《衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)》11-第十一章疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)分析.ppt

1、第十一章疾 病 負(fù) 擔(dān) 研 究,第一節(jié) 概述,面對眾多的新老健康問題和居民不斷上漲的衛(wèi)生服務(wù)需要，如何分配有限的衛(wèi)生資源，是各個國家在衛(wèi)生決策中共同面臨的問題。通過對疾病負(fù)擔(dān)的研究來確定需要優(yōu)先解決的衛(wèi)生問題，進而確定資源的配置,一、疾病負(fù)擔(dān)的概念,疾病負(fù)擔(dān)（Disease burden）主要指由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人及社會帶來的經(jīng)濟損失和由于預(yù)防治療疾病所消耗的經(jīng)濟資源。包括直接疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和間接疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)（圖101,二、直接疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān),由于預(yù)防和治療疾病所直接消耗的經(jīng)濟資源。 包括兩個部分: 1、在衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟資源：包括病人在醫(yī)院就診住院等方面的費用，在藥

2、店購買藥品的費用，國家財政和社會（包括企業(yè)）對醫(yī)療機構(gòu)、防保機構(gòu)和康復(fù)機構(gòu)等的各種投入； 2、在非衛(wèi)生保健部門所消耗的經(jīng)濟資源：包括有關(guān)社會服務(wù)費用、與疾病有關(guān)的科學(xué)研究費用、退休金或津貼、病人的額外營養(yǎng)費用、病人由于就醫(yī)所花費的交通費用等,三、間接疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān),由于發(fā)病、傷殘（失能）和過早死亡給患者本人和社會所帶來的間接經(jīng)濟損失。具體包括以下4個方面： 1.因疾病、傷殘（失能）和過早死亡所損失的工作時間； 2.由于疾病和傷殘導(dǎo)致個人工作能力降低而造成的損失； 3.病人的陪護人員損失的工作時間； 4.疾病和傷殘對于患者本人及其家屬所造成的沉重精神負(fù)擔(dān)等,間接疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的計算一般使用以下幾個指

3、標(biāo)： 1.平均預(yù)期壽命：指某個年齡尚存的人今后預(yù)期的平均存活年數(shù)（或歲數(shù)）； 2.死亡指標(biāo)：包括粗死亡率，疾病死亡專率，減壽年數(shù)等； 3.病休指標(biāo)：包括年缺勤天數(shù)、休工休學(xué)天數(shù)、平均臥床時間等； 4.傷殘失能指標(biāo)：根據(jù)失能的嚴(yán)重程度不同，將傷殘及失能分成六類,5.傷殘調(diào)整壽命年（Disabilityadjusted life year，DALY）：指從發(fā)病到死亡所損失的全部健康年，包括因早死所致的壽命損失和疾病所致傷殘引起的健康壽命損失年兩部分,第二節(jié)疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展過程,一、疾病負(fù)擔(dān)研究的發(fā)展 （一）第一階段:1982年以前 ,疾病負(fù)擔(dān)主要由死亡率來衡量,認(rèn)為疾病造成的死亡越多,疾病負(fù)擔(dān)就

4、越大。此階段應(yīng)用的研究指標(biāo)主要是死亡率或死因位次、發(fā)病率等傳統(tǒng)指標(biāo)。這類指標(biāo)的優(yōu)勢在于數(shù)據(jù)資料相對易于掌握,計算簡便,結(jié)果直觀。然而,單從死亡的角度來看,傷害導(dǎo)致病人在30歲死亡與肺癌造成病人在60歲死亡并無差別?？梢?死亡率并不能反映疾病對人的社會價值即社會生產(chǎn)造成的影響。發(fā)病率可以從頻數(shù)上反映疾病危害的大小,但是卻難以反映疾病所造成的傷殘程度和持續(xù)時間,二）第二階段:以1982年美國CDC提出潛在壽命損失年(Years of potential life lost,YPLL)為標(biāo)志,用疾病造成的壽命損失評價不同疾病造成負(fù)擔(dān)的大小。YPLL較傳統(tǒng)指標(biāo)更趨于準(zhǔn)確、合理。但YPLL存在很大局限:

