系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎.ppt

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎,定義,系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的腎臟病變稱為狼瘡性腎炎（lupus nephritis）。SLE患者約35%-90%累及腎臟。腎臟受累表現(xiàn)與腎外器官受累可不平行。有些患者腎外表現(xiàn)（特別是發(fā)熱、皮疹等）明顯而腎臟受累輕；有些患者有明顯的腎病綜合征或腎功能損害卻無明顯的多系統(tǒng)受累。腎臟病理檢查發(fā)現(xiàn)：90%患者在光鏡下可出現(xiàn)異常；采用免疫滎光或電鏡檢查，則幾乎所有的SLE均有不同程度的腎臟病變。腎臟病變程度與SLE的預(yù)后密切相關(guān)。隨著糖皮質(zhì)激素及細(xì)胞毒藥物的應(yīng)用，本病的預(yù)后已有很大改觀。狼瘡性腎炎是繼發(fā)性腎臟疾病中最常見的疾病，特別是在女性繼發(fā)性腎小球疾病中占較重要地位。,臨床表

2、現(xiàn),一、全身癥狀起病可急可緩，多數(shù)早期表現(xiàn)為非特異的全身癥狀，如發(fā)熱，尤以低熱常見，全身不適，乏力，體重減輕等。病情常緩重交替出現(xiàn)。感染、日曬、藥物、精神創(chuàng)傷、手術(shù)等均可誘發(fā)或加重。 二、皮膚和粘膜皮疹常見，約40患者有面部典型紅斑稱為蝶形紅斑。急性期有水腫、色鮮紅，略有毛細(xì)血管擴(kuò)張及磷片狀脫屑，嚴(yán)重者出現(xiàn)水皰、潰瘍、皮膚萎縮和色素沉著。手掌大小魚際、指端及指（趾）甲周紅斑，身體皮膚暴露部位有斑丘疹、紫斑等。出現(xiàn)各種皮膚損害者約占總患病數(shù)的80，毛發(fā)易斷裂，可有斑禿。1520患者有雷諾現(xiàn)象?？谇徽衬こ霈F(xiàn)水泡、潰瘍、約占12。少數(shù)患者病程中發(fā)生帶狀皰疹。,三、關(guān)節(jié)、肌肉約90以上患者有關(guān)節(jié)腫痛，

3、且往往是就診的首發(fā)癥狀，最易受累的是手近端指間關(guān)節(jié)，膝、足、髁、腕關(guān)節(jié)均可累及。關(guān)節(jié)腫痛多呈對稱性。約半數(shù)患者有晨僵。X線檢查常無明顯改變，僅少數(shù)患者有關(guān)節(jié)畸形。肌肉酸痛、無力是常見癥狀。 四、腎臟約50患者有腎臟疾病臨床表現(xiàn)，如蛋白尿、血尿、管型尿、白細(xì)胞尿、低比重尿、浮腫、血壓增高、血尿素氮和肌酐增高等，電鏡和免疫熒光檢查幾乎100有腎臟病理學(xué)異常，依病理特點(diǎn)將狼瘡腎炎分為：局灶增殖型（輕型）（FPLN），彌漫增殖型（嚴(yán)重型）（DPLN），膜型（MLN），系膜型（微小變型）（MesLN）。各型的臨床、轉(zhuǎn)化、惡化、緩解、預(yù)后及死亡率各不相同。 五、胃腸道 一部分病人可表現(xiàn)為胃腸道癥狀，如上消

4、化道出血、便血、腹水、麻痹性腸梗阻等，這是由于胃腸道的血管炎所致，如腸系膜血管炎。腸系膜血管的動、靜脈伴行，支配胃腸營養(yǎng)和功能，如發(fā)生病變，則所支配的部位產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，嚴(yán)重時累及生命。腸系膜血管炎可以導(dǎo)致胃腸道粘膜潰瘍、小腸和結(jié)腸水腫、梗阻、出血、腹水等，出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉、便血和黑糞、麻痹性腸梗阻等臨床表現(xiàn)。如不及時診斷、治療，可致腸壞死、穿孔，造成嚴(yán)重后果。,六、神經(jīng)系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng)損害約占20，一旦出現(xiàn)，多提示病情危重，大腦損害可出現(xiàn)精神障礙，如興奮、行為異常、抑郁、幻覺、強(qiáng)迫觀念、精神錯亂等癲癇樣發(fā)作。偏癱及蜘蛛膜下腔出血等較多見，約占神經(jīng)系統(tǒng)損害的70，脊髓損害發(fā)生率約34，臨床表現(xiàn)

