手術(shù)室患者壓瘡預防PPT參考幻燈片

1、手術(shù)患者壓瘡的預防,1,2020/9/4,壓瘡的定義 壓瘡的分類 壓瘡發(fā)生的原因 壓瘡的程度 手術(shù)壓瘡的發(fā)生 預防手術(shù)壓瘡的方法,2,2020/9/4,壓瘡是壓力持續(xù)未緩解或有壓力時又遭遇摩擦或剪切而導致的任何一種皮膚或皮下組織損傷。當骨性隆起和外表面之間的軟組織遭受長時間壓迫后通常就會產(chǎn)生潰瘍。 當人體組織受到損害，導致皮膚破損，就會發(fā)生壓瘡。監(jiān)測并維持皮膚完整性是確定患者健康狀態(tài)并評價護理質(zhì)量的主要內(nèi)容。努力減少壓瘡的發(fā)生率，而且壓瘡發(fā)生后有效地予以治療是所有衛(wèi)生保健提供者的職責。美國醫(yī)療保健改善學會已經(jīng)啟動了一系列干預措施，目的是通過貫徹循證操作規(guī)范，幫助醫(yī)院降低壓瘡發(fā)生率，改善患者護理

2、質(zhì)量。,3,2020/9/4,壓瘡的病因,術(shù)中獲得性壓瘡與燒傷相似，所以通常記錄成燒傷。根據(jù)AORN圍術(shù)期患者體位操作推薦規(guī)范，術(shù)中獲得性壓瘡一般發(fā)生在骨隆起肌肉的外表上，有變色，略呈紫色。視患者皮膚顏色而定，軟組織受損后，皮膚局部會變成紫色或暗紅色，或出現(xiàn)充血水皰。 根據(jù)美國國家壓瘡顧問小組（NPUAP），以及傷口造口失禁護理協(xié)會（WOCN），壓瘡發(fā)生有三個原因：壓力、外因和內(nèi)因。,4,2020/9/4,壓力可采用強度和持續(xù)時間進行定義。壓瘡是由于骨性隆起和外表面（例如床或椅）之間的軟組織受到壓迫而引起的。 當外部壓力超過正常毛血血管充盈壓力（約為32 mmHg）時，局部血流減慢，導致組織局

3、部缺血，進而導致皮膚和皮下組織壞死。肌肉比皮膚對壓力更敏感；皮膚表面出現(xiàn)損傷時，皮下組織可能已經(jīng)壞死。 組織損傷是分階段發(fā)生的（見表1）。組織損傷可能在術(shù)后幾小時內(nèi)顯現(xiàn)，或長達3天也可能未表現(xiàn)出來。因此，手術(shù)導致的壓瘡可能直到患者進入恢復期才被發(fā)現(xiàn)。壓力持續(xù)時間和強度之間可能是反相關(guān)關(guān)系。與高強度壓力短時間持續(xù)一樣，低強度壓力長時間持續(xù)會啟動組織損傷過程。 組織耐受性是皮膚及其支持結(jié)構(gòu)的狀況或完整性，其影響皮膚耐受壓力的能力。皮膚損傷的壓力風險因素包括不能活動、感覺缺乏、精神狀態(tài)改變和“達到最低點”。不能活動是指患者重新就位的能力受到限制。感覺缺乏是指患者感知需要重新就位的能力缺失。這可能是由

4、神經(jīng)病變、脊髓損傷、中風、昏迷、藥物抑制造成的。精神和認知變化可能妨礙壓力敏感性。,壓力,5,2020/9/4,6,2020/9/4,外因,外因包括剪切、摩擦和潮濕。 剪切力的定義為“會導致物體平面產(chǎn)生相對平行滑動的外加力”。剪切力與施加的外力大小有關(guān)。多在較大的血管阻塞區(qū)內(nèi)發(fā)生。一個例子就是將皮膚拉向一個方向，而將骨骼拉向另一個方向。 摩擦力的定義為“直接作用在表皮的淺表性機械力”，這種力會使形成潰瘍的敏感度增加。例如，在重新就位的過程中患者被拖到床單的另一邊時或當患者自已重新就位時會發(fā)生這種情況。 另一個外因發(fā)生則在皮膚層（例如角質(zhì)層）變?yōu)檫^度水化合時發(fā)生，導致皮膚膠原或彈性衰弱。這導致皮

