糖尿病的防治與社區(qū)干預課件

1、糖尿病的防治與社區(qū)干預,糖尿病定義,糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷及（或）其生物效應降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝性疾病。慢性高血糖將導致人體多組織，尤其是眼、腎、神經及心血管的長期損害、功能不全和衰竭,糖尿病的病因,糖尿病的病因和發(fā)病機制尚未完全闡明。本病是復合病因引起的綜合癥，是包括遺傳及環(huán)境因素在內的多種因素共同作用的結果。 一、遺傳 ； 二、病毒感染 許多糖尿病發(fā)生于病毒感染后，例如風疹病毒、流行性腮腺炎病毒、柯薩奇病毒、腺病毒等，可能與病毒性胰島炎有關,糖尿病的病因,三、自家免疫 部分糖尿病人血清中發(fā)現(xiàn)抗胰島細胞抗體，給實驗動物注射抗胰島細胞抗體可以引起糖耐

2、量異常，病理檢查也可看到胰島中有淋巴細胞和嗜酸細胞的浸潤等現(xiàn)象。 五、其它誘因 飲食習慣 肥胖,糖尿病的病因新進展,德國亥姆霍茲慕尼黑中心日前發(fā)表公報說，該機構科研人員參與的一個國際研究小組新發(fā)現(xiàn)了12個型糖尿病致病基因。研究首次證實了型糖尿病與X染色體基因有聯(lián)系。這一成果發(fā)表在最新一期的英國自然遺傳學雜志上,糖尿病的病因新進展,荷蘭科學家發(fā)現(xiàn)，僅僅一個晚上的失眠就能妨礙體內胰島素處理血糖的能力，剝奪睡眠會使胰島素敏感性降低19%25%。研究結果表明睡眠時間過短的人有胰島素抵抗和更高的糖尿病患病率。該論文發(fā)表在最新的臨床代謝內分泌雜志上。 糖尿病等代謝性疾病可能由菌群失調引起,糖尿病的病因新進

3、展,科學家研究發(fā)現(xiàn)，高脂肪食物會改變腸道菌群的構成，使革蘭氏陰性菌的比例增高，從而導致血液中的內毒素濃度升高。內毒素的結合蛋白與慢性代謝性綜合征和2型糖尿病密切相關。肥胖個體中內毒素相關指標比正常體重個體高出1.76倍；血漿中內毒素相關指標的濃度越高，罹患代謝性疾病的風險也越大。血漿中內毒素相關指標最高組的個體與最低組相比，罹患代謝綜合征的風險高出2.5倍、患2型糖尿病的風險高出4.5倍,糖尿病的病因新進展,糖尿病與情緒有關： 美國醫(yī)生考維爾曾指出：“情緒緊張是引起糖尿病的主要原因之一。”有關醫(yī)學資料也表明，糖尿病因心理因素發(fā)病者占60以上。比如，暴怒、焦慮、恐懼、悲傷等情緒變化均可導致精神緊

4、張和劇烈的心理沖突，其中尤以暴怒對糖尿病患者害處最大,中國糖尿病伴發(fā)疾病患病率,診斷標準出處：方圻主編現(xiàn)代內科學人民軍醫(yī)出版社1995版,我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點,我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達到相當高的水平 心血管疾病已經成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥 腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經并發(fā)癥已與發(fā)達國家相差無幾,糖尿病的診斷及分型,糖尿病的診斷 糖尿病前期診斷 糖尿病分型,糖尿病診斷標準,糖尿病前期診斷,糖尿病前期是指首先出現(xiàn)血糖和（或）負荷后血糖升高，但仍未達到糖尿病診斷標準 。也稱葡萄糖調節(jié)受損（IGR） 此時可以通過以下方法進行干預：運動、減輕體重

5、，以使總體重達到近乎正常的水平，規(guī)律鍛煉，以及均衡飲食,糖尿病前期,空腹血糖調節(jié)受損（IFG） 糖耐量減低（IGT） 二者可以同時存在,IGR（IFG、IGT）的血糖診斷標準,血糖濃度(mmol/L(mg/dl,血漿,全血,7.0(126) 11.1(200,6.1(110) 11.1(200,6.1( 110) 10.0(180,糖尿病 空腹 或 負荷后2小時 或 兩者,7.0(126) 7.8(140) -11.1(200,6.1(110) 7.8(140) -11.1(200,6.1(110) 6.7(120) -10.0(180,糖耐量受損(IGT) 空腹(如行檢測) 及 負荷后2小時

