慢性咳嗽臨床診療思維課件

1、慢性咳嗽臨床診療思維,1,慢性咳嗽 臨床診療思維,咳嗽的分類：按性質(zhì)：干性咳嗽、濕性咳嗽； 按時(shí)間： 慢性咳嗽根據(jù)胸片有無(wú)異常分為兩類：一類為X線胸片有明確病變者，如肺炎、肺結(jié)核、支氣管肺癌等；另一類為X線無(wú)明顯異常，以咳嗽為主或唯一癥狀者，即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽臨床診療思維,2,不明原因的慢性咳嗽：臨床上通常將咳嗽時(shí)間8周，以咳嗽為主要表現(xiàn)，胸部X線檢查無(wú)明顯病變者稱為不明原因的慢性咳嗽。 六大病因：咳嗽變異性哮喘（CVA）、鼻后滴漏綜合癥（PNDS），又稱上氣道咳嗽綜合征（ UACS）、胃食道反流性咳嗽（GERC）、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）、變異性咳嗽（AC）。其它病因

2、：氣管支氣管內(nèi)膜結(jié)核、慢性咽喉炎、心因性咳嗽等,慢性咳嗽臨床診療思維,3,診斷流程：詢問病史： 現(xiàn)病史：咳嗽的持續(xù)時(shí)間、時(shí)相、性質(zhì)、音色、誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等；痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀等。既往史：有無(wú)高血壓服用ACEI類藥物；過(guò)敏史、過(guò)敏性鼻炎史、肺結(jié)核病史、心血管疾病史、胃炎或胃潰瘍病史。個(gè)人史：吸煙史、暴露于環(huán)境刺激因素或正在服用ACEI類藥物；飼養(yǎng)寵物；是否新裝修房子；有特殊職業(yè)接觸史應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽可能。體格檢查：鼻、咽、氣管、肺部等；如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無(wú)哮鳴音等同時(shí)也要注意心界是否擴(kuò)大、瓣膜區(qū)有無(wú)器質(zhì)性雜音等心臟體征,慢性咳嗽臨

3、床診療思維,4,輔助檢查： 誘導(dǎo)痰檢查：超聲霧化吸入高滲鹽水。 影像學(xué)檢查：X線胸片、胸部CT。 肺功能檢查：支氣管激發(fā)試驗(yàn)是診斷CVA的關(guān)鍵方法。 纖維支氣管鏡：有效診斷氣管腔內(nèi)病變，如支氣管肺癌、異物結(jié)核等。 24h食管pH值監(jiān)測(cè)：目前診斷胃食管反流最常用最有效方法，但不能檢測(cè)非酸性反流。 咳嗽敏感性檢查：增高見于變應(yīng)性咳嗽、感染后咳嗽、GERC等。 其他檢查：外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染及變異性疾??；變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類型,慢性咳嗽臨床診療思維,5,咳嗽變異性哮喘,定義：一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息、氣

4、促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)。 主要表現(xiàn)：刺激性干咳，夜間咳嗽為重要特征；感冒、冷空氣、灰塵、油煙等刺激易誘發(fā)或加重咳嗽。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性刺激性干咳，夜間明顯是主要特征；支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，或呼氣峰流速日間變異率20%，或支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張劑治療有效。 治療：與支氣管哮喘治療原則相同；大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（舒利迭）；必要時(shí)可短期口服小劑量激素。治療時(shí)間不少于8周,慢性咳嗽臨床診療思維,6,病例學(xué)習(xí)（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)學(xué)院呼吸疾病研究所,患者女性，42歲，2008年5月門診就診。 主訴：反復(fù)咳嗽2年,慢性咳嗽臨床診療思維,7,一、問診結(jié)果及思維提示 患

5、者2年來(lái)反復(fù)咳嗽，躲在冬春和秋冬季節(jié)交替時(shí)發(fā)生，以干咳為主，偶有少許白痰，咽部瘙癢。有夜間咳嗽，多在凌晨咳嗽，重時(shí)可因咳嗽致醒，伴氣短，坐起后咳嗽癥狀逐漸緩解。晨起經(jīng)常打噴嚏，流清水樣鼻涕，在空調(diào)房間里也出現(xiàn)上述癥狀。有時(shí)有鼻后滴流感，鼻部分泌物從后鼻道滴入咽部。香煙、油煙氣味刺激咳嗽加重，呼吸道感染后，咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，不易緩解。有胸部不適感。 曾就診于多家醫(yī)院，做血常規(guī)、支原體抗體化驗(yàn)、心電圖及胸片等各項(xiàng)檢查均未見異常。診斷過(guò)支氣管炎、咽炎、呼吸道感染，應(yīng)用抗生素、止咳藥等治療無(wú)明顯效果。曾就診于耳鼻喉科，診斷過(guò)敏性鼻炎，間斷口服抗過(guò)敏藥稍有效果。發(fā)病時(shí)無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力、心悸等癥狀。 患者