5、膚被浸漬，進而導致組織損傷。 所有這些外部因素都會導致組織損傷，特別是對于老年患者，患有痙攣癥的患者，以及使用背帶或會摩擦皮膚用具的患者。,7,2020/9/4,內(nèi)因,做過手術(shù)的許多患者，特別是老年人，均存在許多可能導致壓瘡的風險因素。導致皮膚損傷的內(nèi)在風險因素影響皮膚及其皮下組織響應壓力和剪切力的能力。內(nèi)在因素包括高齡、厭氧廢物、營養(yǎng)不良，以及服用影響膠原合成和降解的類固醇藥物。 影響組織灌注的其它因素包括 某些藥物（例如類固醇、血管活性藥物）； 存在其它基礎疾病（例如，癌癥、心血管及其外圍血管缺失、糖尿病、神經(jīng)疾病或呼吸道疾?。?； 體外循環(huán)； 體溫調(diào)節(jié)功能受損； 骨折； 血紅蛋白和血細胞比

6、容水平低； 營養(yǎng)缺乏； 肥胖癥； 血清蛋白低（即前清蛋白或總白蛋白+球蛋白）； 抽煙；,8,2020/9/4,體位,體位是手術(shù)護理的關(guān)鍵部分。外科手術(shù)的體位取決于外科醫(yī)生的偏好、麻醉師的需要、要進行的術(shù)式、手術(shù)部位暴露的需要，以及患者發(fā)病誘因條件。 體位被公認為是患者身體上能夠承擔和生理上能夠耐受之間的一個平衡?；颊呱眢w必須在手術(shù)床上充分定位，必須使身體維持適當?shù)奈恢?，以減少皮膚損傷的潛在風險。 鎮(zhèn)靜和定位前，術(shù)前訪談要考慮的因素包括： 先前存在的狀況； 減少的運動范圍； 以前做過的外科手術(shù)； 是否有人工關(guān)節(jié)； 骨折；和 患者的年齡、身高和體重。,9,2020/9/4,手術(shù)患者在手術(shù)過程中應適

7、當定位，以減少可能的損傷。在手術(shù)過程中可能發(fā)生短期（即24-48小時消解）或長期生理損傷。有些損傷是可緩解的，有些則不是?？稍谔峁┲潦中g(shù)部位、患者氣道、靜脈注射部位和監(jiān)測設備的通道的同時，通過在手術(shù)過程中保持適當?shù)捏w位，減少不利生理反應的可能性來降低可緩解損傷的發(fā)生率。維持最佳生理狀態(tài)能夠減少術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的風險。 當患者動脈血流不足時，體位不適當會導致與血壓有關(guān)的并發(fā)癥，減少組織灌注和靜脈回流，導致血栓形成。當患者體重在手術(shù)床上分配不均或組織灌注較差時，皮膚出現(xiàn)組織損傷的風險加大。 安全是確定患者手術(shù)體位要考慮的首要因素。人員和設備的數(shù)量必須充足，以便在術(shù)中或術(shù)后能夠安全地移動或使患者就位

8、。移動患者應采用橫向移動裝置（例如，滑板、氣動轉(zhuǎn)運裝置）完成，以減少摩擦力和剪切力。圍手術(shù)期手術(shù)組成員應根據(jù)體位情況，在患者身體周圍布置適當?shù)囊r墊，以幫助防止皮膚破損，特別是高風險區(qū)域（見表2、3、4、5和6）。 當患者必須保持一種體位數(shù)小時時，應采用壓力釋放裝置減少壓力可能造成的局部缺血性改變。不要在壓力釋放裝置下面使用卷起來的床單和毛巾。這降低了壓力釋放裝置的效能，產(chǎn)生壓力。 監(jiān)測患者身體上面或下面放置的襯墊、毛毯和加熱毛毯的數(shù)量是一項重要工作。使用過多的襯墊或毛毯可能導致毛細血管壓力升到32 mmHg以上，這使壓力承受區(qū)組織灌注變差的風險增大，導致患者面臨發(fā)生壓瘡的風險。 如果患者在手術(shù)

9、過程中發(fā)生皮膚損傷的風險過高，則應重新就位。例如，截石位患者在經(jīng)過長時間手術(shù)后可能必須重新就位。AORN圍術(shù)期患者體位操作推薦規(guī)范建議：患者應每兩小時重新就位一次，防止在壓力點上連續(xù)施加，有助于減少不良生理反應的風險。,10,2020/9/4,11,2020/9/4,12,13,14,2020/9/4,體位和麻醉一起將患者置于一種受損狀態(tài)。麻醉方式影響患者應采取的體位。其還阻止了患者對疼痛和壓力的敏感性，導致組織脆弱，易于損傷。麻醉使用的所有藥物都會抑制植物神經(jīng)系統(tǒng)，導致一定程度的血管擴張，血壓降低可反映這一點，而血壓降低會導致組織灌注減少。麻醉和冷手術(shù)床的綜合作用導致灌注減少。 根據(jù)Lind

