血脂異常課件

1、血脂異常,1,血脂異常Dyslipidemia,血脂異常,2,血脂異常,3,概述,心腦血管疾病-我國各種疾病首位死亡原因。 心血管疾病發(fā)病率的井噴-高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖、吸煙、壓力、壓抑和生活規(guī)律改變等心血管危險因素的持續(xù)存在。 預計目前至年的年內，將分別發(fā)生萬例心血管事件和萬例心血管疾病相關死亡,血脂異常,4,概述,2004年中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀報導我國成人血脂異?；疾÷蕿?8.6%,估計患病人數1.6億我國12個大城市、25家三甲醫(yī)院對2136例高膽固醇血癥患者的調查顯示，血脂控制達標率僅為26.5%，其中冠心病患者達標率只有16.6% 1984-1999年15年間北京居民

2、冠心病死亡增加154%,15年間北京居民死亡增加77%歸因于人群膽固醇水平增高,血脂異常,5,概述,2010年美國心臟協(xié)會（AHA）提出“理想健康要素”：包括不吸煙或戒煙年以上、堅持有氧運動、堅持健康飲食、血壓12080mmHg、血糖6.1mmol/l、血膽固醇5.2 mmol/l 、正常體重。 研究顯示，達到上述個以上指標的個體比僅達到上述個指標以下的個體全因死亡率降低51，心血管死亡率降低76，冠心病死亡率降低70,血脂異常,6,血脂概述,血脂是血漿中的膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱。 循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質即載脂蛋白(apo)結合形成脂蛋白，

3、才能被運輸至組織進行代謝,血脂異常,7,血脂概述,血漿脂蛋白是由蛋白質(載脂蛋白Apo)和甘油三酯膽固醇磷脂等組成的球形大分子復合物 用超速離心法將血漿脂蛋白分為5大類 乳靡微粒（CM） 極低密度脂蛋白（VLDL） 中間密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 高密度脂蛋白（HDL）； 還有脂蛋白（a） LP(a,血脂異常,8,血脂概述,載脂蛋白(Apo) ：脂蛋白的蛋白部分,除了與脂質結合形成水溶性物質成為轉運脂類的載體,還可參與酶活動的調節(jié)以及參與脂蛋白與細胞膜受體的識別和結合反應。 已發(fā)現(xiàn)有20多種,分為ApoA、B、C、D、E,血脂異常,9,血脂概述,脂蛋白代謝有二條途徑 外源性代

4、謝途徑:指飲食攝入的膽固醇和甘 油三酯在小腸中合成CM及其代謝過程 內源性代謝途徑:是指由肝臟合成的IDL和LDL,以及LDL被肝臟和其他器官代謝的過程,血脂異常,10,血脂概述,Types of Lipoprotein Particles Triglyceride-rich lipoproteins： Chylomicrons（CM） Very low-density lipoprotein (VLDL) Cholesterol-rich lipoproteins： Low-density lipoprotein (LDL) High-density lipoprotein (HDL,血脂異

5、常,11,血脂概述,乳糜微粒（CM）:顆粒最大,密度最小,富含甘油三酯,但Apo比例最小,CM的主要功能是把外源性的甘油三酯運送到體內肝外組織。 CM不能進入動脈壁,一般不致引起動脈硬化,但易誘發(fā)急性胰腺炎;CM顆?？赡鼙痪奘杉毎砻媸荏w所識別而攝取,可能與動脈粥樣硬化有關,血脂異常,12,血脂概述,極低密度脂蛋白（VLDL）:顆粒比CM小,密度約為1,也富含甘油三酯,但所含膽固醇、磷脂、和Apo比例增大。VLDL的主要功能是運送內源性甘油三酯到體內肝外組織,也向外周組織間接或直接提供膽固醇。 血漿VLDL水平升高是冠心病的危險因素,血脂異常,13,低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c） LDL是非