6、,6.1(110) -7.0(126) 7.8(140,5.6(100) -6.1(110) 7.8(140,5.6(100) 6.7(120,空腹血糖受損(IFG) 空腹 及 負荷后2小時(如行檢測,6.1(110) 7.8(140,5.6(100) 7.8(140,5.6(100) 6.7(120,正常 空腹 負荷后2小時,靜脈,毛細血管,靜脈,6.1(110,對診斷標準的解釋 1、糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值 2、空腹指至少8小時內無任何熱量攝入 3、任意時間指一日內任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量 4、OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內口服

7、 (如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克) 5、在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內三個標準之一復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確 6、急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查,OGTT試驗,早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內服完溶于250-300ml水內的無水葡萄糖75克（如用1分子結晶水葡萄糖，則為82.5克） 試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床 從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小

8、時血） 血標本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中，搓動混勻后置于0-4 立即或盡早分離血漿及測定血糖（不應超過3小時） 試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克 試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質激素者不作OGTT,糖尿病分型,型糖尿病 型糖尿病 其他特殊類型糖尿病 （1）胰腺疾病；（2）內分泌疾??；（3）藥源性或化學物引起者， （4）胰島素或其它受體異常；（5）某些遺傳綜合征；（6）其它,糖尿病分型,妊娠期糖尿病 妊娠糖尿病是指妊娠過程中初次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖耐量異常。其發(fā)生率約百分之一到三。妊娠

9、前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠。大部分病人（約70）在分娩后糖耐量恢復正常，小部分病人分娩后仍有糖尿病或糖耐量異常。所以應在6周后復查，確定其歸屬及分型，并長期追蹤觀察,妊娠糖尿病的病因,日本最新研究發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病與孕期血清素合成調節(jié)障礙相關。日本順天堂大學教授綿田裕孝等人日前在英國自然醫(yī)學雜志上報告說，正常情況下，女性孕期胰腺細胞數(shù)量增加，從而使胰島素分泌量增加，彌補妊娠期胰島素敏感性下降的不足。但如果這種代償機制出現(xiàn)問題，就會導致妊娠期糖尿病。研究人員說，據(jù)此，醫(yī)學界將有望通過調節(jié)血清素治療妊娠糖尿病甚至II型糖尿病,妊娠糖尿病的高發(fā)人群,高齡孕產婦國外資料表明，年齡在40歲及以上

10、的孕婦發(fā)生妊娠期糖尿病的危險是20-30歲孕婦的8.2倍。我國的資料分析亦表明孕婦年齡超過30歲以后，妊娠期糖尿病發(fā)病率增加且發(fā)生時間提前。 多胎次孕產婦國外報道產次越多，妊娠合并糖尿病的危險度越高，產次超過3次時，孕產婦的糖尿病發(fā)病危險增加到2.17倍以上，國內研究資料大多證實了這一點,妊娠糖尿病的高發(fā)人群,有家族史的孕產婦有糖尿病家族史的孕產婦發(fā)生糖尿病的危險性遠高于無家族史的孕產婦，且親緣關系越近，發(fā)生妊娠期糖尿病的危險性越大。 肥胖孕產婦孕前肥胖及超重者是妊娠期糖尿病的危險因素。尤其是中重度肥胖的孕產婦，其發(fā)生妊娠期糖尿病的危險性可為體重正常者的22.4倍,妊娠糖尿病的高發(fā)人群,高血壓

11、家族史的孕產婦亦為妊娠合并糖尿病的高危對象，這是與高血壓患者一樣，常伴胰島素抵抗，并且這種抵抗有遺傳特征,起病急（幼年多見）或緩（成人多見） 易發(fā)生酮癥酸中毒，需應用胰島素以達充分代謝控制或維持生命 針對胰島細胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性 可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等,1A型糖尿病自身免疫中介性,酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月至數(shù)年 起病時 HbA1c水平無明顯增高 針對胰島細胞抗體陰性 控制后胰島細胞功能不一定明顯減退,1B型糖尿病特發(fā)性,2型糖尿病,占糖尿病者中的90%左右 中、老年起病，近來青年人亦開始多見 肥胖者多見，常伴血脂紊亂及高血壓

