蛛網膜下腔出血課件

1、蛛網膜下腔出血,1,35病區(qū) 神經內科 鄭瓊,蛛網膜下腔出血 護理,蛛網膜下腔出血,2,概念,蛛網膜下腔出血（ Secondary hemorrhage，SAH)是指腦表面血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔引起相應臨床癥狀的一種腦卒中，又稱原發(fā)性蛛網膜下腔出血。腦實質出血，血液穿破腦組織 流入蛛網膜下腔者，稱為繼發(fā)性蛛網膜下腔出血,蛛網膜下腔出血,3,病例分析： 患者男性59歲，因頭痛8小時伴惡心、嘔吐三次于2010年3月3日零晨2時急診平車入院。入院神清，精神差，言語少。雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。T 36.5 P70次分 R 20次分 BP 140 80mmHg 頸項強直，克氏征（+），門

2、診頭顱CT顯示：蛛網膜下腔內高密度影。診療經過：入院后予以神經內科護理常規(guī)，一級護理下病危，24小時持續(xù)心電監(jiān)測，甘露醇脫水減輕腦水腫，EACA止血，法舒地爾抗腦血管痙攣，護胃護腦并完善相關檢查，于3月3日下午16:40在局麻下行全腦血管造影術，結果顯示：大腦前動脈與前交通動脈處可見22大小動脈瘤,蛛網膜下腔出血,4,病因及發(fā)病機制,病因 先天性動脈瘤破裂 高血壓性動脈硬化 動靜脈畸形 腦動脈炎、腦腫瘤、血液病,蛛網膜下腔出血,5,粟粒樣動脈瘤可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關，尸解發(fā)現(xiàn)約80的患者Willis環(huán)動脈壁 彈力層和中膜發(fā)育異常或受損，隨著年齡的增長由于動脈壁粥樣硬化高血壓和血流渦流沖

3、擊等因素的影響，動脈壁彈性減弱，管壁薄弱處逐漸向外突出形成囊狀動脈瘤。當重體力勞動、情緒變化、血壓突然增高、飲酒時，腦底部和腦表面血管發(fā)生破裂，血液流入蛛網膜下腔,腦動脈瘤好發(fā) 動脈分叉部,蛛網膜下腔出血,6,血液,血細胞破壞,沉積腦底 部各腦池,刺激血管,蛛網膜下 腔,腦積水,血管活性物 質,腦血管痙攣,蛛 網 膜 下 腔 出 血病理生理,蛛網膜下腔出血,7,臨床表現(xiàn) 起病驟急，常無先兆，多活動時起病。 突然爆裂樣劇烈頭痛、嘔吐、意識障礙一 般較輕。 腦膜刺激征陽性 精神癥狀 約25 % 的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快譫妄和幻覺等。 眼底檢查：25%見玻璃體膜下片塊狀出血。 其他癥狀 部分患者

4、可出現(xiàn)消化道出血、 急性肺水腫和局限性的神經功能缺陷癥狀等,蛛網膜下腔出血,8,三大并發(fā)癥：1. 再出血：12周內，指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、 嘔吐、 癇性發(fā)作、 昏迷甚至是去腦強直發(fā)作，頸強、 Kerning征加重，復查腦脊液為鮮紅色。2. 血管痙攣：血液血細胞破壞釋放多種血管收縮物質（5-HT、氧合血紅蛋白、腎上腺素、去甲腎上腺素）刺激血管痙攣，常表現(xiàn)為波動性的偏癱或失語。3. 腦積水：由于血液進入腦室系統(tǒng)和蛛網膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)通路所致。輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、 短時記憶受損，重者導致顱內壓增高，甚至形成腦疝,蛛網膜下腔出血,9,輔助檢查1、CT檢查 蛛網膜下腔內高密度影

5、。2 MRI 可檢出腦干小動靜脈畸形 3、CSF；顱壓多增高，血性腦脊液，可根據(jù)紅細胞的形態(tài)及數(shù)量判斷病情。4、腦血管造影：有助病因診斷。5、經顱多普勒（TCD）：判斷血管痙攣,蛛網膜下腔出血,10,蛛網膜下腔出血,11,蛛網膜下腔出血,12,蛛網膜下腔出血,13,診斷依據(jù)： 突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐 腦膜刺激征陽性 血性腦脊液 CT顯示蛛網膜下腔內高密 度影,蛛網膜下腔出血,14,治 療1、一般處理治療要點： 1、一般治療 絕對臥床休息46周，避免搬動和過早離床，床頭抬高1520。 避免一切可引起血壓或顱壓增高的因素，降低顱內壓。 保持呼吸道通暢，防治感染,蛛網膜下腔出血,15,2、SAH引起顱內

6、壓增高：20甘露醇呋塞米和白蛋白等脫水降顱壓。3 防治再出血（1）安靜休息:絕對臥床休息46周，鎮(zhèn)靜治療。（2）抗纖溶：6氨基己酸、止血芳酸 等。4、防治血管痙攣：鈣離子拮抗劑。5、放腦脊液療法6、外科手術：根治病因,蛛網膜下腔出血,16,常見的護理診斷問題、措施及依據(jù),1.疼痛:頭痛 與腦水腫、顱內高壓、血液刺激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關 1）心理護理:指導病人了解疾病的過程與預后，對該病有個全面的認識。指導病人消除緊張恐懼焦慮心理，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，配合治療和檢查 2）避免誘因：提供安靜的環(huán)境，保持大小便的通暢 3)指導減輕頭痛的方法：例如深呼吸，有節(jié)律的按摩，聽輕音樂等。 4）遵醫(yī)囑予