6、均相的多分散組份，其密度在1.0061.063 kg/L 間，主要結構蛋白為Apo B-100 LDL 顆粒含血清中總膽固醇的約70% LDL-c 水平與冠脈疾病關系密切 NCEP一直將LDL-c作為降脂治療首要目標 現(xiàn)在認為至少可分為三類： 極大LDL顆粒（LDL I）；大LDL顆粒（LDL II）；小LDL顆粒（LDL III） 每個人只是某一時刻其中的一種占主要 低危險性個體的 LDL 顆粒數低于平均數，主要是 LDL II 高甘油三酯、高 Apo B 血癥主要是 LDL III顆粒多,血脂概述,血脂異常,14,血脂概述,低密度脂蛋白（LDL）:LDL顆粒比VLDL小,密度比VLDL高,

7、膽固醇所占比例特別大。 LDL的主要功能是是將膽固醇轉運到肝外組織,為導致動脈粥樣硬化的重要脂蛋白 總的來說，小而致密的的LDL顆粒容易進入動脈壁內,更易被氧化，因而有較強的致動脈粥樣硬化作用,血脂異常,15,血脂概述,高密度脂蛋白（HDL）: HDL顆粒最小,密度最大 HDL的生理功能是將外周組織包括動脈壁在內的膽固醇轉運到肝臟進行代謝,這一過程稱為膽固醇的逆轉運,可能是HDL抗動脈粥樣硬化的主要機制,血脂異常,16,高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c） HDL是一組異質性的、多分散組分的顆粒，是脂蛋白中密度最高、體積最小的顆粒。密度在1.0631.21 kg/L之間 HDL-c 與冠心病發(fā)病有

8、密切的、獨立的負相關性；HDL-c 每下降 0.26 mmol/L (10 mg/dl), CAD的危險性可增加23,血脂概述,血脂異常,17,血脂概述,血脂異常,18,血脂概述,血脂異常,19,非高密度脂蛋白膽固醇（Non-HDL-c） 其它富含甘油三酯的脂蛋白(TGRLP) 極低密度脂蛋白(VLDL)，中間密度脂蛋白(IDL)事實上也參與了動脈粥樣硬化的過程 ATP 將Non-HDL-c定義為降脂治療的第二目標，適用于LDL-c達到治療目標后而甘油三酯依然高2.26mmol/L(200 mg/dl)的人群,血脂概述,血脂異常,20,VLDL-c + IDL-c + LDL-c = Non-

9、HDL-c 計算公式：Non-HDL-c = 總膽固醇HDL-c Non-HDL-c計算公式中不包括甘油三酯，不受飲食因素影響，不一定需要空腹檢測 總的不精密度僅由總膽固醇和HDL-c兩個項目的不精密度構成，較計算法LDL-c的不精密度小，更便于臨床應用,血脂概述,血脂異常,21,血脂概述,血脂異常,22,血脂概述,血脂的代謝,血脂異常,23,血脂概述,臨床上主要檢測： 總膽固醇（TC） TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。 2.甘油三酯（TG）：臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。 3.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C） HDL具有抗動脈粥樣硬化作用。 4.低密度脂蛋白膽固醇

10、（LDL-C） LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,血脂異常,24,致動脈粥樣硬化的顆粒數總數是冠狀動脈硬化危險因素中最重要的 各種脂蛋白中這些顆?？倲禌Q定了附著于動脈壁的幾率 致動脈硬化的脂蛋白在血脂中比例因人而異，因此血脂水平并不自動等于脂蛋白顆粒數,血脂概述,血脂異常,25,血脂概述,血脂異常引起動脈粥樣硬化的機制： 高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病。 高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關系由以下研究證實： 動物實驗； 人體動脈粥樣斑塊的組織病理學研究； 臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測; 遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??； 流行病學研究中的發(fā)現(xiàn)

11、； 大規(guī)模臨床降脂治療試驗的結果,血脂異常,26,血脂概述,泡沫 細胞,脂紋,輕度 病變,動脈 瘤,纖維 斑塊,復合病變 / 破裂,動脈粥樣硬化的進程,Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374,動脈粥樣硬化的發(fā)展進程,血脂異常,27,血脂概述,血脂異常,28,從十幾歲開始,從30歲開始,從40歲開始,動 脈 粥 樣 硬 化 的 進 程,血脂異常,29,LDL致動脈粥樣硬化HDL抗動脈粥樣硬化,黏附分子,內膜,血管腔,內皮細胞,LDL,LDL,MCP-1,巨噬細胞,細胞因子,泡沫細胞,被修飾的 LDL,HDL抑制LDL的

