活性維生素D3與骨質(zhì)疏松性骨折

1、活性維生素D3與骨質(zhì)疏松性骨折,骨質(zhì)疏松定義,骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少、骨的微觀結(jié)構(gòu)退化為特征的，致使骨的脆性增加以及易于發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病。,骨質(zhì)疏松分類,原發(fā)性： 型絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 型老年性或退化性骨質(zhì)疏松 繼發(fā)性： 內(nèi)分泌疾患、藥物、失重、制動、廢用,原發(fā)性骨質(zhì)疏松分類及特點,年齡 性別 病因 鈣吸收 骨轉(zhuǎn)換 病變骨類型 骨折常見部位,50 - 55歲 雌激素下降 下降，丟失增加 以高轉(zhuǎn)換為主 主要是松質(zhì)骨 脊椎, 橈骨遠端, 65歲 男:女=1:2 1,25(OH)2D3合成下降 下降 以低轉(zhuǎn)換為主 松質(zhì)骨, 皮質(zhì)骨同時 髖部,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松 老年骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松特點,年齡相

2、關(guān)性 在婦女更常見 低骨量 骨組織微觀結(jié)構(gòu)退化 骨脆性增加 骨折危險性增加,骨質(zhì)疏松的危險因素,年齡、性別 種族（白種人、亞洲人）、家族史、 體格（矮小、瘦弱） 營養(yǎng)因素（咖啡因過量、低鈣）、 吸煙、嗜酒、 胃和小腸切除術(shù)、長期激素治療、 辦公室人員 缺乏運動,老年骨質(zhì)疏松的發(fā)病率（年齡60歲）： 男性：14.6 % ; 女性：61.8 % 老年人骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率： 男性：15.6 % ; 女性：23.5 %,骨質(zhì)疏松流行病學,我國的統(tǒng)計資料,絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的發(fā)病機理,雌激素缺乏,骨對PTH敏感性,骨膠原的轉(zhuǎn)換、成熟,骨吸收,骨鹽的含量 ,血Ca,PTH ,1,25(OH)2D3,腸鈣吸

3、收,負鈣平衡,骨質(zhì)疏松,老年骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病機理,戶外活動減少，紫外線照射減少,維生素D攝入減少,肝腎功能減退，羥化酶減少,1,25(OH)2VitD3減少,肌力下降，神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)下降,血鈣濃度下降,甲狀旁腺激素上升,骨吸收增加,骨質(zhì)疏松,骨礦化減少,骨基質(zhì)形成減少,轉(zhuǎn)化生長因子下降,骨形成減少,骨 折,易跌倒,骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨痛的情況,骨痛,無骨痛,58.4%,41.6%,骨質(zhì)疏松癥患者發(fā)生骨折的情況,骨折,無骨折,79.8%,20.2%,骨質(zhì)疏松診斷標準,WHO的BMD診斷分類： 正常： BMD骨峰值 （青年成人平均值）-1SD 骨量減少：BMD=骨峰值（青年成人平均值） -（1SD-

4、2.5SD) 骨質(zhì)疏松：BMD骨峰值-2.5SD 嚴重骨質(zhì)疏松：BMD骨峰值-2.5SD同時,伴有一處 或多處脆性骨折,傷力大小 跌倒或外傷機率 保護性發(fā)射能力-綜合反應能力,骨折損傷的主要因素：,神經(jīng)系平衡協(xié)調(diào)功能力 骨胳肌肉的穩(wěn)定性及功能 視覺、聽覺功能,疏松性骨折的特點：,老年人：女性發(fā)生于絕經(jīng)期后，男性在65歲以上。 骨量明顯降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨 質(zhì)疏松癥。 輕微暴力即可導致骨折。 骨質(zhì)疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不 存在部分性骨折。,部分地區(qū)調(diào)研資料： 北京、上海60歲人群 骨折患病率為15% 部分省市調(diào)查50歲人群 骨質(zhì)疏松患病率為18.2-40

5、.0% 估計，我國骨質(zhì)疏松病人至少在3000萬以上，醫(yī)療 費用每年約150億,骨折流行病學,全球展望：60歲以上婦女中的股骨骨折,1990年,亞洲 31.23%,歐洲 28.63%,南美洲 20.92%,俄羅斯 8.81%,拉丁美洲 7.11%,中東 2.30%,全球展望：60歲以上婦女中的股骨骨折,亞洲 51.15%,歐洲 13.01%,南美洲 11.01%,拉丁美洲 7.11%,俄羅斯 4.41%,中東 5.54%,2050年,椎體骨折發(fā)生率,中國北京地區(qū)婦女的椎體骨折情況,402個50歲以上的婦女椎體骨折率15%,I度： 縱行骨小梁明顯 II度： 縱行骨小梁粗糙 III度：縱行骨小梁模糊

