低血糖和餐后高血糖課件

1、低血糖和餐后高血糖,1,糖尿病之,低血糖90(4):450-9； Pedersen-Bjergaard et al, Diab Metab Res Rev 2004;20:479-486,糖尿病病程(年,低血糖和餐后高血糖,20,夜間低血糖通常無癥狀，可維持數(shù)小時而不驚醒患者，可以嚴重到引起驚厥和抽搐發(fā)作，甚至導致猝死 DCCT研究中有55%的重度低血糖發(fā)生在夜間 夜間低血糖發(fā)生的機制可能是睡眠狀態(tài)下低血糖引起的拮抗激素反應沒有清醒狀態(tài)下強,低血糖癥的特殊情況 夜間低血糖,The DCCT Research Group. Am J Med. 1991 Apr;90(4):450-9 Jones

2、 TW, et al. N Engl J Med. 1998;338:1657-1662,低血糖和餐后高血糖,21,目錄,糖尿病性低血糖癥癥狀及診斷,糖尿病性低血糖癥,低血糖和餐后高血糖,22,低血糖診治流程,2007中國2型糖尿病防治指南,低血糖和餐后高血糖,23,糖尿病性低血糖癥治療的注意事項,最理想的是給與葡萄糖片或含有葡萄糖的飲料，最好不用巧克力，因為其中的脂肪會延緩葡萄糖的吸收 胰升糖素可能不如注射葡萄糖溶液迅速，反復短期應用可能會失效；對空腹過久或酒精導致的低血糖可能無效 磺脲類藥物引起的低血糖癥應該觀察較長的時間 血糖糾正后神志仍未恢復者，可能有腦水腫或腦血管病變，以及乙醇中毒,

3、許曼音主編，糖尿病學，上?？茖W技術出版社.P421；Joslin,糖尿病學，P703,低血糖和餐后高血糖,24,目錄,糖尿病性低血糖癥癥狀及診斷,糖尿病性低血糖癥,低血糖和餐后高血糖,25,糖尿病性低血糖癥常見誘因,胰島素治療后 口服降糖藥 其他藥物治療后 進食減少或吸收不良 運動過度,飲酒 肝、腎功能不全 早期2型糖尿病的遲發(fā)性餐后低血糖 合并其他疾病或狀況,胡紹文主編.實用糖尿病學(第二版).人民軍醫(yī)出版社.P251-252,低血糖和餐后高血糖,26,引起低血糖癥的藥物,Joslin糖尿病學，P1195,低血糖和餐后高血糖,27,不同口服降糖藥低血糖發(fā)生率,AGI、雙胍、TZD 單用不發(fā)生

4、 聯(lián)用可見,瑞格列奈、 那格列奈 低血糖發(fā)生率 0.01%-0.3% 無嚴重低血糖及后遺癥,瑞易寧、 格列美脲等 3% 嚴重低血糖少見,格列苯脲等 可見嚴重低血糖,以上數(shù)據(jù)參考自SFDA批準的藥品說明書,低血糖和餐后高血糖,28,胰島素治療的主要障礙低血糖,DCCT 證實在不增加低血糖風險的情況下，對血糖進行良好控制是非常困難的 有30% 以上的1型糖尿病患者曾經(jīng)歷過需要他人幫助的嚴重夜間低血糖,DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46: 271286. Ward et al. NZ Med J 1990; 103: 339-341,低血糖和餐后高血糖,29

5、,低血糖是血糖控制達標的主要障礙,Adapted from DCCT Research Group,1996,低血糖和餐后高血糖,30,與人胰島素相比，胰島素類似物 夜間低血糖的發(fā)生更少,24小時期間,白天 (06.00-24:00,夜間 (0:00-06.00,人胰島素30R,門冬胰島素 30,低血糖發(fā)生率（事件/患者/年,18.0,15.7,14.2,14.3,3.8,1.5,P=0.70,P=0.30,P=0.002,n=147 2型糖尿病,McNally P. G. et al. Diabetes Care. 2007;30(5):1044-8,低血糖和餐后高血糖,31,低血糖癥的預防

6、,重點在于普及糖尿病教育 戒煙戒酒，保持每日基本的攝食量和活動量 外出時要隨身攜帶糖果、餅干等食品，以便自救 胰島素、口服降糖藥應從小劑量開始，選擇低血糖發(fā)生率低的藥物 對老年人應放松血糖控制的標準 檢測肝腎功能 必要時監(jiān)測夜間血糖,胡紹文主編，實用糖尿病學（第二版），人民軍醫(yī)出版社.P257,低血糖和餐后高血糖,32,糖尿病餐后高血糖,低血糖和餐后高血糖,33,目錄,控制餐后高血糖的獲益,糖尿病之餐后高血糖,低血糖和餐后高血糖,34,亞洲與歐洲T2DM血糖異常分布特點,DECODA Study Group, Diabetologia(2000)43:1470-1475,亞洲T2DM患者，單純