10、gren等的研究，硬膜外或脊髓麻醉的患者比全身麻醉的患者更可能出現(xiàn)壓瘡。該研究確定的其它作用因素為體重輕、營養(yǎng)狀態(tài)不良、白蛋白水平低和血壓低?；颊咛幱诼樽頎顟B(tài)時改變其體位（與使用何種血管活性藥物無關(guān)），會降低患者血壓，使患者皮膚完整性面臨風險。,麻醉,15,2020/9/4,大部分組織只能承受短時的超壓。長期暴露于壓力會引起組織局部缺血事件，導致組織缺氧和壞死。在急性和慢性手術(shù)環(huán)境中，建議每兩小時對固定不動的患者翻轉(zhuǎn)一次。手術(shù)持續(xù)時間是組織損傷的重要指標。在術(shù)中很少能夠?qū)κ中g(shù)患者除足跟、手臂和頭部以外的部位重新就位. OConnell證明手術(shù)時間超過4小時，組織損傷的風險將增加兩倍。如果手術(shù)時

11、間超過4小時，即使是健康患者，也有可能造成組織損傷。 手術(shù)持續(xù)時間并不總是產(chǎn)生壓瘡的首要預示。,手術(shù)持續(xù)時間,16,2020/9/4,65歲或65歲以上的患者壓瘡發(fā)生率最高。手術(shù)患者壓瘡的發(fā)生率為45%。對于老年患者，術(shù)前變量（即外在和內(nèi)在因素）發(fā)生率更高，導致皮膚發(fā)生生理變化，最終導致壓瘡。在術(shù)中（包括患者的在床時間），低血壓和手術(shù)類型增加了患者出現(xiàn)壓瘡的敏感度。老人的皮膚更可能遭受組織損傷，因為老人的皮膚彈性更差，真皮更薄，膠原、肌肉和脂肪組織更少。這些特性使得老年患者不僅對皮膚壓力敏感，而且對擦傷、皮膚撕裂、感染、體溫調(diào)節(jié)受損和愈合緩慢更敏感。,易受損傷的手術(shù)患者,17,2020/9/4

12、,支撐表面使壓力再分布，而不是使壓力減小和釋放 。這些裝置用來防止發(fā)現(xiàn)壓瘡或有助于減小接觸面組織壓力。 有幾種壓力再分布支撐表面可供使用。一種是覆蓋墊，即直接放置在床墊上或床架上，替代標準泡沫手術(shù)床墊。泡沫、靜態(tài)空氣、凝膠和動態(tài)空氣是常見的覆蓋墊類型，所有這些均不含乳膠成份。泡沫覆蓋墊有多種尺寸、厚度、密度和構(gòu)造。靜態(tài)空氣覆蓋墊能夠在患者躺在其上時通過多個腔室交換空氣。這種覆蓋墊必須定期再充氣。 凝膠覆蓋墊（即粘彈性聚合物）能夠防止剪切作用，支撐體重，防止觸底。 如果被刺，凝膠覆蓋墊能夠自我修復。一項研究發(fā)現(xiàn)，凝膠覆蓋墊有助于防止老年人群出現(xiàn)皮膚變化和壓瘡，包括慢性合并癥或心血管疾病患者和手術(shù)

13、時間延長（即超過2小時）的患者。,手術(shù)壓力再分布,18,2020/9/4,動態(tài)空氣覆蓋墊有一個交替充氣和放氣的機械泵。這些類型的覆蓋墊包括交替壓力墊、低氣損床和空氣流化床墊。交替壓力床墊在患者和床墊之間產(chǎn)生交替高低壓，高壓期逐漸減少。低氣損床墊是空氣囊，熱空氣從這些空氣囊中通過?？諝饬骰矇|包含硅酮涂層小球；有壓熱空氣使得這些小球處于運動之中，促進循環(huán)和均勻分配重量。動態(tài)空氣覆蓋墊并不經(jīng)常在術(shù)中使用，原因是身體可能運動、電氣問題和無菌操作的問題。 Mackey綜述了三個手術(shù)室試驗，這些試驗表明在手術(shù)床上使用空氣和凝膠壓力覆蓋墊可能有助于降低高風險手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率。Reddy等綜述了59個隨機