6、,骨萎縮度的評定標準（脊椎X線象評定）,骨萎縮度的評定標準,萎縮度I度： 縱行骨小梁明顯,骨萎縮度的評定標準,萎縮度II度： 縱行骨小梁粗糙,骨萎縮度的評定標準,萎縮度III度：縱行骨小梁模糊,骨萎縮度的評定標準,骨質(zhì)疏松性骨折肩部骨折,骨質(zhì)疏松性骨折脊柱骨折,骨質(zhì)疏松性骨折colles 骨折,骨質(zhì)疏松性骨折髖部骨折,人口老齡化 我國大于60歲的老人達1億多，已超過總?cè)丝诘?0% 中國人均壽命延長至70歲，已進入老齡社會,防治骨質(zhì)疏松癥的必要性,防治骨質(zhì)疏松性骨折,骨質(zhì)疏松性骨折的治療 骨折的外科處理 骨質(zhì)疏松癥的治療,骨質(zhì)疏松性骨折的預防 骨質(zhì)疏松癥的治療 增強老年人肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性預防

7、跌倒、損傷,合理的治療方案,骨折的治療：內(nèi)固定，假體置換,骨質(zhì)疏松癥的治療：抑制骨吸收，促進 骨形成,降低骨轉(zhuǎn)換 率，以促進鈣的攝 入與吸收,早期康復，避免并發(fā)癥,提高骨的質(zhì)量,手術(shù)的選擇,根據(jù)骨密度采用不同手術(shù)方法,提高骨折愈合率,早期愈合，早期康復,臨床目標 緩解疼痛 增加骨密度 降低骨折發(fā)生率,骨質(zhì)疏松治療目標,根本目標 根據(jù)骨轉(zhuǎn)換狀態(tài)，調(diào)節(jié)骨代謝，使 骨形成 骨吸收,絕經(jīng),60歲,絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松,65歲,骨吸收抑制劑,骨形成促進劑,原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥藥物選擇原則,老年骨質(zhì)疏松,年齡,Source: Osteoporosis and Active Vitamin D (1996) Eula

8、r Publishers, Basle,骨轉(zhuǎn)換率,正常,低下,增高,治療骨質(zhì)骨質(zhì)疏松癥藥物的分類,抑制骨吸收藥物 增加骨形成藥物 改善骨質(zhì)量藥物,降鈣素 雌激素 活性VD衍生物 雙磷酸鹽,活性VD衍生物 氟化物 同化類固醇激素 雄激素 PTH片段 生長激素 骨生長因子,降鈣素 活性VD衍生物 PTH片段 第二、三代雙膦酸鹽,維生素D代謝途徑,脫氫膽固醇,VitD3,25(OH)VitD3,1,25(OH)2VitD3,阿法D3,1,25(OH)2VitD3,最終活性產(chǎn)物,25羥化酶,所有維生素D類制劑在體內(nèi)必須轉(zhuǎn)化 為1,25(OH)2VitD3 ，才具有生理活性,來源：內(nèi)源性 - 皮膚（主要

9、） 肝臟 靶器官：骨、內(nèi)分泌腺、神經(jīng)、泌尿 生殖系統(tǒng)、腸道、皮膚、肌 肉、腫瘤等等。 作用環(huán)節(jié)：骨化三醇受體（VDR）,骨化三醇,對骨骼的作用：雙向性 可促進骨吸收、骨溶解 加速骨形成、骨礦化 調(diào)節(jié)骨膠原的合成,骨化三醇的生理作用,與PTH協(xié)同促進破骨細胞的溶骨 研究發(fā)現(xiàn)：骨化三醇可能是通過成骨細 胞產(chǎn)生骨吸收濃度梯度，從而促進破骨細胞 的形成和溶骨作用的發(fā)生。,對骨骼的作用,促進骨形成和骨礦化 通過直接刺激成骨細胞 生理濃度骨化三醇 - 成骨功能 藥理濃度骨化三醇 - 破骨功能,對骨骼的作用,骨化三醇對骨膠原的合成也有一定的影響 研究認為骨化三醇能促進脯氨酸合成骨 膠原，但也有研究發(fā)現(xiàn)骨化三

10、醇可抑制前膠 原的轉(zhuǎn)錄,對骨骼的作用,基因方式肌母細胞的骨化三醇受體 非基因方式肌細胞膜水平調(diào)控 誘導合成神經(jīng)生長因子,對肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié),增強神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性 提高肌力緩解疼痛 防止跌倒,對肌肉、神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié),骨骼的生長、發(fā)育 神經(jīng)介質(zhì)傳遞 肌肉活動 細胞分泌 凝血功能,鈣、骨化三醇與骨質(zhì)疏松,鈣人體最重要的元素,Ca,與人體骨量密切相關(guān) 可使青少年骨骼生長發(fā)育加速，骨礦 含量增加。 補鈣是老年人防治骨質(zhì)疏松的重要手段,傳統(tǒng)觀點,鈣對青少年骨骼生長發(fā)育的促進作用 是短暫的 絕經(jīng)早期的高鈣補充無法減緩骨量的 丟失,新近觀點,日常生活中高鈣食物的攝入可預 防骨質(zhì)疏松的理論也是不全面的。 鈣劑