5、 1.超過期望壽命的死亡難以評價負(fù)擔(dān)； 2.指標(biāo)應(yīng)用的前提為相同年齡個體的社會、經(jīng)濟價值是等同的； 3.只考慮疾病負(fù)擔(dān)的一種形式和結(jié)局死亡,而忽略了疾病造成的失能等負(fù)擔(dān)，由YPLL派生的或類似的指標(biāo),都有類似的問題,三）第三階段 1993年世界銀行組織專家發(fā)展了新的疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)傷殘調(diào)整壽命年 (Disability adjusted life years, DALY)。DALY將疾病造成的早死和失能合并考慮,用一個指標(biāo)來描述疾病的這兩方面負(fù)擔(dān)。指疾病造成死亡而引起的人群壽命的減少和疾病造成殘疾的程度,作為目前最具有代表性的疾病負(fù)擔(dān)評價和測量方法，DALY雖然比以往指標(biāo)更全面反映了疾病對人群造成

6、的負(fù)擔(dān)，但對其有效性和實用性還是存在一些爭議,二、常用疾病負(fù)擔(dān)的評價指標(biāo),一) 死亡指標(biāo) 測定疾病負(fù)擔(dān)的死亡指標(biāo)有: 粗死亡率(Crude Death Rate, CDR) 疾病死亡專率 死亡比(Proportional Mortality Ratio,PMR) 減壽年數(shù)(PYLL,二) 發(fā)病指標(biāo) 一般指發(fā)病率或患病率。 發(fā)病率為一定時期內(nèi)某人群發(fā)生某病新病例的頻率，分子為新發(fā)病例數(shù)； 患病率指一定時點(或時期)內(nèi)人群患某病的頻率，分子包括新發(fā)病例及老病例,三) 殘疾失能指標(biāo) 患病后病人可能有四種結(jié)局： 急性發(fā)病后得到恢復(fù)； 急性發(fā)病后遺留下永久性失能，如感染脊髓灰質(zhì)炎后發(fā)生下肢麻痹，造成跛行

7、； 發(fā)生殘疾失能一段時間后死亡； 發(fā)病直接死亡,四) 病休指標(biāo) 患病后因病不能上學(xué)或工作造成的損失，如缺勤天數(shù)、休息或休工天數(shù)、平均時間或臥床時間等。 其他反映疾病負(fù)擔(dān)的還有就診率、入院率、醫(yī)院病床占用率等,上述四類指標(biāo)各有優(yōu)缺點，但是它們只是評價了個體或群體健康狀況的單一特征，即只能反映疾病負(fù)擔(dān)的某一個方面。所以這些單一指標(biāo)都有其局限性和片面性，不能概括疾病負(fù)擔(dān)的全部情況。因此，在世界銀行的支持下，哈佛大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院和世界衛(wèi)生組織（WHO）的專家會同全球一百多名學(xué)者用了五年多的時間進行了全球疾病負(fù)擔(dān)的研究，并創(chuàng)建了DALY作為疾病負(fù)擔(dān)的綜合評價指標(biāo),三、傷殘調(diào)整壽命年的測算,DALY主要由

8、四個方面的指標(biāo)構(gòu)成： 1、死亡損失的健康生命年； 2、傷殘狀況下?lián)p失的健康生命年； 3、健康生命年的年齡貼現(xiàn)； 4、健康生命年的時間價值貼現(xiàn),第三節(jié) 疾病負(fù)擔(dān)的研究方法,一、標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命 計算健康壽命年損失時，需要有出生時或不同年齡時的期望壽命的資料，各國由于經(jīng)濟及衛(wèi)生條件的差異，期望壽命可能不同。為方便進行各國或各地區(qū)間健康壽命年損失的比較，要有一個標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命,表105 不同性別、年齡組的標(biāo)準(zhǔn)化期望壽命 死亡或殘疾時的年齡(歲) X年齡組期望壽命(歲) X年齡組期望壽命(歲) (X) (女性) (男性) 0 82.50 76.19 1 81.84 75.58 5 77.95 71.71

