肺血栓栓塞癥課件

1、肺血栓栓塞癥,1,肺血栓栓塞癥,肺血栓栓塞癥,2,基本概念,肺栓塞：以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括脂肪栓塞，羊水栓塞，空氣栓塞，腫瘤栓塞、血栓栓塞等 肺血栓栓塞癥：來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病。引起肺循環(huán)、右心和肺通氣功能障礙。 肺梗死：發(fā)生率低，肺栓塞后，栓塞動脈支配區(qū)域肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 少見：雙重血供，氧氣直接彌散，血液逆行滋養(yǎng) DVT、VTE,肺血栓栓塞癥,3,流行病學,發(fā)生率高：約3-6/10000，60歲人群發(fā)生率為1/1000 病死率高：10%是突發(fā)性，致死性 （致死性血管性疾病之一） 約5%在治療期間死亡

2、約2%發(fā)展為肺動脈高壓 約1/3遺留癥狀 特點：多發(fā)而少見：臨床漏診、誤診多,肺血栓栓塞癥,4,肺栓塞危險因素（Virchow三要素,內(nèi)在因素：25%，年齡70歲，DVT病史，遺傳性高凝狀態(tài) 獲得性因素：50%可逆性因素，25%腫瘤,肺血栓栓塞癥,5,檢查前臨床可能性評估（CPTP,Wells肺栓塞評分法,低度臨床可能 6分,兩分類法： 很可能 4分 不大可能 4分,肺血栓栓塞癥,6,癥狀和體征,呼吸困難和氣促：活動后明顯 胸痛：胸膜炎性胸痛：栓子堵住遠端小動脈后出現(xiàn)炎癥病變導致 腹痛：堵住下端小動脈導致膈肌反射引起 咯血 暈厥：重癥一過性肺動脈高壓導致腦缺血 煩躁不安，驚恐 咳嗽 深靜脈血栓

3、形成 水腫：雙下肢非對稱性水腫 急性期：肢體疼痛和壓痛 慢性期：色素沉著和潰瘍不愈,肺血栓栓塞癥,7,肺栓塞常用診斷方法,CT肺動脈造影（CTPA） 核素肺通氣/灌注掃描 磁共振肺動脈造影（MRPA）：因為成像時間比較長，所以不適合危重癥病人進行檢查；可適用于碘造影劑過敏或妊娠期患者。 直接肺動脈造影（PAA）：0.5%死亡率。 超聲心動圖有部分確診價值 心電圖，D二聚體，血氣分析沒有確診價值 DVT的常用診斷方法 下肢彩超 CT或MR血管造影：在肺動脈造影后2-5min再次掃描下肢靜脈。 下肢靜脈造影：有一定危險性，適于無創(chuàng)不能明確患者。 肢體阻抗容積圖：不完全看到血栓,肺血栓栓塞癥,8,分

4、述CTPA,1、主干和葉肺動脈 97% 2、段肺動脈：68% 3、亞段肺動脈：25% 對于高質(zhì)量CT肺血管造影結(jié)果陰性的患者不予抗凝治療是安全的，僅有約1%的患者在隨后3個月的隨訪中發(fā)生進展性DVT CTPA存在射線暴露，應有選擇性地應用，尤其是針對小于40歲的年輕患者,肺血栓栓塞癥,9,分述肺通氣灌注掃描,高度可能：1.5個肺段灌注缺損伴正常通氣，其對應的肺栓塞發(fā)生率 85%，見于半數(shù)以上肺栓塞患者 非診斷性掃描結(jié)果：超過半數(shù)患者出現(xiàn)，需進一步檢查 掃描結(jié)果正常：可排除肺栓塞，但僅有25%患者出現(xiàn)此結(jié)果 本檢查特異性會因呼吸系統(tǒng)基礎病而降低，在青年患者中特異性較高； 現(xiàn)已基本為CTPA取代

5、進一步檢查的選擇 是CTPA，但本檢查多是在CTPA禁忌癥情況下選擇的（如造影劑過敏或腎功能不全），因此 通常更好的選擇是：發(fā)病當日及未來兩周內(nèi)行兩次雙下肢深靜脈超聲，僅在發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成后開始治療,肺血栓栓塞癥,10,分述D二聚體,陰性預計值較高：和CPTP聯(lián)合排除肺栓塞 陽性預計值較低：受多種因素影響：年齡，妊娠，炎癥狀態(tài)，腫瘤，創(chuàng)傷，近期手術 在患者接受臨床評估前，不應將D二聚體檢測作為排除肺栓塞的手段，因為較高的假陰性概率將增加而非減少進一步檢查的需求 在CPTP高度可能患者中價值有限，因為約一半患者出現(xiàn)陽性結(jié)果，若出現(xiàn)陰性結(jié)果，其陰性預測價值會因疾病高度可能而降低。 如有明顯引起D