12、氧化,HDL抑制黏附因子的表達,HDL 促進膽固醇逆向轉運,單核細胞,血脂概述,血脂異常,30,血脂異常分類,血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥。 實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內的各種血脂血脂異常。 分類較為繁雜,歸納起來有三種,血脂異常,31,血脂異常分類,表型分類法： 型: CM增加 TG TC a型: LDL增加 b型: LDL和VLDL同時增加 型: CM殘粒和VLDL殘粒增加 型: VLDL增加 型: VLDL和CM同時增加 簡易分類法,血脂異常,32,血脂異常分類,按是否繼發(fā)于全身系統(tǒng)疾病分類 原發(fā)性高脂血癥：多由先天性基因缺陷所致。 繼發(fā)性

13、高脂血癥：多繼發(fā)于一些全身性疾病，如糖尿病、腎臟疾病、肝臟疾病、乙醇、某些藥物等。常見的影響因素有飲食、糖尿病、甲減、腎病、酗酒、藥物、其他各種原因引起的肝膽胰病變。 二者可同時存在,血脂異常,33,血脂異常分類,血脂異常,34,血脂異常的檢出與危險評估,20歲以上的成年人至少每5年測量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測定。 對于缺血性心血管病及其高危人群，則應每半年至少測定一次血脂。 對于因缺血性心血管病住院治療的患者應在入院時或24小時內檢測血脂。 冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者 冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早

14、發(fā)病或早病死者 皮膚黃色瘤者 家族性高脂血癥者 40歲以上男性和絕經期后女性也建議每年進行血脂檢查,血脂異常,35,血脂異常的檢出與危險評估,我國人群的血脂合適水平,血脂異常,36,心血管病綜合危險分層,極高危,高危,冠心病及其等危癥,高危,中危,高血壓且其他危險因素1,中危,低危,高血壓，或其他危險因素3,低危,低危,無高血壓且其他危險因素3,TC6.19mmol/L 或LDL-C 4.14mmol/L,TC 5.18-6.19mmol/L 或LDL-C 3.37-4.14mmol/L,危險分層,極高危：缺血性心血管病合并：糖尿病，急性冠脈綜合征,血脂異常的檢出與危險評估,血脂異常,37,穩(wěn)

15、定型冠心病 穩(wěn)定性心絞痛 陳舊性心肌梗死 有客觀證據的隱匿性心肌梗死或心肌缺血 冠脈介入及冠脈手術后患者,冠心病等危癥 有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈 的動脈粥樣硬化 糖尿病 BP140/90mmHg或正在接受 降血壓藥物治療合并3項 缺血性心血管病危險因素者,冠心病及其等危癥,血脂異常的檢出與危險評估,心血管事件風險評估,血脂異常,38,危險評估其他心血管病主要危險因素,高血壓：在我國人群產生的影響大 吸煙 肥胖 早發(fā)缺血性心血管病家族史 年齡：男性45歲,女性55歲 高密度脂蛋白血癥:保護性因素,血脂異常的檢出與危險評估,血脂異常,39,代謝綜合征：具備以下的三項或更多即可作出診斷 腹部肥胖:男

16、性腰圍90cm，女性85cm 血甘油三酯：1.7mmol/L（150mg/dL） 血HDLC：1.04mmol/L（40mg/dL） 血壓：130/ 85mmHg 空腹血糖100mg/dL或餐后2小時血糖140mg/dL；糖尿病,血脂異常的檢出與危險評估,血脂異常,40,血脂異常的防治,血脂異常治療最主要目的是為了防治冠心病。 血脂異常與飲食和生活方式有密切關系，所以飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎措施。 在進行調脂治療時，應將降低LDL-C作為首要目標,血脂異常,41,治療原則,心血管危險因素 血脂水平,危險評估,決定治療,確定目標值,達標,血脂異常的防治,血脂異常,42,血脂異常

