩,沖堿,BBp)=41mmol/L,全血緩沖堿,BBb)=50,mmol/L,6,堿剩余,base,excess,BE,它是表示,血漿堿儲,量增加或減少的量,正常范圍,3mmo

7、l/L,平均為,0,BE,正值時表示緩沖堿增加,BE,負,值時表示緩沖堿減少或缺失,base,defect,BD,它是,反映酸堿失衡代謝性因素的指標,2020/6/5,12,二）判斷低氧血癥的參數(shù),1,氧分壓,PO,2,指血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生,的,壓,力,動,脈,血,氧,分,壓,PaO,2,正,常,值,80,100mmHg,其,值,隨,年,齡,增,加,而,下,降,預(yù),計,PaO,2,值,mmHg)=102-0.33,年,齡,歲,10.0,靜脈血氧分壓,PvO,2,正常值,40mmHg,不僅受呼,吸功能影響而且還受循環(huán)功能影響。呼吸功能正,常的病人，當休克微循環(huán)障礙時，由于血液在毛,細血

8、管停留時間延長、組織利用氧增加，可出現(xiàn),動脈血氧分壓正常，而靜脈血氧分壓明顯降低,2020/6/5,13,2,血氧飽和度,SaO,2,是指血紅蛋白,Hb,實,際上所結(jié)合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結(jié),合的氧除得的百分率。血氧飽和度的計算公,式為,Sa0,2,氧合,Hb,全部,Hb,100,動脈血氧飽和度以,Sa0,2,表示，正常范圍為,95,99,動脈血氧飽和度與動脈血氧分,壓間的關(guān)系即是,氧離曲線,2020/6/5,14,氧,離,曲,線,2020/6/5,15,3,氧合指數(shù),氧合指數(shù),PaO,2,FiO,2,又稱通氣,灌注指數(shù)，正常值為,400,500mmHg,4,肺泡,動脈血氧分壓差,P(A

9、-a)O,2,在正常生理,條件下，吸空氣時,P(A-a)O,2,為,10mmHg,左,右；吸純氧時,P(A-a)O,2,正常不應(yīng)超過,60mmHg,5,肺內(nèi)分流量,Qs/Qt,正常人可存在小量解剖,分流，一般不超過,3,2020/6/5,16,三）其他指標,1,陰離子隙,AG,AG,是上世紀,70,年代應(yīng)用,于酸堿失衡領(lǐng)域的。其真實含義,反映了未測定,陽離子,uC,和未測定陰離子,uA,之差,AG = Na,(HCO,3,Cl,AG,升高的最常見原因是,體內(nèi)存在過多的,uA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。當,這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代,HCO,3,使,HCO,3,下降，稱之

10、為高,AG,代謝性酸,中毒（代酸,2020/6/5,17,AG,在酸堿失衡判斷中主要用途是,可判斷以下,六型,酸堿失衡,高,AG,代酸,代謝性堿中毒,代堿,并高,AG,代酸,混合性代酸,呼吸性酸中毒,呼酸,并高,AG,代酸,呼吸性堿中毒,呼堿,并高,AG,代酸,三重酸堿失衡,TABD,2020/6/5,18,AG,在臨床上實際應(yīng)用時，必須注意以下,四點,1,計算,AG,時強調(diào),同步測定動脈血氣和血電解質(zhì),2,排除實驗誤差,引起的假性,AG,升高：因為,AG,是根,據(jù),Na,Cl,HCO,3,三項參數(shù)計算所得，因此,此三,項參數(shù)中任何一項參數(shù)的測定誤差均可引起,AG,假性,升高,3,結(jié)合臨床,綜

11、合判斷,4,AG,升高的標準,AG,正常范圍為,8,16mmol,L,凡是,AG,16mmol,L,結(jié)合臨床，可以判斷為高,AG,代酸，特別是動態(tài)監(jiān)測所得的所得的,AG,意義更大,2020/6/5,19,2,潛在,HCO,3,Potential bicarbonate,是上世紀,80,年代提出的概念,是指排除并,存高,AG,代酸對,HCO,3,掩蓋作用之后的,HCO,3,用公式表示為,潛在,HCO,3,實測,HCO,3,AG,其意義可揭示代堿高,AG,代酸和三重酸堿,失衡中的代堿存在,2020/6/5,20,舉例,某病人的動脈血氣及血電解質(zhì),pH 7.40,PaCO,2,40 mmHg,HCO