7、以止痛脫水降顱壓藥物,蛛網膜下腔出血,17,2.生活自理缺陷 動脈瘤需絕對臥床休息有關 1）告知病人床上大小便的必要性，指導床上大小便。 2）將生活用品放在病人易取處。 3）做好晨晚間護理，每日口腔護理兩次,蛛網膜下腔出血,18,3.皮膚完整性受損的危險 與動脈瘤需長期臥床有關 1）定時變換體位，1-2小時翻身一次。 2）及時更換汗?jié)窕蚰驖竦囊路?、床單被套等以保持皮膚及床單位的清潔。 3）骨骼隆突易受壓處放置海綿墊或棉圈、軟枕等，以防受壓。 4）更換體位及放便盆時，動作輕巧，防止損傷皮膚,蛛網膜下腔出血,19,4 潛在并發(fā)癥：腦疝 與動脈瘤破裂顱內壓增高有關 1）密切巡視病房，觀察神志瞳孔、生

8、命體征Q1h。 2)注意顱內壓升高的早期征象，如頭痛、嘔吐、血壓升高。 3）遵醫(yī)囑予以降顱壓的藥物。 4)囑患者絕對臥床休息保持大便通暢,蛛網膜下腔出血,20,5. 潛在并發(fā)癥 泌尿系統(tǒng)感染 1）監(jiān)測體溫變化，注意有無發(fā)熱。 2）觀察泌尿系統(tǒng)感染的癥狀和體征。 3）保證患者的液體入量為2000mld，以利排尿。 4）按導尿病人的護理常規(guī)進行護理，如膀胱沖洗、更換引流袋等,蛛網膜下腔出血,21,DSA術前、術中及術后的護理,術前護理 ）患者準備調整心態(tài)術前向患者解釋的目的、方法及注意事項，給予心理安慰，避免緊張情緒 ）遵醫(yī)囑做好各項化驗檢查，如血型，血常規(guī)，凝血功能等 ）用物準備：注射泵、監(jiān)護儀

9、、各種搶救藥品及罌粟堿 ）建立靜脈通道，左手留置針，減少病人穿刺 ）備皮備腹股溝及會陰部皮膚，沐浴更衣等 ）術前小時禁食，做抗生素過敏試驗及碘過敏試驗 ）遵醫(yī)囑術前用藥，留置導尿及心電監(jiān)測,蛛網膜下腔出血,22,術中觀察與配合,血壓動脈瘤在術中破裂出血是手術失敗和致死的重要原因，有遇見性的采用控制性低血壓是保證手術安全進行的重要措施一般收縮壓控制在mmHg110 mmHg,舒張壓 mmHg mmHg分鐘測量一次 ）術中嚴密觀察患者心率、氧飽和度及呼吸的變化，使患者的心率、呼吸保持在正常范圍，氧飽和度維持在以上 ）術中隨時觀察患者的一般情況觀察有無造影劑的不良反應及集尿袋內的尿量情況 ）保持加壓

10、輸液袋的壓力，以保證生理鹽水的持續(xù)輸入，其是防止血栓形成的有效方法,蛛網膜下腔出血,23,術后護理,協(xié)助醫(yī)生加壓分鐘，彈力繃帶包扎穿刺部位 ）嚴密觀察意識，瞳孔及生命體征的變化，遵醫(yī)囑小時心電監(jiān)護 ）囑患者絕對臥床h，禁食 h，術側肢體伸平制動24 h，穿刺部位沙袋加壓 h，并嚴密觀察有無出血，滲血及術側足背動脈搏動、皮膚色澤、溫度情況詢問患者有無下肢疼痛現(xiàn)象，若患者術側足背動脈搏動較對側明顯減弱或下肢疼痛明顯，皮膚色澤發(fā)紺，則提示有下肢栓塞 ）麻醉清醒后觀察患者是否有神情異常，以及頭痛，嘔吐及口角歪斜等檢查肢體活動情況，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。 5）鼓勵患者多飲水，以促進造影劑的排出 ）術后安靜休息

11、，避免情緒激動保持大便通暢，進食粗纖維飲食，囑患者勿用力排便,蛛網膜下腔出血,24,健康宣教1,飲食指導 選擇低鹽低脂，充足蛋白質和豐富維生素飲食，如多食谷類和魚類，新鮮的蔬菜水果豆類堅果；少吃糖類和甜食；限制鈉鹽（6gd)和動物油的攝入；忌辛辣油炸食物和暴飲暴食；注意粗細葷素搭配，戒煙戒酒，控制食物熱量，保持理想體重,蛛網膜下腔出血,25,健康宣教2,避免誘因 告知患者腦出血的發(fā)病多因用力和情緒改變等外加因素使血壓驟然升高所致，指導病人盡量避免使血壓驟然升高的因素，如保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，保證充足睡眠，適當運動，避免體力和腦力的過度勞累和突然用力過猛；養(yǎng)成定時排便的習慣，保持大便通暢，避免用力排便，戒煙戒酒,蛛網膜下腔出血,26,健康宣教3,檢查指導 進行DSA檢查前，應告知腦血管造影的相關知識，指導病人積極配合，以明確病因，盡早采取措施，解除隱患或危險 照顧者指導 家屬應關心體貼病人，為其提供良好的休養(yǎng)環(huán)境，督促盡早檢查和手術，發(fā)現(xiàn)再出血征象及時就診,蛛網膜下腔出血,27,出院指導