9、 10 72.99 66.76 15 68.02 61.80 20 63.08 56.97 25 58.17 52.21 30 53.27 47.47 35 48.38 42.68 40 43.53 37.92 45 38.72 33.26 50 33.99 28.72 55 29.37 24.40 60 24.83 20.26 65 20.44 16.37 70 16.20 12.80 75 12.28 9.61 80 8.90 7.04 85 6.22 5.06 90 4.25 3.60 95 2.89 2.57 100 2.00 1.86,二、殘疾(失能)分類及權(quán)重的計算 根據(jù)短暫性失能

10、或永久性殘疾嚴(yán)重程度不同，可將殘疾及失能分成6類并賦予不同的權(quán)重值，0代表完全健康，1代表死亡，權(quán)重值在01之間。當(dāng)發(fā)生疾病遺留短暫性或永久性殘疾時，其剩余的期望壽命年應(yīng)乘以殘疾權(quán)重進行折算。如麻風(fēng)病患者大部分屬于第二類殘疾水平，權(quán)重值取0.22,三、健康壽命年損失的計算方法,一種疾病造成健康壽命年的損失一般包括5個方面的內(nèi)容： 1、 死亡造成的減壽年數(shù) 2、 死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數(shù) 3、 死亡前因殘疾造成的減壽年數(shù) 4、 永久性殘疾造成的減壽年數(shù) 5、 急性發(fā)病時造成的減壽年數(shù),1、 死亡造成的減壽年數(shù) 每千人口因某病死亡造成的健康壽命年損失(A) （A）E(A0)(1-Do

11、d)（CFRI） 公式（107） 式中A0：人群中該病發(fā)病的平均年齡； E（A0）：在平均發(fā)病年齡時的期望壽命； Dod：死于該病但在死前又有一段殘疾和失能的人口比例； CFR：病死率（%） I：人群發(fā)病率（,現(xiàn)以加納脊髓灰質(zhì)炎為例，平均發(fā)病年齡為5歲，發(fā)病率為0.22（22/10萬），病死率為5%，患者死亡之前約有10%病人發(fā)生過四肢麻痹。每千人口因病早亡的減壽年數(shù)(A)為： （A）E(A0)(1-Dod)（CFRI） A=77.95(1-0.1)(0.050.22)=0.7717年,2、 死亡前由于伴有殘疾失能者造成的減壽年數(shù) 每千人口因病死亡前的殘疾和失能造成的減壽年數(shù)(B1) 。 B1

12、=E(Ad)Dod(CFRI) 公式（108） 式中 Ad：因病死亡者平均年齡； E(Ad)：在平均死亡年齡時的期望壽命。 脊髓灰質(zhì)炎平均死亡年齡為10歲。 B1=(72.990.1)(0.050.22)=0.08029年,3、 死亡前因殘疾造成的減壽年數(shù) 每千人口因某病死亡前短暫殘疾造成的減壽年數(shù)損失(B2) ： B2=(Ad-A0)DodD(CFRI)公式（109） D：因病造成短暫性失能或永久性殘疾的殘疾程度； B2=(105)0.10.5)(0.050.22)=0.00275年 這里的D值的殘疾程度權(quán)重值按0.5計算,4、永久性殘疾造成的減壽年數(shù) 每千人口因病造成的永久性殘疾引起的減壽

13、年數(shù)(C) 。 C=E(A0)DQI Q=因病造成永久性失能或殘疾的百分比(%) 以脊髓灰質(zhì)炎為例，患者恢復(fù)后約有90%的患者遺留肢體麻痹，因此永久性殘疾率為90% C=77.950.50.90.22=7.717年,5、 急性發(fā)病時造成的減壽年數(shù) 每千人口疾病急性發(fā)病時造成的減壽年數(shù)：F=(tD)/365.25(1-CFR-Q)I) t=在沒有死亡又沒有引起永久性殘疾的急性發(fā)病者引起短暫性失能的平均天數(shù)。 病例急性期為14天，殘疾權(quán)重值D=0.5。 F=(140.5)/365.25(1-0.05-0.9)0.22=0.0002年,六) 每千人口因某病減少總健康壽命年（T） T=AB1B2CF