17、患者開始治療標準值及治療目標值mg/dl(mmol/L,LDL-C 80(2.07,LDL-C 80(2.07,LDL-C 80(2.07,TC 120(3.1,TC 160(4.14,TC 160(4.14,極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病,LDL-C 100(2.6,LDL-C 100(2.6,LDL-C 100(2.6,TC 160(4.14,TC 160(4.14,TC 160(4.14,高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性1015,LDL-C 130(3.41,LDL-C 160(4.14,LDL-C 130(3.41,TC 200(5.2,TC 240（6.

18、21,TC 200(5.2,中危：(10年危險性5-10,LDL-C 160(4.14,LDL-C 190(4.92,LDL-C 160(4.14,TC240(6.21,TC270(6.99,TC240(6.21,低危：(10年危險性5,治療目標值,藥物治療開始,TLC開始,危險等級,血脂異常的防治,血脂異常,43,Therapeutic Life Style Changes,血脂異常,44,膽固醇的來源 1. 來源于食物中的膽固醇 食物中的膽固醇主要來源于動物性食物，腦、脊髓、卵黃、肝臟膽固醇含量較高，肥肉比瘦肉的含量高。 一個蛋黃 膽固醇約270mg 2.5兩豬腦 膽固醇約2530mg 2

19、.5兩牛肝 膽固醇約440mg 2.5兩牛腰 膽固醇約387mg 2. 體內合成膽固醇 幾乎全身各組織均能合成膽固醇，肝臟是合成膽固醇能力最強的器官，占合成總量的3/4,血脂異常,45,合理膳食,油脂類50克,奶類及奶制品100克 豆類及豆制品50克,畜禽肉類50-100克 魚蝦類50克 蛋類25-50克,蔬菜類400-500克 水果類100-200克,谷類300-500克,血脂異常,46,選擇食用油 種類 不飽和脂肪酸比例 飽和脂肪酸比例 紅花種子油 74 9 向日葵油 64 10 玉米油 58 13 大豆+棉籽油 40 13 花生油 30 19 菜油（酥油） 20 32 橄欖油 9 14

20、豬油 12 40 牛油 2 61 椰子油 2 86,血脂異常,47,血脂異常飲食控制方案 （節(jié)選） 食物類別 限制量（克）/日 肉類 75 蛋類 3-4個/周 奶類 250克 食用油 20克（2平勺） 糕點、甜食 最好不吃 糖類 10克（1平勺） 新鮮蔬菜 400-500克 新鮮水果 50克 限酒：每日紅葡萄酒100200ml，白酒1兩,血脂異常,48,血脂異常的防治,Therapeutic Life Style Changes： When restricting saturated fat by 10% of calories blood cholesterol reduces by 3-1

21、4% Response to diet is variable Patients who adhere to a low fat diet also response to a lower doses of lipid-lowering drugs Other life style changes include: Weight reduction specially in overweight patients (reduce 10% in the first 6 months) Increase physical activity Smoking cessation,血脂異常,49,血脂異

22、常的防治,血脂異常,50,血脂異常的防治,TLC實施方案 首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時，除了進行上述的健康生活方式評價外，應立即開始必要的TLC。首診開始的TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，和輕、中度的體力活動。 68周后，應監(jiān)測血脂，如果已達標或有明顯改善，應繼續(xù)進行TLC。否則，強化降脂。 首先，對膳食治療再強化。 其次，選用能降低LDL-C的植物固醇(但目前國內尚無上市產品)。也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。含膳食纖維高的食物主要包括：全谷類食物、水果、蔬菜、各種五類。 TLC再進行約68周后，再次監(jiān)測血脂，如已達標，繼續(xù)保持強化TLC。如血脂繼續(xù)向目標方向改善，仍應繼續(xù)TLC，不應啟