6、二聚體陽性的其他因素：如外科大手術后，則不應進行D二聚體檢測 D二聚體陰性，且CPTP臨床低度可能（wells評分4分），無需進一步檢查即可除外肺栓塞,肺血栓栓塞癥,11,診斷策略,疑診：根據(jù)臨床情況疑診，并行相關檢查 確診：合理安排確診方法進行診斷 求因：尋找高危因素,肺血栓栓塞癥,12,診斷肺栓塞(肺栓塞概率85,1、CT肺血管造影 肺動脈主干或葉動脈管腔內(nèi)充盈缺損 僅肺動脈管腔內(nèi)充盈缺損伴臨床中度或高度可能CPTP 2、通氣灌注掃描 高度懷疑伴中度或高度可能CPTP 3、深靜脈血栓形成檢查結(jié)果陽性 伴通氣灌注掃描或CTPA的非診斷性結(jié)果,肺血栓栓塞癥,13,排除肺栓塞(3個月隨訪中發(fā)生進

7、展性DVT的概率2,1、CT肺血管造影： 正常 2、通氣灌注掃描： 正常 3、D二聚體 高敏感性檢查方法（ELISA法，95%)：陰性結(jié)果伴臨床中度或低度可能CPTP 中等敏感度方法（乳膠凝集法，85%)：陰性結(jié)果伴臨床低度可能CPTP 4、主要指標之一：（1）通氣灌注掃描非診斷性結(jié)論 （2）CTPA和遠端靜脈超聲正常 及 次要指標之一 （1） 臨床低度可能CPTP （2） 中等敏感方法D二聚體陰性 （3）7天和14天后復查遠端靜脈超聲正常,肺血栓栓塞癥,14,肺動脈栓塞癥分類,大面積肺栓塞(高危）：急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓（收縮壓40mmHg，持續(xù)15min以上, 除外其他原因的休克：心衰，

8、低血容量等 次大面積肺栓塞（中危）：急性肺栓塞不伴有全身性低血壓，而合并右心功能障礙或心肌損傷 非大面積肺栓塞（低危）：排除上述，無臨床不良指標者,肺血栓栓塞癥,15,急性肺栓塞的治療,一般處理：嚴密生命征監(jiān)測，臥床休息，呼吸和循環(huán)支持治療，鎮(zhèn)靜等其他對癥處理 肺栓塞：不嚴格絕對臥床：深靜脈血栓綜合征增多：下肢腫脹，靜脈瓣功能障礙 DVT：腘靜脈以上栓塞盡量臥床，防止栓子再次脫落。 臥床時間：充分抗凝后1-2周 休克病人：使用多巴胺等維持血壓，不主張大量擴容治療，因為出現(xiàn)梗阻，血流不能到達左心，反而增加右心壓力增大，加重右心功能不全。 溶栓和抗凝治療 介入或手術治療,肺血栓栓塞癥,16,診斷性

9、檢查前的抗凝治療,這一決定取決于肺栓塞的可能性、診斷性檢查何時進行、患者病情嚴重程度和出血風險 在實際應用中以下情況可開始抗凝治療 1、臨床考慮高度可能（高CPTP） 2、臨床重度可能而無法在4小時內(nèi)完成檢查 3、臨床考慮低度可能但檢查需在24小時后才可完成,肺血栓栓塞癥,17,溶栓治療,適應癥：大面積肺栓塞 無溶栓禁忌癥的次大面積肺栓塞 溶栓作用：血液動力學和氣體交換迅速改善；清除靜脈血栓，減少復發(fā)， 目的：防止肺動脈高壓形成 溶栓時間窗： 并發(fā)癥：出血 禁忌癥：絕對：活動性內(nèi)出血，半年內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血（若不溶栓必死，亦為相對） 相對：15天內(nèi)手術；眼底出血,肺血栓栓塞癥,18,溶栓治療方案

10、,UK： 2小時方案：2萬IU/kg 靜滴2h 12小時方案：4400IU/kg 靜推10min 2200IU/kg/h 靜滴12h SK: 24小時方案：25萬IU靜注30min 10萬IU/h 靜滴24h RTPA: 2h方案： 50mg 靜滴2h 目前國際推薦短療程溶栓方案 監(jiān)測APTT值小于2倍正常值開始抗凝治療,肺血栓栓塞癥,19,抗凝治療,疑診肺栓塞即可開始抗凝治療 首先皮下1支低分子肝素或靜脈推注3000-5000肝素，然后開始檢查，若除外即可停藥 禁忌癥：活動性出血，凝血功能障礙，未控制的高血壓（收縮壓180,舒張壓100)， 普通肝素的應用 負荷量：3000-5000IU 靜