12、,3,24 mmol/L,K,3.8 mmol/L,Na,140mmol,L,Cl,90 mmol,L,分析,AG,140-(24,90)=140-114,26,16 mmol,L,示高,AG,代酸,AG,26,16,10 mmol,L,潛在,HCO,3,實測,HCO,3,AG,24,10=34,27mmol/L,示代堿,結(jié)論,代堿并高,AG,代酸,若不計算潛在,HCO,3,及,AG,必誤認為無酸堿失衡,2020/6/5,21,四、酸堿失衡的判斷方法,評價血液酸堿平衡狀態(tài)的指標較多,PaCO,2,作,為判定呼吸性酸堿失衡的指標,pH,作為血液酸堿,度的指標，看法是一致的，然而對于判定代謝性,酸

13、堿失衡的指標尚無一致意見,美國波士頓的,Schwartz,派主張用,HCO,3,作為判,斷指標,丹麥哥本哈根的,Astrup,派主張用,BE,作為判斷標,準,但不管使用哪幾項指標，其判斷的結(jié)果基本上,是一致的,2020/6/5,22,使用,pH,PaCO,2,HCO,3,指標的判斷方法,1,首先要核實實驗結(jié)果是否有誤差,全自動血氣分析儀，一般不會出現(xiàn)誤差,2,分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化,酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律,1)HCO,3,PaCO,2,任何一個變量的原發(fā)變化均,可引起另一個變量的同向代償變化,即,原發(fā),HCO,3,升高，必有代償?shù)?PaCO,2,升高,原發(fā),HCO,3,下降，必有代償

14、,PaCO,2,下降,反之亦相同,2,原發(fā)失衡變化必大于代償變化,2020/6/5,23,根據(jù)上述代償規(guī)律，可得出以下,三個結(jié)論,原發(fā)失衡決定了,pH,值是偏堿或偏酸,HCO,3,和,PaCO,2,呈相反變化，必有混合性,酸堿失衡存在,PaCO,2,和,HC0,3,明顯異常同時伴,pH,正常,應(yīng)考慮有混合性酸堿失衡存在,2020/6/5,24,各類單純型酸堿失衡的,PaCO,2,與,HCO,3,變,化,呼酸,代堿,代酸,呼堿,PH,PaCO,2,HCO,3,2020/6/5,25,一般情況下，單純性酸堿失衡的,pH,是由原發(fā)失,衡所決定的,如果,pH7.40,提示原發(fā)失衡可能為酸中毒,pH7.

15、40,提示原發(fā)失衡可能為堿中毒,舉例,pH7.32,HCO,3,15mmol/L,PaCO,2,30mmHg,分析,PaCO,2,30mmHg40mmHg,可能為呼,堿,HCO,3,1524mmol/L,可能為代酸,但,pH7.327.40,偏酸,結(jié)論：代酸,2020/6/5,26,舉例,pH7.35,PaCO,2,60mmHg,HCO,3,32mmol/L,分析,PaCO,2,60mmHg40mmHg,可能為呼酸,HCO,3,3224 mmol/L,可能為代堿，但,pH7.357.40,偏酸,結(jié)論：呼酸,舉例,pH 7.45,HCO,3,32 mmol,L,PaCO,2,48,mmHg,分析