23、動藥物治療。如檢測結果表明不可能僅靠TLC達標，應考慮加用藥物治療。 經過上述2個TLC療程后，如果患者有代謝綜合征，應開始針對代謝綜合征的TLC。一線治療為減肥和增加體力活動。 在TLC的第1年，每46個月隨診1次，以后每612個月隨診1次。對于加用藥物治療的患者，更應經常隨訪,血脂異常,51,血脂異常的防治,調脂藥物治療 他汀類 貝特類 煙酸類 膽酸螯合劑 膽固醇吸收抑制劑 其他: 普羅布考, -3脂肪酸,血脂異常,52,藥物LDL-CHDL-CVLDL-C 膽酸螯合物 清除中度 分泌 煙酸 合成合成 合成 纖維酸衍生物 中度 合成 清除 HMG-CoA還原酶 清除中度 清除抑制劑 (他汀

24、) 合成,降脂藥物對脂蛋白的代謝影響,Levy et al. Circulation. 1993;87:III45-III53,血脂異常的防治,血脂異常,53,他汀類 (HMG輔酶A還原酶抑制劑,藥物： 洛伐他汀、普伐他汀、 辛伐他汀、氟伐他汀、 阿托伐他汀 、西立伐他汀 劑量： 每日下午（qPM),或臨睡前(qHS), 或 BID 目標：LDL-C 18-55%, HDL-C 5-15% ，TG 7-30% 適應癥：高膽固醇血癥或混合型高脂血癥 副反應：皮疹，肌痛，疲勞，頭痛，CK升高，ALTAST升高 禁忌證：活動性或慢性肝病 作用：降脂作用：膽固醇合成減少，LDL受體增加；非降脂作用 藥

25、物相互作用： 環(huán)胞菌素，貝特類，煙酸，紅霉素，抗真菌藥 聯(lián)合用藥：樹脂，（貝特類，煙酸,血脂異常的防治,血脂異常,54,HMG-CoA還原酶的作用機理,Science 1986; 231:34-47,無藥物,HMG CoA 還原酶抑制劑,血漿,血漿,LDL,LDL,LDL,LDL,肝,肝,腸,腸,血脂異常的防治,血脂異常,55,他汀類的非降脂抗粥樣硬化作用,改善內皮功能Improved endothelial function 減輕炎癥Reduced inflammation 穩(wěn)定斑塊Plaque stabilisation 抑制脂蛋白氧化Inhibited lipoprotein oxida

26、tion 改善糖耐量Improved glucose tolerance 減低血小板粘性Reduced platelet stickiness 改變血液流變學Altered rheology,血脂異常的防治,血脂異常,56,HMG CoA還原酶抑制劑的非降脂 抗動脈粥樣硬化作用,非降脂作用 可以解釋他汀類的一些早期作用 Nitric oxide 生成 Endothelin 生成 血粘度和紅細胞硬度 非降脂作用 可以在急性事件時提供保護 血小板聚集 組織因子表達 移植體排異伴血流動力學失常 斑塊穩(wěn)定性 非降脂作用 可以提供長期俾益 抗炎與穩(wěn)定斑塊作用 抗氧化作用與防止泡沫細胞形成 降壓作用,血脂

27、異常的防治,血脂異常,57,洛伐他汀 辛伐他汀普伐他汀氟伐他汀 阿托伐他汀 西立伐他汀 吸收%31603490-95 生物利用度%20520301260 消除半衰期hr32 1-3 1 14 2-3 蛋白結合率%95 95 50 98 98 99 代謝酶 CYP3A4 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C9 CYP3A4 CYP3A4 CYP2C8,部分他汀類的藥物動力學,血脂異常的防治,血脂異常,58,他汀類藥物常用劑量和最大劑量,常用劑量 （mg/日） 最大劑量* （mg/日,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀 瑞舒伐他汀,10 20 20 10-20 40 5-10,8