12、多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn) 發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療,1型和2型糖尿病的主要鑒別,其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型,細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島細胞功能缺陷使胰島素分泌不足 胰島素作用的遺傳缺陷：嚴重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征 胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病及其他 內分泌腺?。褐朔蚀蟀Y、柯興綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細胞瘤、甲狀腺功能亢進癥、生長抑素瘤及其他 藥物或化學物誘導 感染：先天性風疹、巨細胞病毒感染及其他 免疫介導的罕見類型 伴糖尿病的其他遺傳綜合征,糖尿病的并發(fā)癥,1

13、. 急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒、非酮癥高滲性昏迷、 乳酸性酸中毒 2. 慢性并發(fā)癥 （1）大血管病變 （2）微血管病變 A.糖尿病腎病 B.糖尿病性視網(wǎng)膜病變 （3）糖尿病神經病變 （4）糖尿病皮膚病變 （5）糖尿病足,糖尿病治療,糖尿病教育 飲食治療 運動治療 血糖監(jiān)測 藥物治療（口服降糖藥、胰島素,糖尿病治療的原則和代謝控制的目標,糾正糖尿病患者不良的生活方式和代謝紊亂以防止急性并發(fā)癥的發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥的風險 提高糖尿病患者的生活質量和保持患者良好的感覺是糖尿病治療目標中不可缺少的成分 考慮到患者個體化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 綜合性的治療 飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖

14、尿病自我管理教育和藥物治療 降糖、降壓、調脂、改變不良生活習慣,糖尿病教育,了解DM是終生疾患，治療必須持之以恒； 掌握糖尿病的基礎知識和治療控制的要求； 有條件SMBG (自我監(jiān)測血糖），優(yōu)點是方便，安全； 掌握降糖藥注意事項，學會胰島素注射技術; 掌握飲食和運動治療的具體措施,生活方式的干預-飲食治療,飲食治療是所有糖尿病治療的基礎，是糖尿病自然病程中任何階段預防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習慣還可導致相關的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重,飲食治療的目標和原則,控制體重在正常范圍內, 保證青少年的生長發(fā)育 單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制 飲食

15、治療應盡可能做到個體化 熱量分配：2025脂肪、5060碳水化合物、1520%蛋白質 限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人 食鹽限量在6克/天以內，尤其是高血壓病人 妊娠的糖尿病患者應注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷 鈣的攝入量應保證1-1.5g/天以減少發(fā)生骨質疏松的危險性 ( 少吃甜食,運動治療,運動的益處 加強心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺 改善胰島素的敏感性 改善血壓和血脂 運動治療的原則 適量、經常性和個體化 保持健康為目的的體力活動 每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等 （30-60分鐘的有氧運動,血糖自我監(jiān)測的注意事項,注射胰島素或使用促胰島

16、素分泌劑的患者應每日監(jiān)測血糖1-4次 1型糖尿病患者應每日至少監(jiān)測血糖3-4次 伴發(fā)其他疾病期間或血糖16.7mmol/L（300mg/dl）時, 應測定血、尿酮體 血糖監(jiān)測時間 每餐前、餐后2小時、睡前 出現(xiàn)低血糖癥狀時 如有空腹高血糖，應檢測夜間的血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定的病人應每周監(jiān)測一天或兩天。具有良好并穩(wěn)定血糖控制者監(jiān)測的次數(shù)可更少 血糖控制差/不穩(wěn)定的病人或患其他急性病者應每天監(jiān)測直到血糖得到良好控制,糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是反映近812周血糖控制情況 血糖控制未達到目標或治療方案調整后，糖尿病患者應每3個月檢查一次HbA1c 血糖控制達到目標的糖尿病患者應