5、為截癱、大小便失禁或感覺運(yùn)動障礙，一旦出現(xiàn)脊髓損害癥狀，很少恢復(fù)。顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)損害約占15，表現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端感覺或運(yùn)動障礙。SLE伴神經(jīng)精神病變者中，約30有腦脊液異常，表現(xiàn)有蛋白或和細(xì)胞數(shù)增加。在臨床上可出現(xiàn)腦功能不良、精神異常、肢體癱瘓、麻木、疼痛、行走不穩(wěn)、抽搐、頭痛、視力障礙、面癱、肌肉萎縮等癥。在疾病診斷方面中樞的可有慢性認(rèn)知功能不良、急性狼瘡性腦炎、腦血管意外(中風(fēng))、脊髓炎、運(yùn)動障礙(舞蹈投擲癥、震顫麻痹綜合癥，共濟(jì)失調(diào))、癲癇、假性腦瘤、無菌性腦膜炎、頭痛等。在周圍神經(jīng)的可有急性或慢性多發(fā)性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)病(格林巴利綜合癥)、末梢性多發(fā)性神經(jīng)病或多數(shù)性單神經(jīng)病，其他或可累及

6、肌肉系統(tǒng)，而發(fā)生重癥肌無力。,七、肝 系統(tǒng)性紅斑狼瘡引起的肝損害主要表現(xiàn)為肝腫大、黃疸、肝功能異常以及血清中可存在多種自身抗體等。其中，肝腫大約占1032，多在肋下2-3cm，少數(shù)可明顯腫大。紅斑狼瘡引起黃疸的原因很多，主要有溶血性貧血、合并病毒性肝炎，膽道梗阻及急性胰腺炎等。約3060的紅斑狼瘡患者可有肝功能試驗異常，主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶水平升高、血清白蛋白水平降低、球蛋白水平及血脂水平升高等。紅斑狼瘡合并肝損害常常為輕、中度肝功能異常，嚴(yán)重肝損害者較少見。系統(tǒng)性紅斑狼瘡可并發(fā)I型自身免疫性肝炎(狼瘡性肝炎)，多發(fā)生于年輕的女性，臨床上可表現(xiàn)為乏力、關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱、肝脾腫大、黃疸等。 八、心臟約1

7、050患者出現(xiàn)心臟病變，可由于疾病本身，也可能由于長期服用糖皮質(zhì)激素治療。心臟病變包括心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜及瓣膜病變等，依個體病變不同，表現(xiàn)有胸悶、胸痛、心悸、心臟擴(kuò)大、充血性心力衰竭、心律失常、心臟雜音等，少數(shù)患者死亡冠狀動脈梗塞。,九、肺肺和胸膜受累約占50，其中約10患狼瘡性肺炎，胸膜炎和胸腔積液較常見，肺實質(zhì)損害多數(shù)為間質(zhì)性肺炎和肺間質(zhì)纖維化，引起肺不張和肺功能障礙。狼瘡性肺炎的特征是肺部有斑狀浸潤，可由一側(cè)轉(zhuǎn)到另一側(cè)，激素治療能使影消除。在狼瘡性肺損害基礎(chǔ)上，常繼發(fā)細(xì)菌感染。 十、血液系統(tǒng)幾乎全部患者在某一階段發(fā)生一項或幾項血液系統(tǒng)異常，依次有貧血、白細(xì)胞減少、血小板減少、血中抗凝

8、物質(zhì)引起出血現(xiàn)象等，貧血的發(fā)生率約80，正細(xì)胞正色素或輕度低色素性。貧血的原因是復(fù)合性的，包括腎臟疾病、感染、藥物、紅細(xì)胞生成減慢。骨髓鐵利用障礙、溶血等。溶血常屬自身免疫性溶血，部分患者Coonb/s試驗直接陽性。缺鐵性低色貧血多與服阿期匹林或可的松引起隱匿性消化道出血有關(guān)。白細(xì)胞減少不僅常見，且是病情活動的證據(jù)之一。約60患者開始時白細(xì)胞持續(xù)低于4.5109/L,粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對值均減少。粒細(xì)胞減少可能因血中抗粒細(xì)胞抗體和免疫復(fù)合物在粒細(xì)胞表面沉積有關(guān)。血中存在抗淋巴細(xì)胞抗體導(dǎo)致淋巴細(xì)胞（T、B細(xì)胞）減少。約50患者出現(xiàn)血小板減少伴輕重不等的出血傾向，血中有抗血小板抗體和循環(huán)免疫復(fù)合物