11、的功效近年來不斷受到懷疑,新近觀點,適量的鈣與骨化三醇的聯(lián)合應用，是骨 質(zhì)疏松治療的重要手段,鈣與骨化三醇的聯(lián)合,機制 腸鈣吸收增加 PTH分泌減少 促進不全鈣化骨的完全鈣化,人體內(nèi)鈣的平衡可通過低劑量的骨化三醇補充而保持 骨質(zhì)疏松時骨化三醇的缺乏比鈣的不足更為重要 鈣劑只有在骨化三醇的作用下方可被骨骼有效的利用,骨化三醇應用可消除高鈣所致的副作用,繼發(fā)性骨質(zhì)疏松治療的前提：原發(fā)疾病的控制和治療 骨化三醇的使用是輔助治療的一種手段 主要通過對腸、甲狀旁腺、腎及骨 骼的作用 免疫系統(tǒng)疾病：免疫功能的調(diào)節(jié) 腫瘤 ：細胞分化的調(diào)節(jié),骨化三醇與繼發(fā)性骨質(zhì)疏松,骨質(zhì)疏松的治療 繼發(fā)骨質(zhì)疏松的治療 骨折的

12、治療 骨質(zhì)量的提高 促進骨形成 改善骨質(zhì)量,骨化三醇治療骨質(zhì)疏松骨折,活性VitD水平的體內(nèi)反映指標 何謂正常活性VitD水平 VitD需求的劑量 VitD補充劑量是否隨年齡而變化 VitD補充的安全高界 活性VitD的臨床應用、監(jiān)測,活性VitD的臨床應用,食品和營養(yǎng)委員會(The Food and Nutrition Board ,FNB）推薦劑量 為老人600IU（15g）/天 Vieth則認為至少老人應補充800IU （20g）/天，而高限為4000IU （100g）/天,VitD需求的劑量,鈣調(diào)激素，注意“治療窗”的掌握與控制 尿鈣、血鈣的臨床檢測常規(guī)。高尿鈣癥是 活性VitD早期中

13、毒的重要指征。 （女性200mg/d ，男300mg/d。）,骨化三醇臨床應用的注意點,對于持續(xù)服用骨化三醇的患者應注意鈣 劑攝入的控制，以有效地預防鈣在心腦 血管、腎臟及消化系統(tǒng)的異位沉積。 鈣攝入總量應低于600-800mg/d, 同時增 加飲水量 建議：有意識提高飲食鈣的攝入，必要 時再加用鈣劑,骨化三醇臨床應用的注意點,化學成分,1,25(OH)2VitD3,通用名,骨化三醇,羅蓋全成分,羅蓋全，無需肝腎羥化激活，活性最高的維生素D3,OH,CH2,1,CH3,CH3,H,CH3,CH3,OH,25,活性維生素D3（羅蓋全）作用機制,抑制骨吸收,羅蓋全,促進腸鈣吸收,提高血鈣濃度,反饋

14、抑制PTH分泌,直接作用于甲狀旁腺表面的 1,25(OH)2VitD3受體,直接抑制PTH分泌,抑制骨吸收,Source: Calcif Tissue Int (1997) 60:100105,活性維生素D3（羅蓋全）作用機制,神經(jīng)、肌肉作用,調(diào)節(jié)肌肉的鈣代謝 肌細胞的終末分化 優(yōu)化肌細胞的形態(tài) 誘導神經(jīng)生長因子合成,肌肉力量增加 緩解關(guān)節(jié)及其周圍軟組織疼痛 神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性增強 降低跌倒的傾向（約30%） 降低髖部骨折發(fā)生率,Source: Endocr Rev (1986) ;7(4):434448,活性維生素D3（羅蓋全）作用機制,羅蓋全,提高肌力和神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)性,提高骨質(zhì)量,是治療老年人

15、骨質(zhì)疏松的理想用藥,預防骨質(zhì)疏松及骨折的措施,增加峰值骨量 增加飲食中鈣及蛋白質(zhì)的攝入 適當?shù)捏w育及體力活動及陽光照射 老年人群普查，發(fā)現(xiàn)并監(jiān)護骨折高 危人群 防止骨量丟失藥物的使用,防止跌倒與意外損傷 提高綜合反應能力, 改善居住環(huán)境， 謹慎使用安眠藥，鎮(zhèn)靜藥及抗憂郁藥， 保護性設施的設置,預防骨質(zhì)疏松及骨折的措施,糾正不良生活習慣 吸煙 飲酒 咖啡及偏食,預防骨質(zhì)疏松及骨折的措施,食物含鈣量表,食物種類 重量 含鈣量,牛奶 雪糕 乳酪 酸奶 漢堡包（牛肉） 蟹 魚 蛋,252毫克 120毫克 675毫克 130毫克 18毫克 34 - 46毫克 34毫克 27毫克,1杯（210毫升） 100克（1小杯） 100克（3片） 100克（ 1杯） 100克（1個） 100克（2兩） 100克（ 2兩） 1只,食物種類 重量 含鈣量,蔬菜（綠色） 果汁 橙/柑