7、空腹血糖升高的比率較西方人少,DECODE 研究,DECODA 研究,低血糖和餐后高血糖,35,Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92,中國患者以餐后血糖升高為主要特點,超過4/5的糖尿病及糖尿病前期患者餐后血糖升高,孤立的空腹高血糖,孤立的餐后高血糖,空腹餐后高血糖,總的新診斷糖尿病發(fā)病率:4.9,總的糖尿病前期發(fā)病率: 11.7,IGT,IFG,IFG + IGT,75,15,10,低血糖和餐后高血糖,36,目錄,控制餐后高血糖的獲益,糖尿病之餐后高血糖,低血糖和餐后高血糖,37,餐后高血糖的危害,老年糖尿病人 認知功能損害,視網(wǎng)膜病變 腎臟

8、病變,心血管危險 氧化應激 內(nèi)皮功能障礙 頸動脈內(nèi)膜中膜厚度增加,腫瘤風險增加,餐后高血糖,2007IDF GUILDLINE FOR MANAGEMENT POSTMEAL GLUCOSE,低血糖和餐后高血糖,38,餐后血糖與心血管疾病死亡率,DECODE 19991,Pacific and Indian Ocean 19992,Funagata Diabetes Study 19993,Whitehall, Paris and Helsinki Study 19984,Diabetes Intervention Study 19965,The Rancho-Bernardo Study 1

9、9986,pPG,Honolulu Heart Programme 19877,CVD Death,1 DECODE Study Group. Lancet 1999;354:617. 2 Shaw JE et al. Diabetologia 1999;42:1050. 3 Tominaga M et al. Diabetes Care 1999;22:920. 4 Balkau B et al. Diabetes Care 1998;21:360. 5 Hanefeld M et al. Diabetologia 1996;39:1577. 6 Barrett-Connor E et al

10、. Diabetes Care 1998;21:1236. 7Donahue, et al., Diabetes, 1987; 36:689,低血糖和餐后高血糖,39,Toshihiko Y, et al. Intern Med. 2007, 46: 543-546,2小時血糖水平的升高與心血管疾病相關,低血糖和餐后高血糖,40,心肌梗死發(fā)生率及死亡率與空腹及餐后血糖的關系 德國16家中心糖尿病隨訪11年的干預研究（DIS,Hanefeld M, et al. Diabetologia 1996, 39:1577-83,死亡率與餐后血糖有關，而與空腹血糖無關(n=1139,發(fā)生率/1000人,

11、發(fā)生率/1000人,空腹血糖,餐后血糖,P=NS,P0.05,低血糖和餐后高血糖,41,餐后高血糖與炎癥反應,IL-6(pg/mL,TNF(pg/mL,IL-18 (pg/mL,0,1h,2h,3h,4h,5h,0,1h,2h,3h,4h,5h,0,1h,2h,3h,4h,5h,IGT (n=12,Control (n=20,Esposito, et al. Circulation 2002,106:2067-2072,低血糖和餐后高血糖,42,餐后高血糖導致氧化應激、炎性反應和內(nèi)皮功能障礙,平均血糖漂移幅度 （mg/dl,尿素8-異前列腺素F2清除率（pg/mg肌氨酸酐,8-異前列腺素F2是

12、前列腺素F2的異構體，被公認為氧化應激反應的標志物,8-異前列腺素F2與平均血糖漂移幅度呈線性強正相關，餐后血糖波動越大，氧化應激反應越嚴重,Monnier L, et al. JAMA. 2006; 295 (14): 1681-1687,r=0.86 P0.001,低血糖和餐后高血糖,43,餐后高血糖增加頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT,多變量分析顯示：餐后血糖、年齡、男性、總膽固醇和HDL膽固醇分別是頸動脈內(nèi)膜中層厚度增加的獨立危險因素,Hanefeld M, et al. Atherosclerosis. 1999; 144 (1): 229-235,低血糖和餐后高血糖,44,餐后高血糖增加

13、視網(wǎng)膜病變危險性,餐后2小時血糖濃度(mmol/l,餐后2小時胰島素濃度(pmol/l,糖尿病引起的視網(wǎng)膜病發(fā)病率(,Shiraiwa T, et al. Biochem Biophys Res Commun. 2005; 336 (1):339-345,232名2型糖尿病,低血糖和餐后高血糖,45,餐后高血糖與2型糖尿病老年患者認知功能,認知功能,R=-0.3744,P0.001,餐后血糖變化,餐后血糖水平的顯著升高（200mg/dl11.1mmol/l） 與整體功能、執(zhí)行功能和思維集中功能負相關,Abbatecola AM, et al. Neurology 2006, 67:235-24

14、0,低血糖和餐后高血糖,46,餐后高血糖與腫瘤患病風險,相對風險增加(,死亡人數(shù),總人數(shù),男性 6.6 17 206782 6.7- 8.8 37 154110 8.9-11.0 24 69137 11.1 18 31821 女性 6.6 13 172904 6.7- 8.8 18 110952 8.9-11.0 7 47338 11.1 5 20910,86 108 184 54 18 75,餐后血糖（mM,Gapstur SM, et al. JAMA 2000, 283:2552-2558,低血糖和餐后高血糖,47,目錄,控制餐后高血糖的獲益,糖尿病之餐后高血糖,低血糖和餐后高血糖,48