28、0 80 80 40 80 20,國產血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg) *根據我國SFDA批準的各產品說明書,血脂異常的防治,血脂異常,59,他汀類藥物對脂質和脂蛋白影響的比較,2535,48,55,42,80,2030,48,48,37,80,40,1525,48,41,32,80,40,20,1020,48,34,27,80,40,40,20,10,1015,48,27,22,40,20,20,10,TG,HDL-C,LDL-C,TC,氟伐他汀,普伐他汀,洛伐他汀,辛伐他汀,阿托伐他汀,脂質和脂蛋白的改變水平,他汀類藥物(mg,血脂異常的防治,血脂異常,60,現(xiàn)有他汀降低 LDL

29、-C 水平 30%- 40% 所需劑量(標準劑量,估計LDL-C降低數據來自各藥說明書,血脂異常的防治,血脂異常,61,明顯比阿托伐他汀10mg 差 (P0.02). 明顯比阿托伐他汀20mg 差 (P0.01). 所有相同劑量水平阿托伐他汀降得更低 (P0.01). Jones P et al. Am J Cardiol. 1998;81:582-587,CURVES 研究: 他汀類降LDL-C療效比較,血脂異常,62,他汀對肝臟的影響 起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高3ULN比率1%，但使用高劑量（80mg/d）則達2%-3%。 ALT/AST升高常呈一過性,多發(fā)生于

30、用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復 同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生 迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人年,血脂異常的防治,血脂異常,63,非酒精性脂肪肝（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者往往伴有高脂血癥,也常為心血管危險人群 他汀治療不會增加肝損害 小規(guī)模研究顯示:他汀能改善非酒精性脂肪性肝炎患者的肝臟組織學變化,血脂異常的防治,血脂異常,64,關于肝臟功能與他汀安全性的推薦 需監(jiān)測肝炎的臨床癥狀：黃疸、不適、疲乏、無力等 如發(fā)現(xiàn)明顯肝臟損傷的客觀證據（伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長），立

31、即停用他汀 如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉氨酶升高1-3倍ULN之間，不必停用他汀 如果治療期間發(fā)現(xiàn)單純性、無癥狀轉氨酶升高超過3 倍ULN (120U/L)，隨訪病人并進行復查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋,需停用他汀,血脂異常的防治,血脂異常,65,他汀對肌肉的影響 臨床試驗中他汀治療患者肌肉癥狀發(fā)生率1.5%-3%，臨床實踐中報道比例為0.3%-33% 21個臨床試驗結果顯示，肌病比率5/100,000人年，橫紋肌溶解1.6/100,000人年 他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為1/100萬處方,血脂異常的防治,血脂異常,66,NLA關于肌肉系統(tǒng)與他汀安全性的推薦,注意肌肉

32、癥狀(疼痛/疲乏/無力等) 伴肌肉癥狀患者測定CK，并測定甲狀腺功能以鑒別是否存在甲狀腺機能低下 無加重因素情況下，若患者肌肉癥狀不可耐受，不管CK水平如何，應停用他汀，直到癥狀消失后再重新啟用 若癥狀可以耐受，CK正?；蜉p度升高（10ULN），可繼續(xù)他汀治療（維持原劑量或減量）。 如CK中度或明顯升高，則停用他汀,血脂異常的防治,血脂異常,67,當前我國他汀應用的問題: 不足-應用面不夠廣 積極 不規(guī)范-安全掌握不夠 謹慎 指南要求嚴格注意事項治療: -根據不同對象進行危險估計,設定起治要求、 治療目標值 -按降脂強度和安全性合理選用藥物 -達標或降低30-40%LDL-C值 -選擇他汀單藥

33、或與其他藥物合并應用 -起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量,血脂異常的防治,血脂異常,68,他汀以外的調脂藥物 貝特類-非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊 煙酸類煙酸緩釋制劑 膽酸螯合劑(調脂樹脂類)-考來烯胺,考來替泊 膽固醇吸收抑制劑依折麥布 其他 -3脂肪酸 普羅布考,血脂異常的防治,血脂異常,69,貝特類（纖維酸衍生物）Fibrates,藥物、劑量：吉非貝齊每日0.91.2g, 分23次服用； 非諾貝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d 微粒化非諾貝特0.2/次, 1次/d；苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d 目標：