14、對照試驗，這些試驗解決了移動損傷、皮膚完整性和與發(fā)生壓瘡有關(guān)的營養(yǎng)問題。解決移動損傷的對策是使用支撐表面，在手術(shù)床的床墊上增加覆蓋墊，使用專用泡沫覆蓋墊和專用羊皮覆蓋墊。Reddy的綜述再次證實，在手術(shù)床上增加床墊覆蓋墊，結(jié)合合理增加營養(yǎng)，濕潤皮膚，術(shù)中重新就位等措施可降低術(shù)后壓瘡發(fā)生率。需要更多最新和不含偏見的研究來解決手術(shù)壓力再分配支撐表面的有效性和不足問題。,手術(shù)壓力再分布（續(xù)）,19,2020/9/4,由于手術(shù)時間不可控制，以及麻醉會影響患者血液動力狀態(tài)，再加上術(shù)中會使用血管活性藥物，所以所有手術(shù)患者均應視為存在發(fā)生壓瘡的風險。將所有手術(shù)患者歸為“壓瘡風險”是有助于成功降低壓瘡發(fā)生率的

15、一項適當術(shù)前干預措施。術(shù)前評價應包括患者皮膚狀態(tài)詳細說明，以及壓瘡風險評價報告，該報告應根據(jù)建議手術(shù)、內(nèi)在和外在因素作出患者是否屬于壓瘡高風險人群的結(jié)論。圍手術(shù)期護士應根據(jù)患者狀況、手術(shù)類型和時長、需要的手術(shù)定位裝置，以及風險因素編制護理準則、規(guī)程和個性化護理計劃。,手術(shù)考慮事項和建議,20,2020/9/4,圍手術(shù)期護士應對每位手術(shù)患者進行完整的皮膚評價。這確立了術(shù)前基線，以便與患者術(shù)后狀態(tài)進行比較。術(shù)前護士應徹底檢查患者是否存在皮膚并發(fā)癥（例如，皮疹、浸軟、感染、破裂、皮炎、失禁、淋巴水腫），查看是否存在靜脈功能不全的跡象（例如，疼痛、痛性痙攣、疼痛、疲勞，以及站立或行走時加重、休息和抬高

16、緩解的腿部感覺異常）?？刹捎貌祭椎腔蛑Z頓標度驗證患者的皮膚完整性，并比較術(shù)前和術(shù)后皮膚狀態(tài)。這兩種標度可在術(shù)前根據(jù)被評價的參數(shù)，測定患者是否屬于壓瘡高風險人群。這些評價可提供證據(jù)表明是否需要在術(shù)前采取主動步驟，以幫助防止可能的組織損傷和壓瘡。 壓瘡不一定在手術(shù)室中開始。許多會使組織變得脆弱的因素在術(shù)前就開始起作用了。因此，應當在進行術(shù)前身體檢查（例如，營養(yǎng)、水合作用）和實驗室試驗（例如，血紅蛋白、總白蛋白、前清蛋白）時應徹底評估患者的皮膚狀況，所有這些對于評價皮膚完整性都是重要的。例如，如果患者在術(shù)前不能移動或?qū)θ毖蕴弁礋o反應，則發(fā)生皮膚破損的風險大增。圍手術(shù)期護士應重視在術(shù)前評價皮膚完整性。需要進行更多的研究，以支持手術(shù)患者皮膚評價術(shù)前術(shù)后用途和有效性。,皮膚評價,21,2020/9/4,支持表面方面要考慮的事項應對所有患者使用壓力再分配裝置。業(yè)已證明，使用壓力再分配支持表面對于減少壓瘡形成（特別是在高風險人群中）是有效的。就手術(shù)而言，研究支持在手術(shù)室中使用靜態(tài)空氣床墊。凝膠覆蓋墊被證明能夠減少壓力，但是不如空氣床墊有效。有待進行更多的研究，以幫助鑒別預防性技術(shù)、供應品和設備。 護理管理人員應評估整個醫(yī)院使用的支持表面，包括急診科（ED）在內(nèi)。許多患者被放在救護車的硬面上運到急診科。然后患者被轉(zhuǎn)到擔架床床墊上，而這種床墊不能提供防止壓瘡需要的壓力再