15、,僅控制空腹血糖不能很好地使HbA1c達標,在基線HbA1c7.5的2型糖尿病患者中, 經(jīng)治療,Woerle HJ, et al. Diabetes Res Clin Pract 2007,空腹血糖5.6mmol/l的患者中， 僅64的患者HbA1c7.0 餐后血糖7.8mmol/l的患者中， 94的患者HbA1c7.0,低血糖和餐后高血糖,49,Monnier L et al. Diabetes Care. 2003;26:881-885,隨著HbA1C的改善，餐后血糖對總體高血糖增加的貢獻,低血糖和餐后高血糖,50,阿卡波糖對IGT患者心血管事件的影響 STOP-NIDDM 9國3年隨訪研

16、究(n=1368,相對 風險減少(,p,阿卡波糖 (n=682,安慰劑 (n=686,病人數(shù),利于,冠心病 心肌梗死 112 91 心絞痛 512 55 血管再通 1120 39 心血管疾病死亡 1 2 5 充血性心力衰竭 0 2 腦血管事件/卒中 2 4 44 周圍血管病變 1 1 任何心血管事件1532 49,0.02 0.13 0.18 0.63 0.51 0.93 0.03,心血管事件,阿卡波糖,安慰劑,Chiasson JL, et al. JAMA 2003;290:48694,低血糖和餐后高血糖,51,嚴格血糖控制的意義： 顯著降低糖尿病慢性合并癥的危險性,視網(wǎng)膜病變的發(fā)病 76

17、% 視網(wǎng)膜病變的惡化 54% 蛋白尿 54% 神經(jīng)病變 60,The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The New England Journal of Medicine 1993:329:977-986,美國DCCT 對1441例1型DM6.5年研究,INS強化治療組,低血糖和餐后高血糖,52,目錄,控制餐后高血糖的獲益,糖尿病之餐后高血糖,低血糖和餐后高血糖,53,餐后高血糖的預防和干預,重視高危人群的篩查 積極開展糖尿病教育，對出現(xiàn)IGT或糖尿病患者餐后血糖升高明顯的進行積極治療 目前對IGT患者進行干預

18、的研究提示良好的結果,以我國大慶研究為代表，提示規(guī)律的飲食及運動治療及良好的生活方式能有效控制餐后血糖，改善遠期預后,低血糖和餐后高血糖,54,低糖負荷的飲食對控制餐后血糖是有 益的,高糖負荷飲食 進入胃腸后葡萄糖釋放快,入血液后峰值高 低糖負荷飲食 食物在胃腸中停留時間長，吸收率低，葡萄糖入血后峰值低、下降速度慢,歐洲糖尿病研究協(xié)會、加拿大糖尿病協(xié)會及澳洲營養(yǎng)師協(xié)會均推薦糖尿病患者攝入高纖維、低GI食品以改善餐后高血糖并控制體重,Foster-Powell K, et al. Am J Clin Nutr. 2002; 76 (1):5-56,低血糖和餐后高血糖,55,中國與西方膳食中碳水化

19、合物組分GI(食物血糖生成指數(shù))的差異,普通面條、富強粉饅頭、油條、烙餅 大米粥、米飯,大麥粒面包、黑麥粒面包、燕麥麩面包、混合谷物面包、通心面 干豆類及其制品 乳類及其制品,GI70,GI55,楊月欣，食物血糖生成指數(shù)，ISBN：7810715607,低血糖和餐后高血糖,56,針對餐后高血糖的藥物,口服藥 格列奈類 -葡萄糖苷酶抑制劑 胰島素 速效胰島素類似物 雙相胰島素 其他 胰淀素類似物 GLP-1 DPP-IV抑制劑,低血糖和餐后高血糖,57,胰島素糖尿病治療最有效的武器,HbA1c ,Nathan et al., Diabetes Care 2009;32:193-203,0,0.5

20、,1,1.5,2,2.5,3,3.5,4,AGI,DPP-IV,Pramlintide,Exenatide,TZDs,Glinide,SU,Met,Insulin,胰島素是最強的降糖藥物,低血糖和餐后高血糖,58,速效胰島素類似物的特點,J.Brange et al. Advanced Drug Delivery Reviews 1999; 35: 307-335,速效胰島素類似物主要模擬餐時胰島素生理性分泌，起效快、達峰早，并且作用持續(xù)時間很短,低血糖和餐后高血糖,59,門冬胰島素可更好控制餐后血糖,Home PD et al. Diabetes Med 2000; 17: 762770 Raskin P et al. Diabetes Care 2000; 23: 583588,1型糖尿病,門冬胰島素+NPH,低血糖和餐后高血糖,60,NICE研究顯示門冬胰島素較人胰島素：使心血管事件發(fā)生