34、 LDL-C 520或 ，HDL-C1020, TG2050 適應癥：高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥 禁忌證：嚴重腎病或肝病 副反應：胃腸道不適，肌痛，膽石，CK升高，轉氨酶升高 作用：激活過氧化物酶增生體活化受體(PPAR)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoAI和apoA基因的表達，以及抑制apoC基因的表達，增強LPL的脂解活性，有利于去除血液循環(huán)中富含TG的脂蛋白，降低血漿TG和提高HDL-C水平，促進膽固醇的逆向轉運，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉變。 藥物相互作用：華法令，口服避孕藥，他汀類 聯(lián)合用藥： 樹脂，煙酸, 他汀類,血脂異常的

35、防治,血脂異常,70,貝特類的作用機制,PPAR：Peroxisome Proliferator Activated Receptor過氧化物酶體增殖體激活受體 SR-B1:B族1型清道夫受體,肝PPAR,非諾貝特,脂肪細胞脂溶,肝細胞游離脂酸攝取,Apo CIII,Apo CII,Apo AI,血漿脂蛋白脂酶,游離脂肪酸流,胰島素抵抗,血管細胞因子生成,肌肉游離脂肪酸攝取,肌肉葡萄糖攝取,脂肪酸運輸分子,SR-B1逆向運輸蛋白,Fruchart. Clinician 2000;18;19,血脂異常的防治,血脂異常,71,煙酸： 劑量及用法 - 緩釋煙酸開始0.5g/晚，5-8周增至1.0g/

36、晚， 以后根據反應調整劑量至1.52.0g/晚。 - 阿西莫司0.25g/次，23次/d，飯后服用,血脂異常的防治,血脂異常,72,副反應 常見副反應： 面部潮紅、皮膚血管擴張 消化不良、胃腸脹氣、腹痛和腹瀉等 嚴重的副反應： 消化性潰瘍 糖耐量降低 糖尿病惡化 增高血尿酸，甚至引起痛風 阿西莫司無初效反應，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代謝變化,血脂異常的防治,血脂異常,73,膽酸螯合劑 劑量及用法： 考來烯胺 (4g ), 劑量：16-24 g/日, 分 46次服用 考來替泊 ( 5g ), 劑量：20-30 g/日, 分 2劑服用 主要不良反應: 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適 干擾華法

37、林、葉酸、他汀類、貝特類和脂 溶性維生素等的吸收,常用調脂藥膽酸螯合劑,血脂異常的防治,血脂異常,74,藥物聯(lián)合調脂治療,他汀與依折麥布 他汀與貝特 他汀與煙酸 他汀與膽酸螯合劑 他汀與 -3脂肪酸,血脂異常的防治,血脂異常,75,1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等,達標、安全,未達標,6-12月復查,調整劑量,達標、安全,2. 48周復查 6-12月復查,降脂治療過程中的安全性監(jiān)測,血脂異常的防治,血脂異常,76,血脂異常治療的其他措施,外科手術治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用。 基因治療技術尚不成熟。 透析療法(“洗血”）僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐

38、受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者,血脂異常的防治,血脂異常,77,住院后立即或小時內進行血脂測定，并以此作為治療的參考值。 無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證。 使LDL-C降至1.8mmol/L(70mgdL),或在原有基線上降低40,急性冠脈綜合征時的降脂治療,血脂異常的防治特殊人群,血脂異常,78,糖尿病,LDL-C 作為首要治療目標： 治療目標為 LDL-C100mg/dl。治療首選用他汀。 治療強度應達到 LDL-C 水平降低30%40%。 高甘油三酯血癥作為治療目標： TG 150199mg/dl 時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒 TG 水平在 200-499mg/dl 時可應用貝特類或煙酸類,血脂異常的防治特殊人群,血脂異常,79,糖尿病,低 HDL-C 血癥作為治療目標： 治療的首要目標是 LDL-C。LDL-C 達標后，當有高甘油三酯血癥時，下一個目標是糾正低 HDL-C。 戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運動，有助于升高HDL-C。 生活方式治療未能達標時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類,血脂異常的防治特殊人群,血脂異常,80,中度以上