14、公式（1012） 以上述脊髓灰質(zhì)炎為例，每千人總減壽年數(shù)為8.572年，如果要了解某地區(qū)因發(fā)生某病而造成的總減壽年數(shù)可用每千人口總減壽年數(shù)乘以人口數(shù)即可。假設(shè)某城市共有50萬人口，因發(fā)生脊髓灰質(zhì)炎而造成健康壽命年損失共計4286健康壽命年,具體指標(biāo)有以下幾個,DR：一種疾病的每千人口中的DALY 比較（病種） TDR：每千人口的總DALY （總的疾病負(fù)擔(dān)）地區(qū)比較 CD：挽回一個DALY所需的成本，選成本低者，用于成本效果分析。 DALY分析用于確定一個國家或地區(qū)應(yīng)防治的重點疾病。一方面要優(yōu)先選擇疾病負(fù)擔(dān)大的（DALY值大），另一方面也要考慮防制該病具有行之有效的干預(yù)措施，且成本低，效果好的（

15、CD值小,四、年齡權(quán)重的計算,不同年齡患者引起的死亡或殘疾失能其相對價值是不同的，也就是說每個年齡(x)其相對值是不同的。青壯年參加工作和勞動對社會生產(chǎn)貢獻較大，壽命年的相對值等于或大于1.0。反之，小于10歲的兒童或大于50歲的成老年人，其壽命年的相對值就小于1.0。不同年齡時健康壽命年的相對權(quán)重值可按下列公式計算： 相對權(quán)重=Ka-Ba,五、時間貼現(xiàn)的計算,人患病或受到創(chuàng)傷以后對健康帶來的影響有時可持續(xù)多年，甚至終身。人們對現(xiàn)在還是將來健康的重要性在價值判斷上是不同的。健康的投資不同于其他方面的投資，以社會效益為主，因此，從社會角度來看，對現(xiàn)在還是將來健康這個差別上，不象一般貨幣的投資需要

16、嚴(yán)格考慮時間的貼現(xiàn)。所以在疾病負(fù)擔(dān)研究中一般采用了3%年貼現(xiàn)率,六、疾病負(fù)擔(dān)的計算,一) 疾病負(fù)擔(dān)主要是計算疾病所形成的直接費用和間接費用 直接費用是指因病損失的直接費用(或者直接成本)。如果沒有這些疾病的話，這些資源就可以用于別處。 間接費用是指由于發(fā)病、失能、每人每年因病缺勤減少工作的間接成本，所造成生產(chǎn)力的損失，缺勤減少的收入和因過早死亡所造成未來收入減少的現(xiàn)值。如果不計算疾病造成的間接費用，就會低估疾病對社會經(jīng)濟所造成的影響,二) 常用計算疾病間接負(fù)擔(dān)的三種方法,1.人力資本法（Human capital method） 人力資本法通常采用勞動力市場工資收入來測算一定年齡的健康人患病或

17、死亡減壽年數(shù)帶來的間接社會經(jīng)濟損失。人的生命價值相當(dāng)于個人對未來社會生產(chǎn)貢獻的貼現(xiàn)值之和。這種對社會福利貢獻也可用人均創(chuàng)造的國民生產(chǎn)總值（GNP）來表示。例如某工廠職工住院而引起的間接經(jīng)濟負(fù)擔(dān)是住院天數(shù)和該工廠職工平均年工資的乘積,2.意愿支付法（Willingness to pay method） 意愿支付法從理論上講是一個人愿意確保其健康或接受某種治療而自愿支付的最高金額，它通常通過調(diào)查獲得。意愿支付法經(jīng)常應(yīng)用于成本效益分析和市場調(diào)查中。 3.摩擦成本法（Friction cost method） 摩擦成本法的理論基礎(chǔ)是，疾病導(dǎo)致的生產(chǎn)損失，取決于廠家為恢復(fù)生產(chǎn)所花費的時間。摩擦成本主要是