9、固定在血小板表面。繼之破壞它，是血小板減少的原因，10患者血中有抗凝物質(zhì)，當(dāng)合并血小板減少或低凝血酶原血癥時，可出現(xiàn)出血癥狀。,十一、其他部分患者在病變活動時出現(xiàn)淋巴結(jié)、腮腺腫大。眼部受累較普遍，如結(jié)合膜炎和視網(wǎng)膜病變，少數(shù)視力障礙。病人可有月經(jīng)紊亂和閉經(jīng)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國風(fēng)濕病學(xué)會1997年推薦的系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標(biāo)準(zhǔn) 1頰部紅斑 扁平或高起,在兩顴突出部位固定紅斑。 2盤狀紅斑 片狀高超皮膚的紅斑，黏附有角質(zhì)脫屑和毛囊栓；陳舊性病變可發(fā)生萎縮性瘢痕。 3光過敏 對日光有明顯的反應(yīng)，引起皮疹，從病史中得知或醫(yī)生觀察到。 4口腔潰瘍 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性。 5關(guān)節(jié)炎 非

10、侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2了個或更多的外周關(guān)節(jié)，有壓痛，腫脹或積液。,6漿膜炎 胸膜炎或心包炎。 7腎臟病變 尿蛋白0.5g/24h或+,或管型(紅細(xì)胞,血紅蛋白,顆粒管型或混合管型)。 8神經(jīng)病變 癲癇發(fā)作或精神病，除外藥物或已知的代謝紊亂。 9血液學(xué)疾病 溶血性貧血或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少。 10免疫學(xué)異常 抗dsDNA抗體陽性，或抗Sm抗體陽性?；蚩沽字贵w陽性(包括抗心膦脂抗體,或狼瘡抗凝物,或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者中具備一項陽性)。 11抗核抗體 在任何時間和未用藥物誘發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體異常。 該診斷標(biāo)準(zhǔn)的11項中，符合4項或4項以上者，在

11、除外感染，腫瘤和其它結(jié)締組織病后，可診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡，同時具備第7條腎臟病變即可診斷為狼瘡性腎炎。,治療,一、一般治療急性活動期應(yīng)臥床休息。慢性期或病情已穩(wěn)定者可適當(dāng)參加工作，精神和心理治療很重要，病人應(yīng)定期隨訪，避免誘發(fā)因素和刺激，避免皮膚直接暴露于陽光。生育期婦女應(yīng)嚴(yán)格避孕。 二、藥物治療 （一）非甾體類抗炎藥這些能抵制前腺素合成,可做為發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、肌痛的對癥治療。如消炎痛對SLE的發(fā)熱、胸膜、心包病變有良好效果。由于這類藥物影響腎血流量，合并腎炎時慎用。 抗瘧藥氯喹口服后主要聚集于皮膚，能抑制DNA與抗DNA抗體的結(jié)合，對皮疹光敏感和關(guān) 節(jié)癥狀有一定療效，磷酸氯喹250-500mg/

12、d，長期服用因在體內(nèi)積蓄，可引起視網(wǎng)膜退行性變。早期停藥可復(fù)發(fā)，應(yīng)定期檢查眼底。,（三）糖皮質(zhì)激素是目前治療本病的主要藥物，適用于急性或暴發(fā)性病例，或者主要臟器如心、腦、肺、腎、漿膜受累時，發(fā)生自身免疫性溶血或血小板減少作出血傾向時，也應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。 用法有兩種，一是小劑量，如強(qiáng)的松0.5mg/kg/d,甚至再取其半量即可使病情緩解.二是大劑量,開始時即用10-15mg/d維持.減量中出現(xiàn)病情反跳,則應(yīng)用減量前的劑量再加5mg予以維持.大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療可應(yīng)用于暴發(fā)性或頑固性狼瘡腎炎和有中樞神系統(tǒng)病變時,1000mg/d靜脈滴注,3日后減半,而后再用強(qiáng)的松維持.其些病例可取得良好療效, 其副作用如高血壓,易感染等應(yīng)予以生視. (四)免疫抑制劑主要先用于激素減量后病情得發(fā)或激素有效但需用量過大出現(xiàn)嚴(yán)重副作用,以及狼瘡腎炎,狼瘡腦病等癥難以單用激素控制的病例。如環(huán)鱗酰胺15-2.5mg/kg/d，靜脈注射或口服，或200mg隔日使用。毒副作用主要是骨髓抑制、性腺萎縮、致畸形、出血性膀胱炎、脫發(fā)等。應(yīng)當(dāng)注意的是，細(xì)胞毒藥物并不能代替激素。,（五）其他藥物如左旋咪唑，可增強(qiáng)低于正常的免疫反應(yīng)，可能對SLE患者合并感染有幫助。用法是50mg/d，連用三天，休息11天。副作用是胃納減退，白細(xì)胞減少。 抗淋巴細(xì)胞球蛋白（ALG