6、18歲時(shí)曾患肺結(jié)核，已治愈。無(wú)煙酒嗜好。3年前飼養(yǎng)一寵物狗；無(wú)職業(yè)性粉塵接觸史,慢性咳嗽臨床診療思維,8,思維提示：總結(jié)患者咳嗽的特點(diǎn)為干咳，有夜間咳嗽，抗炎止咳治療無(wú)效；有過(guò)敏性鼻炎史，有鼻后滴流癥狀；氣道呈高反應(yīng)狀態(tài)，對(duì)刺激氣味敏感。無(wú)高血壓病史，除外ACEI類藥物性咳嗽。診斷思路考慮為過(guò)敏性鼻炎合并咳嗽變異型哮喘可能性大,慢性咳嗽臨床診療思維,9,二、體格檢查及思維提示 鼻黏膜蒼白，咽部充血，扁桃體不大。肺部聽診呼吸音清，無(wú)干濕啰音。余系統(tǒng)未見異常。 思維提示：體格檢查僅在鼻咽部發(fā)現(xiàn)稍有異常，余各部位通過(guò)檢查均未見異常，按照慢性咳嗽的診斷程序選擇輔助檢查，進(jìn)一步明確咳嗽病因，尋找咳嗽變異

7、型哮喘的診斷依據(jù)，并注意排除其他疾病,慢性咳嗽臨床診療思維,10,三、輔助檢查及思維提示： 患者外院胸片提示右肺尖鈣化灶，既往有肺結(jié)核病史。 肺CT：右肺上葉后段見斑塊樣鈣化灶，無(wú)浸潤(rùn)性病變； 肺功能：通氣功能正常，小氣道功能輕度降低 支氣管激發(fā)試驗(yàn)：吸入第三個(gè)濃度的乙酰甲膽堿后，患者咳嗽劇烈，F(xiàn)EV1基礎(chǔ)值下降21%，中期呼氣流速較基礎(chǔ)值下降32%，立即終止支氣管激發(fā)試驗(yàn)（一般檢查時(shí)吸入5個(gè)濃度的乙酰甲膽堿），吸入沙丁胺醇?xì)忪F劑400ug，15分鐘后咳嗽癥狀緩解，再行肺功能檢查恢復(fù)正常。 痰誘導(dǎo)細(xì)胞學(xué)檢查：嗜酸細(xì)胞占18,慢性咳嗽臨床診療思維,11,思維提示：CT排除活動(dòng)性肺結(jié)核，肺功能檢查

8、提示小氣道功能輕度降低，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；誘導(dǎo)痰嗜酸細(xì)胞增高3%。檢查結(jié)果為咳嗽變異型哮喘的診斷提供了重要依據(jù)，誘導(dǎo)痰重嗜酸細(xì)胞增高提示為過(guò)敏性的咳嗽變異型哮喘。應(yīng)建議患者查找過(guò)敏原，避開已知的過(guò)敏原，防止過(guò)敏性因素造成氣道高反應(yīng)。飲下一步的病因治療需使用糖皮質(zhì)激素，治療前需做PPD試驗(yàn)，進(jìn)一步除外活動(dòng)性肺結(jié)核，以避免吸入激素治療對(duì)結(jié)核的不利影響,慢性咳嗽臨床診療思維,12,血清過(guò)敏原檢測(cè)：貓狗皮毛（+），總IgE升高，外周血嗜酸細(xì)胞增高（9.8%） PPD試驗(yàn)：局部硬結(jié)直徑5mm（+） 痰涂片查結(jié)核：陰性。 思維提示：上述檢查結(jié)果結(jié)合病史，診斷過(guò)敏性鼻炎合并咳嗽變異型哮喘，貓狗皮毛過(guò)敏。肺