18、指病人離開工作崗位到其他人接替其工作之間造成的生產(chǎn)損失。除此以外，摩擦成本還要考慮培訓(xùn)新人的上崗成本,七、敏感度分析,敏感度分析的目的主要是觀察各種主要假設(shè)對將來結(jié)果可能帶來多大影響。如比較改變貼現(xiàn)率(3%15%)，對DALY值的影響。貼現(xiàn)率愈高，獲得貼現(xiàn)后的DALY值愈低，同時會增加老年人群組的重要性,第四節(jié) 研究疾病負(fù)擔(dān)的意義,一、評價衛(wèi)生服務(wù)項目的成本和效果 有了不同干預(yù)措施獲得的DALY值后，我們就可以對不同干預(yù)措施進行成本效果分析。見表1013,表1013 DALY成本效果分析 項目 獲得DALY值 總成本 邊際成本 平均成本 邊際成本 $ $ $/DALY $/DALY 口服脊髓灰

19、質(zhì)炎活疫苗 744 3290 1000 4.42 1.34 注射脊髓灰質(zhì)炎死毒疫苗 903 11208 7920 12.41 9.77 計劃生育項目 200 10000 1300 50 6.50 艾滋病健康教育 100 2960 500 29.60 5.00,二、評估不同疾病干預(yù)措施的優(yōu)先重點 表1014對20種引起兒童及成人的疾病及其干預(yù)措施進行了成本效果分析。證明結(jié)核病、性病防治健康教育及計劃免疫是成本效果最好的干預(yù)措施(P154,三、一攬子基本衛(wèi)生服務(wù)的成本及效果分析 世界銀行在1993年衛(wèi)生發(fā)展報告中提出了一攬子的基本衛(wèi)生服務(wù)： 基本公共衛(wèi)生服務(wù) 臨床服務(wù)。 它是根據(jù)疾病負(fù)擔(dān)大小以及干

20、預(yù)措施的成本效果來選擇的,基本的公共衛(wèi)生服務(wù)包括五大項目： 擴大計劃免疫(包括乙型肝炎疫苗及常規(guī)四種疫苗) 學(xué)校衛(wèi)生項目 吸煙飲酒控制 性病及艾滋病預(yù)防 其他公共衛(wèi)生干預(yù)措施(健康教育、危險因素預(yù)防、媒介控制及疾病監(jiān)測,基本醫(yī)療包括： 結(jié)核病化療 兒童疾病綜合管理 計劃生育 性病治療 圍產(chǎn)期及分娩保健 有限臨床治療。 在這樣一個一攬子的基本衛(wèi)生服務(wù)條件下，低收入國家(人均GDP為350美元)約為12美元。中等收入國家(人均2500美元)約需花費21.5美元。公共衛(wèi)生服務(wù)的項目約占其中資金的32%35%，2/3用于臨床服務(wù),四、分析衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)措施的可提供性 如果對衛(wèi)生服務(wù)不同干預(yù)措施的成本和效

21、果已有清晰的了解，決策者可以根據(jù)已有的資源選擇干預(yù)項目作出決策。 選擇最有成本效果的干預(yù)措施,五、了解不同疾病引起的社會經(jīng)濟損失 不同疾病的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)不盡相同。非傳染病的DALY及經(jīng)濟損失都居首位，傳染病第二，傷害第三。1990年全國由于傳染病造成的累積壽命損失為499.4百萬人年。按照生產(chǎn)力權(quán)數(shù)為0.5計算，累積造成的經(jīng)濟損失為3864.6億元。非傳染病造成的經(jīng)濟損失為8998.5億元，心血管病居首位，其次是腫瘤，第三位是呼吸道疾病,第五節(jié) 疾病負(fù)擔(dān)的應(yīng)用及發(fā)展,一、全球疾病負(fù)擔(dān) ( Global Burden of Disease, GBD) （一）全球疾病負(fù)擔(dān)的幾個重要概念 1.單一的疾病