17、每年至少檢查2次HbA1c,糖尿病的治療-口服降糖藥(OAD,磺脲類 雙胍類 -糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類 非SU類胰島素促泌劑,磺脲(SU)類促胰島素分泌劑,作用機理:刺激細胞分泌胰島素，增加體內胰島素水平 常用藥物：優(yōu)降糖、格列齊特、美吡噠、瑞易寧、糖適平、格列美脲 臨床應用 ：經飲食和運動治療2 4周以上，血糖尚未控制的2型病人，可單獨或與其他 OAD或與胰島素聯(lián)合使用 禁忌癥： 1型糖尿病 糖尿病并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒 已有明顯心、腦、肝、腎、眼部并發(fā)癥者 2型糖尿病癥人伴應激狀態(tài)者（如感染、手術、創(chuàng)傷、妊娠等,雙胍(BG)類藥物,作用機理: 抑制肝臟葡萄糖產生、延緩

18、腸道吸收葡萄糖、增強胰島素敏感性 種類劑量：苯乙雙胍、二甲雙胍 適應癥：以2型糖尿病病人為主，也可配合胰島素用于1型患者 禁忌癥： 肝腎功能損害者 妊娠 低血氧狀態(tài)：如心衰、休克、脫水、嚴重感染、手術、心梗等 酗酒 活動性潰瘍病,糖苷酶抑制劑(- GDI,作用機理:延緩腸道對淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 種類劑量：阿卡波糖、伏格列波糖（倍欣） 臨床應用：用于1型、2型糖尿病病人，主要降低餐后血糖，對于空腹血糠也有間接作用 禁忌癥: 腸道炎癥、慢性腸道疾病或消化不良、腸梗阻、腹水等 肝腎功能異常者 急性感染發(fā)熱者 孕婦、兒童 酗酒者,非SU類胰島素促泌劑,作用機理:通過ATP敏感的鉀通道關閉和

19、鈣通道的開放，增加細胞內鈣離子濃度而刺激胰島素釋放 種類劑量：瑞格列奈、那格列奈 臨床應用：類似SU類，起效較快，通常在進餐時服用 禁忌癥：類似SU類，但對腎功能影響少,胰島素增敏劑(TZD,作用機理: 屬胰島素增敏劑，可通過減少胰島素抵抗而增強胰島素的作用 種類劑量：羅格列酮、吡格列酮 臨床應用： 胰島素抵抗：TZD與雙胍類或磺脲類合用可改善2型糖尿病病人的胰島素敏感性，也可改善細胞功能 2型糖尿病病人每日使用胰島素40U，而HBA1C8.5者 禁忌癥：肝功能損害者,其他口服藥物,長效胰高糖素樣肽-1（GLP-1）類似物 有抑制食欲及降低血糖作用，可單用或與二甲雙胍合用,選擇降糖藥物的注意事

20、項,肥胖、副作用、過敏反應、年齡及其他的健康狀況如腎病、肝病可影響藥物選擇 聯(lián)合用藥宜采用不同作用機制的降糖藥物 口服降糖藥物聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應采用胰島素與降糖藥的聯(lián)合治療或單獨胰島素治療 三種降糖藥物之間的聯(lián)合應用的安全性和花費-效益比尚有待評估 嚴重高血糖的患者應首先采用胰島素降低血糖，減少發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥的危險性。待血糖得到控制后，可根據(jù)病情重新制定治療方案,糖尿病的治療胰島素,正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎胰島素分泌和餐時胰島素分泌 基礎胰島素分泌占全部胰島素分泌的40-50%，其主要的生理作用是調節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡 餐時胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進進餐時吸收的葡萄糖的利用和儲存,基礎和進餐時的胰島素分泌模式,常用胰島素制劑和作用特點,胰島素替代治療,注：RI，普通（常規(guī)、短效）胰島素；NPH，中效胰島素；PZI，精蛋白鋅胰島素； IA，胰島素類似物（超短效、速效胰島素,2型糖尿病的胰島素補充治療,在2型糖尿病病程的早期：當血糖較高時采用胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨后，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥物治療 在2型糖尿病病程的晚期：大多數(shù)的2型糖尿病患者需要補充胰島素來使血糖得到良好的控制。在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或長效胰島素的聯(lián)合治