血液透析導(dǎo)管護理

1、血液透析導(dǎo)管護理,1,血液透析病人雙腔靜脈導(dǎo)管的護理,血液透析導(dǎo)管護理,2,內(nèi)容提要,雙腔靜脈置管封管的探討,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,血液透析導(dǎo)管護理,3,內(nèi)容提要,雙腔靜脈置管封管的探討,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,血液透析導(dǎo)管護理,4,1、雙腔靜脈導(dǎo)管分類,根據(jù)置管形式不同,可將雙腔靜脈導(dǎo)管粗略分為以下兩類: A 無隧道式（nontunneled）指導(dǎo)管直接由鎖骨下靜脈、頸靜脈插入上腔靜脈并原位固定。如頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管。 B 隧道式（tunneled）指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的Hickman導(dǎo)管。,血液透析導(dǎo)管護理,5,下圖展示無隧道式的雙腔靜脈導(dǎo)管(最常用的一種),血液透

2、析導(dǎo)管護理,6,隧道式帶絳綸套（cuff）雙腔靜脈導(dǎo)管,血液透析導(dǎo)管護理,7,2、常用穿刺置管的途徑,1、頸內(nèi)靜脈 2、股靜脈 3、鎖骨下靜脈,血液透析導(dǎo)管護理,8,內(nèi)容提要,雙腔靜脈置管封管的探討,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,血液透析導(dǎo)管護理,9,雙腔靜脈導(dǎo)管留置并發(fā)癥,1、導(dǎo)管堵塞 2、導(dǎo)管感染 3、局部滲血 4、導(dǎo)管移動或脫出,血液透析導(dǎo)管護理,10,1、導(dǎo)管堵塞,非血栓性42%（機械性因素） 血栓性58% 外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓 內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓,血液透析導(dǎo)管護理,11,1、導(dǎo)管堵塞,部分堵塞：能通過導(dǎo)管回輸血液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能回

3、輸血液,血液透析導(dǎo)管護理,12,2、導(dǎo)管感染,雙腔靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是置管引起的全身或局部感染的統(tǒng)稱 股靜脈置管者較頸靜脈置管者更易被感染 可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等,血液透析導(dǎo)管護理,13,2、導(dǎo)管感染,局部感染是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。 全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。,血液透析導(dǎo)管護理,14,3、局部滲血,可造成病人局部疼痛或不適，如導(dǎo)管周圍大量出血，提示導(dǎo)管可能從血管內(nèi)滑出或局部有血腫形成。 與手術(shù)

4、后或每次透析后全身肝素化易造成出血、病人過度伸屈術(shù)側(cè)肢體、或病人無意間過度牽拉有關(guān)。,血液透析導(dǎo)管護理,15,4、導(dǎo)管移動或脫出,主要發(fā)生在經(jīng)股靜脈穿刺置管者，因行走、翻身、入廁等動作，造成導(dǎo)管移動或滑出 頸靜脈置管者由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出,血液透析導(dǎo)管護理,16,內(nèi)容提要,雙腔靜脈置管封管的探討,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,血液透析導(dǎo)管護理,17,1、導(dǎo)管堵塞或血流不暢的護理,每次透析結(jié)束后應(yīng)正確肝素封管。封管前用生理鹽水將雙腔導(dǎo)管沖洗至無血，根據(jù)留置導(dǎo)管容量準(zhǔn)確抽取肝素原液注入留置導(dǎo)管內(nèi)并緩慢推入，有效防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成和堵管發(fā)生。 導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，不

5、能抽出血液或回血阻力很大，則應(yīng)行溶栓治療，方法為將10萬單位尿激酶溶解于35ml生理鹽水中，注入動脈導(dǎo)管內(nèi)，保留1520分鐘，回抽被溶解的纖維蛋白或血凝塊，可重復(fù)進行。,血液透析導(dǎo)管護理,18,2、感染的護理,嚴(yán)格的執(zhí)行無菌技術(shù)操作。透析治療前，導(dǎo)管外口用0.5%碘伏以管端為中心螺旋形消毒后，用0.5%碘伏紗布包裹導(dǎo)管外端；透析后，用0.5%碘伏消毒插管周圍處皮膚，皮膚消毒以雙腔管壁為中心，用0.5%碘伏作螺旋形消毒，直徑大5cm，然后用百多邦涂于管壁周圍皮膚，以防感染，最后用無菌紗布覆蓋、固定。 定期觀察局部皮膚情況，如發(fā)現(xiàn)局部壓痛或皮膚有紅腫滲液等，應(yīng)及時給予處理，作局部或全身的抗感染治療