22、負(fù)擔(dān)測量單位 ：學(xué)術(shù)界已普遍認(rèn)為時間是一個合適的測度 。一個 DALY被定義為一個健康生命年的損失,2.社會的健康價值觀 過去對衛(wèi)生服務(wù)事件的測量多限于客觀測量 ,而不考慮人群對自身健康狀況的主觀感受和態(tài)度。事實上 ,疾病負(fù)擔(dān)是人群的實際健康狀況與理想的健康狀況之間差異的測量。 在構(gòu)造 DALY指標(biāo)時引入了社會學(xué)中測量人群社會態(tài)度的方法 ,用量表的形式測量人群對生命和健康的主觀感受和態(tài)度 ,然后據(jù)此進行綜合評分、判定并確定社會偏好權(quán)數(shù),如年齡權(quán)數(shù)和貼現(xiàn)率。 DALY特別強調(diào)其指標(biāo)對不同社區(qū)、不同國家和不同種族的公正性和可比性,3.發(fā)病率 (Incidence)、患病率(Prevalence)

23、GBD對衛(wèi)生服務(wù)事件的度量采用發(fā)病率而不是患病率。 發(fā)病率對疾病的流行病學(xué)變化趨勢更敏感且能更快地反映衛(wèi)生服務(wù)干預(yù)的效果 計算結(jié)果 P I,二）全球疾病負(fù)擔(dān)的現(xiàn)狀 世界衛(wèi)生組織把死亡原因分為三大類：第一類包括傳染性疾病、與圍產(chǎn)期因素有關(guān)的疾病和與營養(yǎng)因素有關(guān)的疾?。?第二類包括各種慢性非傳染性疾??； 第三類是指各種傷害,1.死亡情況 慢性非傳染性疾病不僅是發(fā)達國家的主要衛(wèi)生問題 ,同樣也是發(fā)展中國家不容忽視的公共衛(wèi)生問題。 慢性非傳染性疾病中 ,致死的主要疾病是循環(huán)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和非感染性呼吸系統(tǒng)疾病。 在發(fā)展中國家 ,15歲以上的人口死亡中 ,慢性非傳染性疾病的死亡大于傳染病的死亡。 發(fā)

24、展中國家的傳染病、與圍產(chǎn)期因素有關(guān)的疾病、營養(yǎng)不良性疾病仍不容忽視。 全球死亡人數(shù)的 1/10( 500萬人 )是由于傷害造成的,2.傷殘情況 隨年齡增長 ,傷殘發(fā)生率有升高趨勢； 慢性非傳染性疾病的致殘問題日趨嚴(yán)重； 傷殘的前10位病因中 ,有五種是精神性致殘(抑郁、酒精濫用、雙向精神異常、精神分裂和強迫性異常)。其中抑郁居致殘的首位,并有增長的趨勢,3.疾病負(fù)擔(dān)情況(DALY分析) DALY存在明顯的地區(qū)差異。 非洲撒哈拉和印度人口占世界人口的26% ,但疾病負(fù)擔(dān)占40%；已建立市場經(jīng)濟的國家和歐洲社會主義經(jīng)濟國家占全人口的20% ,但疾病負(fù)擔(dān)為12%；中國占世界人口的20% ,但疾病負(fù)擔(dān)僅占15,DALY順位前10位中,有5個是傳染性疾病 (下呼吸道感染、腹瀉、與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病、結(jié)核、麻疹)。傳染性疾病在發(fā)展中國家造成了疾病負(fù)擔(dān)的49%,是造成早死的主要原因； 傷害造成早死和殘疾,是一個嚴(yán)重的、全球性的健康問題。歐洲社會主義經(jīng)濟國家由于傷害造成的DALY損失為19%,與其他國家相比最為嚴(yán)重，而中國居第二位,二、對未來全球疾病負(fù)擔(dān)的預(yù)測,到2020年，缺血性心臟病、單向重癥抑郁癥和交通肇事將成為最主要的疾病負(fù)擔(dān)(表1017