急性腹痛的診斷思路

1、急性腹痛的診斷思路,急 診 學(xué) 中醫(yī)急癥教研室 羅 燕,羅 燕,概 述,重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn),急性腹痛的分類及診治,主要教學(xué)內(nèi)容,羅 燕,一、概 述,一） 發(fā)病機(jī)制,二） 臨床特點(diǎn),三） 診斷思路,四） 急診處理,羅 燕,發(fā) 病 機(jī) 制,羅 燕,羅 燕,腹痛性質(zhì),腹痛的程度,轉(zhuǎn)移和放射痛,腹痛的部位,臨床特點(diǎn),輕、中、重三種,起始和最明顯處往往是病變所在部位,持續(xù)性 陣發(fā)性 持續(xù)性伴有陣發(fā)性加重,某些急性腹痛有特征性的轉(zhuǎn)移痛與放射痛,臨 床 特 點(diǎn),羅 燕,診 斷 思 路,原發(fā)病變 性 質(zhì),鑒別腹痛,羅 燕,急 診 處 理,急性腹痛的處理流程,羅 燕,二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn),急性腹痛伴

2、失血性休克,羅 燕,羅 燕,二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn),臨床特點(diǎn) 中毒表現(xiàn) 面色蒼白，血壓下降、少尿，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)障礙等 白細(xì)胞明顯升高或降低，出現(xiàn)異形核細(xì)胞,治療原則 靜脈補(bǔ)液 抗生素經(jīng)驗(yàn)性初始治療 物理降溫 清除感染灶,Text,Text,急性腹痛伴感染性休克,羅 燕,二、 重癥急性腹痛的臨床特點(diǎn),繼發(fā)性急性腹膜炎,羅 燕,急性腹痛的分類及診治,臟器穿孔性腹痛,梗阻性腹痛,出血性腹痛,損傷性腹痛,急性腹痛 的分類,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,炎癥性腹痛,缺血性腹痛,羅 燕,炎癥性腹痛,急性闌尾炎,急性膽囊炎,急性胰腺炎,急性盆腔炎,急性壞死性腸炎,腹痛 發(fā)熱 壓痛或腹肌緊張,羅

3、燕,臟器穿孔性腹痛,羅 燕,急性腹痛的分類及診治,梗阻性腹痛 痛、嘔、脹、閉,膽絞痛,膽道蛔蟲病,腸梗阻,嵌頓性疝,腎、輸尿管結(jié)石,肝內(nèi)、外膽管結(jié)石,腸套疊,羅 燕,出血性腹痛,腹痛隱性出血或顯性出血（嘔血、便血或血尿）失血性休克,1）膽道出血 （2）肝癌破裂出血 （3）腹主動(dòng)脈瘤破裂出血 （4）異位妊娠破裂,臨床 特點(diǎn),常見 病種,羅 燕,缺血性腹痛,羅 燕,困難診斷,臨床基本特點(diǎn) ： 外傷腹痛腹膜炎或內(nèi)出血癥候群,處理原則,多臟器受損,多發(fā)性損傷,判斷內(nèi)臟損傷,損傷性腹痛,損傷性 腹 痛,羅 燕,功能紊亂性或其他疾病所致腹痛,功能紊亂性或其 他疾病所致腹痛,腹痛無 明確定位,精神因素,羅

4、燕,病人表現(xiàn)：急性腹痛,急診進(jìn)一步評價(jià) 系統(tǒng)回顧病史和查體，查血尿便常規(guī)、肝腎功能、 電解質(zhì)、淀粉酶、血糖、動(dòng)脈血?dú)?、胸片、腹?片、腹部B超，必要時(shí)查腸系膜血管、門靜脈彩超,生命體征 評價(jià)全身表現(xiàn) 詳細(xì)腹部查體 肛診、大便潛血 老年病查心電圖,低血壓、休克、腹部波動(dòng)包塊、板裝腹,收入急診搶救室,心電監(jiān)護(hù) 建立2條靜脈通路 查全血細(xì)胞分析、腎功 電解質(zhì) 查淀粉酶、動(dòng)脈血?dú)?血型、交叉配血 導(dǎo)尿、尿常規(guī) 記每小時(shí)尿量 植鼻胃管，接袋引流 通知外科醫(yī)師 做好術(shù)前準(zhǔn)備,緊急處理低血容量問題 靜脈補(bǔ)充3L以上晶體液后仍然持續(xù)低血壓、酸中毒,查胸片、心電圖 如有腹膜炎（糞便相關(guān)）體征予抗感染治療 只要有