9、結(jié)核無(wú)活動(dòng)性，可開始治療,慢性咳嗽臨床診療思維,13,四、治療方案及理由 方案：脫離過(guò)敏原 放棄飼養(yǎng)寵物狗的習(xí)慣 過(guò)敏性鼻炎和咳嗽變異型哮喘聯(lián)合治療：布地奈德/福莫特羅吸入劑160ug/4.5ug每日兩次吸入；孟魯司特10mg口服 qd。一月后復(fù)查。 理由：患者咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，氣道高反應(yīng)，有夜間咳嗽癥狀，甚至因咳嗽致醒，故選用吸入糖皮質(zhì)激素聯(lián)合長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）治療。LABA擴(kuò)張支氣管作用的時(shí)間長(zhǎng)達(dá)12小時(shí)，能控制夜間咳嗽癥狀。兩者聯(lián)合有協(xié)同作用。孟魯司特是白三烯拮抗劑，對(duì)過(guò)敏性鼻炎和哮喘均有治療作用，適合于過(guò)敏性鼻炎和咳嗽變異型哮喘的治療，起到上下呼吸道共同治療的作用,慢性咳嗽臨床診療

10、思維,14,五、治療效果及思維提示 治療效果：1月后患者門診復(fù)診，訴遵醫(yī)囑已放棄養(yǎng)狗，按時(shí)用藥，鼻塞、流涕癥狀明顯減少，鼻后滴流感消失，咳嗽癥狀有改善，1個(gè)月中沒有發(fā)生凌晨咳嗽致醒的情況。但有時(shí)晚上平臥位睡前仍有咳嗽，伴有胸悶不適感。復(fù)查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)計(jì)數(shù)，嗜酸細(xì)胞下降至10%，證實(shí)氣道抗炎治療有效。 思維提示：患者癥狀減輕，但仍有睡前平臥位時(shí)咳嗽，伴有胸悶不適，是否還有其他病因？按慢性咳嗽的診斷程序，病因考慮需除外支氣管內(nèi)膜結(jié)核和胃食管反流性咳嗽，需進(jìn)一步檢查纖維支氣管鏡和24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)確診,慢性咳嗽臨床診療思維,15,六、進(jìn)一步檢查及思維提示 纖支鏡：鏡下見氣管和支氣管黏膜光滑，未見

11、異常。 胃鏡：慢性胃炎。 思維提示：是否伴有胃食管反流，需行24小時(shí)食管pH值監(jiān)測(cè)，但本院目前尚未開展此項(xiàng)檢查，按中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的慢性咳嗽診治指南，在不具備此項(xiàng)檢查，臨床仍疑診胃食管反流時(shí)，可采用經(jīng)驗(yàn)性治療，根據(jù)治療效果驗(yàn)證臨床診斷的準(zhǔn)確性。患者臥位時(shí)咳嗽，伴胸悶不適，氣道抗炎治療后仍有此癥狀，胃鏡見慢性胃炎改變，支持胃食管反流性咳嗽的診斷，可經(jīng)驗(yàn)性治療，觀察治療效果，進(jìn)一步確診,慢性咳嗽臨床診療思維,16,七、調(diào)整治療方案：抗反流：奧美拉唑20mg qd，1月后復(fù)診。 八、治療效果及思維提示：1月后患者門診復(fù)診，咳嗽癥狀消失，無(wú)夜間咳嗽，胸悶不適癥狀消失。復(fù)查誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查，嗜酸細(xì)胞5%，呈持續(xù)下降趨勢(shì)。肺功能檢查通氣功能正常，小氣道功能恢復(fù)正常。 思維提示：經(jīng)驗(yàn)性抗反流治療臨床有效，反證胃食管反流性咳嗽診斷成立。致患者慢性咳嗽病因：過(guò)敏性鼻炎伴咳嗽變異型哮喘，合并胃食管反流。癥狀控制后糖皮質(zhì)激素逐漸減量，最后小劑量維持，停藥前需再做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，陰性方可停藥，否則氣道反應(yīng)性高病情易反復(fù)。 醫(yī)囑：布地奈德/福莫特羅吸入劑減量至80ug/4.5ug，每日兩次吸入，孟魯司特減量至10mg，隔日一次口服，停用奧美拉唑。1月后復(fù)診,慢性咳嗽臨床診療思維,17,九、對(duì)本病例的思考 患者慢性咳嗽病史2年，2年中未明確病因，抗生素治療無(wú)效，造成醫(yī)療資源的