11、推或80IU/kg 維持量：18IU/kg/h 根據(jù)APTT調(diào)整劑量：1.5-2.5倍正常值 副作用：HIP：肝素誘導的血小板減少癥：多發(fā)于用藥后5-14天，血小板下降至基礎值50%一下，需緊急停藥。一般在用藥后D5復查血小板,肺血栓栓塞癥,20,Marital, Obstetrical & Menstrual History,低分子肝素 一定根據(jù)體重給藥 .華法令 肝素應用的d1，初始3-5mg，控制INR 2-3 和肝素重疊5天以上， INR監(jiān)測：達標后2-3次/周1次/周1次/月 抗凝時間：3-6月 可逆轉(zhuǎn)因素：3月 不可逆性因素：抗凝時間延長,肺血栓栓塞癥,21,吸栓，碎栓：適合于近端

12、血栓，溶栓治療失敗或有溶栓禁忌癥病人 下腔靜脈濾器植入術：不打主張 多中心研究顯示長期效果欠佳 急性肺栓塞的手術治療：危險性大，死亡率高,肺栓塞的介入治療,肺血栓栓塞癥,22,隱匿性肺栓塞的治療,通常在其他目的CT檢查時發(fā)現(xiàn) 由于栓子已持續(xù)存在一段時間，所以可將進一步評估和治療推遲到確診次日 是否需要長程治療取決于肺栓塞診斷的確定性及患者出血風險等 不論肺栓塞是否有癥狀，其再發(fā)風險及遠期預后是類似的，所以通常按照有癥狀的肺栓塞來治療隱匿性肺栓塞患者,肺血栓栓塞癥,23,預防VTE發(fā)生 一般措施：術后早期活動，藥物預防，機械性預防 低劑量肝素 彈力襪，間歇空氣壓縮裝置,高危人群的預防,肺血栓栓塞

13、癥,24,臨床實踐中的注意事項,肺栓塞與深靜脈血栓之間的關系 一種疾病不同部位的兩種表現(xiàn)形式 雙下肢周徑1cm有意義 D二聚體的作用：只具有排除價值，且需結(jié)合臨床可能性進行排除判斷 臨床可能性高患者可不行D二聚體檢查，直接進行確診檢查 提倡ELISA方法；非急性患者D二聚體陰性常見 沒有DVT表現(xiàn)，D二聚體增高無意義，影響因素很多,肺血栓栓塞癥,25,Thanks,肺血栓栓塞癥,26,出血處理,VitK 新鮮冰凍血漿,肺血栓栓塞癥,27,妊娠期肺栓塞的診斷,D二聚體：在妊娠晚期的特異性降低，仍保留陰性預測價值 下肢靜脈超聲：對于有腿部癥狀的患者，可辨識深靜脈血栓形成 孤立的髂靜脈血栓形成在妊娠

14、患者中更多見，因此初始檢查即應包 括髂靜脈探查，否則將降低靜脈超聲檢查地位 通氣灌注掃描：輻射劑量低，灌注時相長 和CTPA比較，對胎兒的輻射量大，但低于有害劑量 非診斷性結(jié)果咋hi妊娠期婦女中較一般人群發(fā)生率更低（因為此人群屬于青年無基礎疾病者） 基于上述原因，在有條件情況下，優(yōu)先選擇本檢查，在為非診斷性結(jié)果的患者推薦繼續(xù)行超聲檢查，而非CTPA,肺血栓栓塞癥,28,妊娠期肺栓塞的診斷,CTPA：和通氣灌注掃描比較，對母體的輻射量更大 在以下情況下優(yōu)于通氣灌注掃描： 1、病情嚴重、血流動力學不穩(wěn)定的患者 2、胸片提示通氣灌注掃描可能得出非診斷性結(jié)果的情況下,肺血栓栓塞癥,29,病理生理學特點,下腔靜脈 上腔靜脈 右側(cè)多于左側(cè) 多發(fā)多于單發(fā) 下肺多于上肺,肺血栓栓塞癥,30,肺栓塞呼吸生理變化,產(chǎn)生組胺等物質(zhì)支氣管痙攣氣道阻力增加 肺泡表面活性物質(zhì)減少：肺萎陷 通氣血流比例失調(diào) （保持肺泡張力的物質(zhì) 肺水腫 死腔通氣 分流增加：功能性分流 低氧血癥 肺內(nèi)分流,肺血栓栓塞癥,31,Establishing A Medical Record,機械性堵塞 肺血管阻力升高 神經(jīng)體液因素 肺動脈壓力升高 右心功能障礙 低氧 室間隔左移 左心功能障礙