5、可能予剖腹探查,無,有,否,是,羅 燕,根據(jù)疼痛的部位和特點(diǎn) 對疼痛病因作初步判斷,右上腹部,考慮可能病因： 膽囊炎，膽石癥 急性肝炎 肝腫瘤、肝膿腫,左上腹部,劍突下,彌漫性持續(xù)性疼痛,絞痛、游走性痛,下腹部,脅肋部,考慮可能病因： 脾梗塞、脾破裂 胃穿孔、胃擴(kuò)張 急性胰腺炎,考慮可能病因： 胃、十二指腸潰瘍 急性胰腺炎 主動(dòng)脈夾層 急性心肌梗死,考慮可能病因： 急性腹膜炎 非外科性腹痛,考慮可能病因： 腹主動(dòng)脈瘤 急性胰腺炎 憩室炎 腸梗阻、腸穿孔 女性生殖系統(tǒng)疾病,考慮可能病因： 腎盂腎炎、腎結(jié)石 后位闌尾炎 腹膜后出血,考慮可能病因： 急性胃腸炎 腸梗阻、內(nèi)臟絞痛 炎性腸病 缺血性腸病

6、,羅 燕,急腹癥的中醫(yī)診斷,一、診斷程序 由于急腹癥病人發(fā)病急、變化快，又受到時(shí)間及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那樣進(jìn)行較從容的檢查，必須抓住重點(diǎn)，分清層次。臨床上可將診斷分為三個(gè)層次或步驟,羅 燕,二、辨證與分型分期 對于擬采用中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療的病人，可根據(jù)中醫(yī)四診取得資料，再參照西醫(yī)檢查結(jié)果，進(jìn)行辨證與分型分期。常用的辨證方法有八綱辨證、病因辨證及臟腑辨證。只有把三者有機(jī)地結(jié)合起來，才能取得較全面的認(rèn)識,羅 燕,1、八綱辨證,八綱辨證是中醫(yī)最基本的辨證方法，也是臨床辨證的第一步。 中醫(yī)借用陰陽、表里、寒熱、虛實(shí)八個(gè)概念，對疾病的性質(zhì)、部位、人體抗病能力及病勢的盛衰作出概括，為進(jìn)

7、一步辨證打下基礎(chǔ)。 急腹癥病人表現(xiàn)為里、實(shí)、熱證者居多，寒、實(shí)證者較少，有一部分病人表現(xiàn)為虛中挾實(shí),羅 燕,2、病因辨證,最實(shí)用的辨證方法，中醫(yī)的病因辨證既有辨證求因的含意，根據(jù)臨床表現(xiàn)來推斷病因，也有癥侯歸類的含意，把一定的綜合征歸類為某種病因。 根據(jù)中醫(yī)病因辨證的描述，結(jié)合大量臨床病例的分析，可把急腹癥的病因辨證分為氣、血、寒、熱、濕、食、蟲七類,羅 燕,3、臟腑辨證,臟腑辨證是在中醫(yī)臟腑學(xué)說的指導(dǎo)下，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)來判斷涉及的臟腑，實(shí)質(zhì)上是一種病位辨證。 在急腹癥中肝、膽、脾、胃、大、小腸的見證最為多見，而且往往涉及到兩個(gè)以上的臟腑。 在臟腑辨證中，中醫(yī)“六腑以通為用”的學(xué)說作為認(rèn)識

8、急腹癥發(fā)生、發(fā)展及指導(dǎo)臨床治療的樞紐,羅 燕,中醫(yī)認(rèn)為：六腑的生理功能特點(diǎn)是“傳化物而不藏”，實(shí)而不滿，動(dòng)而不靜，降而不升。以通降下行為順，滯塞上逆為病。 任何病因引起其通降失常，就會出現(xiàn)以痛（腹痛）、嘔（惡心嘔吐）、脹（腹脹）、閉（大便秘結(jié)）及燒（體溫升高）為主要表現(xiàn)的六腑功能失常的癥狀，簡言之即為“不通則痛”。 在分清其病因并辨明其主要發(fā)病部位后，采用與病因病機(jī)相適應(yīng)的通降治法，解其郁，通其結(jié)，寒者熱之，熱者寒之，就會恢復(fù)其“以通為用”的功能，達(dá)到“通則不痛”的目的,羅 燕,二、醫(yī)療法和藥物的應(yīng)用,1、通里攻下法 簡稱“下法”、“攻下法”或“瀉下法”，是急腹癥常用治則之一。根據(jù)“六腑以通為用”及“不通則痛”的學(xué)說，通里攻下法主要主要用于具有里、實(shí)、熱證見證的腹痛、腹脹及大便秘結(jié)等臨床病象的病人。采用不同的方劑與藥物，可分別達(dá)到下實(shí)、下熱、下瘀、逐水、排石及驅(qū)蟲等治療目的。 在臨床應(yīng)用上，可分為以下四類： （1）寒下法（2）溫下法（3）峻下逐水法（4）潤下法,羅 燕,2、清熱解毒法,簡稱“清法”，是治療里熱證的治法。 由于藥物作用的不同，又可分為清熱解毒、清熱瀉火、清營涼血及清熱燥濕等四類,羅 燕,3、理氣開郁法： 是針對氣機(jī)失常所采取的治法，凡疏肝理氣、行氣止痛、理氣消脹及降逆止嘔等都屬于此類,羅 燕,4、活血化瘀法 5、清熱利濕與滲