16、,PaCO,2,48mmHg,40 mmHg,可能為呼,酸,HCO,3,32,24mmol,L,可能代堿，但因,pH7.45,7.40,偏堿,結(jié)論：代堿,舉例,pH 7.42,HCO,3,19 mmol/L,PaCO,2,29,mmHg,分析,PaCO,2,29mmHg,40 mmHg,可能為呼,2020/6/5,27,3,分析單純性和混合性酸堿失衡,根據(jù)上述代償規(guī)律，一旦,HCO,3,和,PCO,2,呈相反,方向變化，必定為混合性性酸堿失衡，臨床上常見,有以下,三種情況,1)PaCO,2,同時伴,HCO,3,肯定為呼酸并代酸,結(jié)論：呼酸并代酸,舉例,pH7.22,PaCO,2,50mmHg,

17、HCO,3,20mmol/L,分析,PaCO,2,50mmHg40mmHg,而,HCO,3,2024mmol,L,2020/6/5,28,2,PaCO,2,下降同時伴,HCO,3,升高，肯定為呼堿并代,堿,舉例,pH7.57,PaCO,2,32mmHg,HCO,3,28mmol/L,分析,PaCO,2,32mmHg40mmHg,而,HCO,3,2824mmol/L,結(jié)論：呼堿并代堿,3) PaCO,2,和,HCO,3,明顯異常同時伴,pH,正常，應(yīng)考慮,有混合性酸堿失衡的可能，進一步確診可用單純,性酸堿失衡預(yù)計代償公式,舉例,pH7.37,PaCO,2,75mmHg,HCO,3,42mmol/

18、L,分析,PaCO,2,75mmHg,明顯大于,40mmHg,HCO,3,2020/6/5,29,4,用單純性酸堿失衡預(yù)計代償公式來判斷,正確使用公式必須要遵從以下步驟,必須首先通過動脈血,pH,PaCO,2,HCO,3,三個參,數(shù)，并結(jié)合臨床,確定原發(fā)失衡,根據(jù)原發(fā)失衡,選用合適公式,將公式計算所得結(jié)果與實測,HCO,3,或,PaCO,2,相比,作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純,性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡,若為,并發(fā)高,AG,代酸的混合性酸堿失衡，則應(yīng)計算,潛在,HCO,3,將潛在,HCO,3,替代實測,HCO,3,與公式,計算所得的預(yù)計,HCO,3,相比,202

19、0/6/5,30,西南醫(yī)院酸,堿,失衡預(yù)計值公式,代償值預(yù)計公式,代償時間,代償極限,代,酸,PaCO,2,40,24-HCO,3,1.2,2 12-24,小時,10mmHg,代,堿,PaCO,2,40+(HCO,3,24,0.9,5 55mmHg,呼酸,急,性,HCO,3,24+( PaCO,2,40,0.07,1.5,幾分鐘,30mEq/L,慢,性,HCO,3,24+( PaCO,2,40,0.4,3 3-5,天,45mEq/L,呼堿,急,性,HCO,3,24-(40,PaCO,2,0.2,2.5,幾分鐘,18mEq/L,慢,性,HCO,3,24-(40,PaCO,2,0.5,2.5 2-

20、3,天,15mEq/L,2020/6/5,31,新橋醫(yī)院常用酸堿失衡預(yù)計代償公式,原發(fā)失衡,原發(fā)變化,代償反應(yīng),預(yù)計代償公式,代償極限,代酸,HC0,3,PaC0,2,PaC0,2,1.5x,HC0,3,8,2,10mmHg,代堿,HC0,3,PaC0,2,PaC0,2,0.9x,HC0,3,5,55mmHg,呼酸,PaC0,2,HC0,3,急性,代償引起,HC0,3,3,4mmHg,30mmol/L,慢性,HC0,3,0.35x,PC0,2,5.58,42,45mmol/L,呼堿,PaC0,2,HC0,3,急性,HC0,3,0.2x,PC0,2,2.5,18mmol,L,慢性,HC0,3,0

21、.49x,PC0,2,1.72,12,15mmol,L,2020/6/5,32,舉例,pH7.39,PaCO,2,70mmHg,HCO,3,41mmol/L,分析,PaCO,2,70,40 mmHg,可能為呼酸,HCO,3,41,24mmol/L,可能為代堿,pH 7.39,7.40,偏酸性,提示：可能為呼酸,若用單純性酸堿失衡公式計算,HCO,3,0.35,PaCO,2,5.58,0.35,70-40,5.58=10.5,5.58,預(yù)計,HCO,3,24,10.5,5.58,34.5,5.58=28.92,40.08,實測,HCO,3,41,40.08mmol/L,提示代堿存在,結(jié)論：呼酸并

