口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程完整版

1、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程（1）在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，（2）危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得 到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。（3）在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱， 劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。（4）搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。（5）在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護(hù)士需對醫(yī)囑內(nèi)容或 檢驗結(jié)果進(jìn)行復(fù)述，確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。（6）對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將給予處理醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程一、醫(yī)囑制度1. 醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn) 抄和整理必須準(zhǔn)確，一般不得涂改。如

2、須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填 “取消”字樣并簽名。 臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。 醫(yī)囑要按時執(zhí)行 開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。2 .醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方 可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑 一般只能包含一個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。3 .護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。4.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄 于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。5 .凡需下一班執(zhí)行

3、的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值班記錄上 注明。6 .醫(yī)師無醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員做對癥處理。但遇搶救危重 病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對病情臨時給予必要處理， 但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。二、有疑問醫(yī)囑1、有疑問醫(yī)囑是指醫(yī)囑書寫不清楚、醫(yī)囑書寫有明顯錯誤、醫(yī)囑內(nèi) 容違反治療常規(guī)、 藥物使用規(guī)則、 醫(yī)囑內(nèi)容與日常醫(yī)囑內(nèi)容有較大差 別、醫(yī)囑有其他錯誤或者疑問。2、當(dāng)班護(hù)士在遇到疑問醫(yī)囑時，應(yīng)向開出醫(yī)囑的醫(yī)師提出，要求該 醫(yī)師重新核實無誤，并由醫(yī)師簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。3、當(dāng)班護(hù)士對開具的有疑問醫(yī)囑提出質(zhì)疑，找不到開具醫(yī)囑的醫(yī)師 時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)向該醫(yī)師的上級醫(yī)師或者科主任報告， 直到

4、該醫(yī)囑重新 核實無誤并有相關(guān)人員簽字確認(rèn)方可執(zhí)行。三、執(zhí)行醫(yī)囑流程常規(guī)流程：閱讀 -查對 -確認(rèn)-打印醫(yī)囑執(zhí)行單 -執(zhí)行（操作前、操作中、 操作后） -療效及不良反應(yīng)觀察。1、醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。2、查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。3、電子醫(yī)囑要求護(hù)士校對、發(fā)送后由醫(yī)師打印并及時簽名。 醫(yī)師 簽字要求：長囑：同一個時間的上下各簽名一個， 中間用尺子連線， 線要直。 臨 囑：同項目（如檢查、口服藥、液體等）同一時間上下各簽名一個， 中間用尺子連線，線要直。護(hù)士簽字要求： 長囑：同一時間的上下各簽名一個，中間用尺子連線，線要直，在時 間與醫(yī)囑內(nèi)容的分割線前打一紅鉤， 停止醫(yī)囑

5、時在停囑時間與醫(yī)師簽 字的分割線前打一紅鉤。臨囑：同項目（如檢查、口服藥、同組液體等）嚴(yán)格按執(zhí)行時間上下 各簽名一個，中間用尺子連線，線要直，在時間與臨時醫(yī)囑的分割線 前打一紅鉤。執(zhí)行時間與簽名同步。4、醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。5、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時間等 要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。6、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行記錄并及 時與醫(yī)生反饋。四、口頭醫(yī)囑制度與流程 1、在非搶救情況下，護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，2、危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)一遍，得到 醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。3、在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達(dá)醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，劑 量及給藥途徑，以確保用藥安全。4、搶救結(jié)束應(yīng)請醫(yī)生及時補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。5、在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時