6、，必要時拔管。,血液透析導(dǎo)管護理,19,3、導(dǎo)管移動或滑出的護理,每次透析前后及透析中，均應(yīng)觀察導(dǎo)管留置情況，觀察縫線有無脫落，導(dǎo)管長度是否正常，以及局部滲血情況。 做好健康宣教工作，囑病人行走、入廁、翻身等動作時注意防止?fàn)坷笆軌?，如有任何不適及時報告，并給予及時處理。,血液透析導(dǎo)管護理,20,內(nèi)容提要,雙腔靜脈置管封管的探討,并發(fā)癥的預(yù)防及處理,血液透析導(dǎo)管護理,21,1、封管濃度,金驪珠等人的研究表明： 純肝素封管(6 250 U/ mL)在封管后短時間內(nèi)凝血功能指標(biāo)出現(xiàn)顯著變化, 術(shù)后2 h 的PT、APTT 和INR 均較基礎(chǔ)值顯著延長;封管4 h 后的PT、APTT 和INR 較2

7、 h 時有所降低,仍顯著高于基礎(chǔ)值。 中濃度肝素鈉(4 088 U/ mL)者封管后2h ,PT、APTT 顯著超過基礎(chǔ)值,而在4 h 后與基礎(chǔ)值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 低濃度肝素鈉(3 125 U/ mL)封管后PT ,APTT 和INR 與基礎(chǔ)值比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 金驪珠,崔天蕾等. 不同濃度肝素封管液在帶cuff 的深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用研究J . 重慶醫(yī)學(xué),2011 , 40(3) :276-277.,血液透析導(dǎo)管護理,22,1、封管濃度,兼顧出血和血栓事件的平衡及最終導(dǎo)管保留率,作者認(rèn)為低濃度肝素封管液(3 125 U/ mL) 適用于大部分患者,對于有高凝傾向的患者可選擇中濃

8、度肝素封管液,為了減少出血事件的發(fā)生,應(yīng)盡量避免純肝素封管 金驪珠,崔天蕾等. 不同濃度肝素封管液在帶cuff 的深靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用研究J . 重慶醫(yī)學(xué),2011 , 40(3) :276-277.,血液透析導(dǎo)管護理,23,1、封管濃度,孫桂霞等人的研究表明： 使用肝素鈉30 mg + 3 mL 生理鹽水封管均比用肝素鈉50 mg +2. 6 mL生理鹽水封管的4周和6周內(nèi)的導(dǎo)管堵塞率高, 而用肝素鈉60 mg + 2. 4 mL 生理鹽水,管腔內(nèi)無血栓形成,46 周均無管腔堵塞。 作者認(rèn)為肝素鈉50 mg+2. 6 mL生理鹽水封管適合4 周內(nèi)短期留置導(dǎo)管患者,肝素鈉60 mg + 2.

9、 4 mL 生理鹽水封管適合4 周以上長期留置導(dǎo)管患者使用 孫桂霞,張芹. 三種肝素鈉液用于頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管封管的效果觀察J . 實用臨床醫(yī)學(xué),2006 ,7 (7) :135-137.,血液透析導(dǎo)管護理,24,1、封管濃度,孫麗萍等將20 例采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管進行血液透析的病人分成2組, 稀釋肝素液組: 0 . 4mg/ mL 肝素鹽水向雙腔導(dǎo)管的動脈、靜脈端各推注10 mL ,8 h重復(fù)封管1 次; 濃肝素組:100 mg/ mL 肝素原液向雙腔導(dǎo)管的動脈、靜脈端各推注1. 5 mL ,一次性封管,直至下次透析 結(jié)果發(fā)現(xiàn):濃肝素組10 例中,發(fā)生血栓1 例;稀釋肝素液組10 例中,發(fā)

10、生血栓4 例。提示濃肝素比稀釋肝素液明顯可以降低血栓的發(fā)生率 孫麗萍,周龍珍,彭元花,等. 濃肝素封管在中心靜脈留置導(dǎo)管中的應(yīng)用J . 宜春學(xué)院學(xué)報,2003 ,25 (6) :98 - 99,血液透析導(dǎo)管護理,25,2、封管技術(shù),曲瑤等認(rèn)為： 減慢封管液的推注速度可以預(yù)防血栓形成。減慢推注速度,可使靜脈內(nèi)壓與套管針的內(nèi)壓趨與平衡,能使封管液充滿并保留套管針內(nèi),使回流至套管針內(nèi)的血液減少,抗凝作用得到加強,因而避免形成血栓堵塞套管針 曲瑤,白石. 靜脈套管針封管液推注速度的臨床觀察J . 護士進修雜志,2000 ,15 (1) :40.,血液透析導(dǎo)管護理,26,2、封管技術(shù),于梅枝報道： 作者對29 例需要血液透析尿毒癥的病人,分別采用兩種方法進行封管并觀察效果。方法1 :分別向雙腔導(dǎo)管的動脈端和靜脈端各注入肝素鹽水2. 5 mL (配制方法:5 mL 生理鹽水加入100 mg肝素) ;方法2 :在封管前先用生理鹽水8 mL10 mL 快速推入雙腔導(dǎo)管的動脈端和靜脈端,以將沉積在血管內(nèi)壁的血液通過快速推入的壓力沖入血管內(nèi),使雙腔導(dǎo)管內(nèi)充滿生理鹽水,再將4 mg/ mL 肝素鹽水注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)。 結(jié)果發(fā)現(xiàn):方法1 雙腔