22、代堿,2020/6/5,33,舉例,pH7.53,PaCO,2,39mmHg,HCO,3,32mmol/L,分析,HCO,3,32,24 mmol,L,提示有,代堿,可能,按代堿公式計算,PaCO,2,0.9,HCO,3,5,0.9,32-24,5,7.2,5 mmHg,預(yù)計,PaCO,2,正常,PaCO,2,PaCO,2,40,7.2,5=47.2,5,52.2,42.2 mmHg,實測,PaCO,2,39 mmHg,42.2 mmHg,提示呼,堿成立,結(jié)論,雖然此時,PaCO,2,39 mmHg,在正常范圍內(nèi),2020/6/5,34,舉例,pH7.39,PaCO,2,24mmHg,HCO,

23、3,14,mmol/L,分析,HCO,3,14,24mmol/L,PaCO,2,24,40 mmHg,pH 7.39,7.40,提示代酸存在,按代酸預(yù)計代償公式計算,PaCO,2,1.5,HCO,3,8,2,1.5,14,8,2,21,8,2,29,2,27,31 mmHg,實測,PaCO,2,24,27mmHg,提示呼堿存在,結(jié)論,雖然,pH 7.39,在正常范圍內(nèi)仍可診斷為,2020/6/5,35,5,結(jié)合臨床表現(xiàn)、病史綜合判斷,動脈血氣分析雖對酸堿失衡的判,斷甚為重要，但單憑一張血氣分析報,告單作出的診斷，有時難免有錯誤的,為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合,臨床、其它檢查及多次動脈血氣分

24、析,的動態(tài)觀察,2020/6/5,36,舉例,AECOPD,患者機械通氣治療后查,pH 7.45,PaCO,2,52 mmHg,HCO,3,35 mmol/L,分析,根據(jù)動脈血氣分析結(jié)果，判斷為,HCO,3,35,24 mmol/L,可能為代堿,PaCO,2,52,40 mmHg(5.33 kPa,可能為呼酸,pH7.45,7.40,偏堿,提示,代堿,若按代堿公式計算：預(yù)計,PaCO,2,正常,PaCO,2,PaCO,2,40,0.9,35-24,5,49.9,5,44.9,54.9 mmHg,實測,PaCO,2,52 mmHg,在此代償范圍,內(nèi),血氣單分析結(jié)論,代堿,結(jié)合病史，此病人系肺心病

25、人，原有血氣分析示呼,酸，經(jīng)使用呼吸機和積極抗感染改善通氣治療后，病,情有明顯改善,正確結(jié)論,呼酸并代堿,也可稱之,CO,2,排出后堿中毒,post hypercapnic akalosis,2020/6/5,37,必須牢記,混合性酸堿失衡判斷時須聯(lián)合使用預(yù),計代償公式,AG,和潛在,HCO,3,具體步驟為,先用預(yù)計代償公式,計算出,HCO,3,或,PaCO,2,代償,范圍，判斷其是單純性或混合性酸堿失衡,計算,AG,判斷是否并發(fā)高,AG,代酸,計算潛在,HCO,3,揭示代堿并高,AG,代酸和,TABD,中的代堿存在。即判斷并發(fā)高,AG,代酸的,混合性酸堿失衡中代堿存在，必須計算潛在,HCO,3,用潛在,HCO,3,替代實測,HCO,3,與預(yù)計,代償公式計算所得的預(yù)計,HCO,3,相比，若潛在,HCO,3,大于預(yù)計,HCO,3,即可判斷并發(fā)代堿存,在,結(jié)合臨床,綜合分析判斷,2020/6/5,38,酸堿失衡綜合判斷步驟,I,根據(jù)病史推斷酸堿失衡,II,根據(jù)體征推斷酸堿失衡,I