三甲醫(yī)院評審科室二十四個檔案名目(發(fā)科室)

1、三甲醫(yī)院評審科室二十四個檔案名目(發(fā)科室)創(chuàng)建“三級甲等綜合醫(yī)院”臨床、醫(yī)技科室必備資料盒目錄（以下僅供參考）一、科室概況目錄：1.科室簡介2.科室運行構(gòu)架（各種管理組織的架構(gòu)圖等，如質(zhì)量與安全小組、感控小組、病歷質(zhì)控小組、消防安全小組、抗菌藥物管理小組等）。3.科室床位編制。4.科室專業(yè)組設(shè)置圖。5.科室開展專業(yè)技術(shù)項目。6.科室人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)圖。7.科室人員職稱結(jié)構(gòu)圖。8.科室大型儀器設(shè)備清單。9.科室獲得的榮譽和獎勵。二、人力資源管理目錄：2.各類人員資質(zhì)管理(包括科室人員的畢業(yè)證、學(xué)位證、技術(shù)職稱資格證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證和特殊上崗證、大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等

2、相關(guān)崗位資質(zhì)證的復(fù)印件按人員名冊順序編排)。三、科室管理目錄：1.科室年度工作計劃、工作總結(jié)（近2年）。2.科室3-5年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃。3.科室人員排班表（近2年）。4.科室學(xué)科建設(shè)：（1）創(chuàng)建重點學(xué)科、重點?？魄闆r（申報材料復(fù)印件）。（2）三級醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)項目（各?？频闹笜?biāo)）：近三年開展情況：如：心臟驟停：2021年*例、2021年*例、2021年*例；心力衰竭：2021年*例、2021年*例、2021年*例附：住院號* 診斷：出院診斷。（）近三年出院病人情況。5.科內(nèi)各種會議的會議記錄本。6.院周會記錄。7.針對每月職能科室檢查提出問題的改進(jìn)措施。8.本科室針對醫(yī)院各項制度所制定的具體

3、要求。9.職能部門的監(jiān)管記錄。10.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。四、制度建設(shè)目錄：1.相關(guān)法律、法規(guī)。2.醫(yī)療核心制度。3.醫(yī)院制度匯編。4.院發(fā)文件匯編。5.科室制度匯編。6.行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。五、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.二類以上技術(shù)準(zhǔn)入申請書及批準(zhǔn)文件。3.醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)管理（新技術(shù)、新項目申報、審批、運行表等）。.科室的一、二、三類技術(shù)目錄。.職能部門的監(jiān)管記錄。.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。六、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。.緊急情況下人員替代方案。.科室高風(fēng)險診療技術(shù)項目目錄與管理流程。.科室高風(fēng)險患者管理記錄本。.醫(yī)療技術(shù)管理報表（月報與年報）。

4、.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。七、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作計劃（內(nèi)含有質(zhì)量安全管理執(zhí)行情況與科室成員獎懲、晉升職稱、年終評優(yōu)掛鉤）。3.醫(yī)療核心制度的有關(guān)規(guī)定。4.住院患者（手術(shù)患者）的病情評估制度。5.科室“災(zāi)害易損性”分析。6.本科室質(zhì)量管理小組：組長：科主任副組長：帶組副主任醫(yī)師或主治醫(yī)師成員：科室所有醫(yī)生7.每月醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全自查情況記錄：(1) 可以分專題每月有側(cè)重：病歷書寫質(zhì)量自查、病歷完成及時性、及時歸檔情況、合理用藥自查、抗生素合理使用情況（術(shù)前規(guī)范預(yù)防性使用、病區(qū)抗菌素使用率、使用強度、使用時間）、輸血規(guī)范執(zhí)行情況、三級查

5、房內(nèi)涵的質(zhì)量情況自查、會診制度執(zhí)行情況（病程錄內(nèi)是否有相應(yīng)記錄）會診不良事件分析、重點醫(yī)囑改動病程錄書寫情況、住院超30天統(tǒng)計、高費用病歷分析(2) 手術(shù)科室：除了以上內(nèi)容外手術(shù)分級管理執(zhí)行情況（手術(shù)通知單審簽、術(shù)者手術(shù)記錄書寫執(zhí)行情況、術(shù)前術(shù)者親自談話執(zhí)行情況）、圍手術(shù)期管理術(shù)前患者安全核對制度落實情況、手術(shù)并發(fā)癥統(tǒng)計、非計劃內(nèi)第二次手術(shù)、住院超30天統(tǒng)計、高費用病歷分析。(3) 格式：檢查時間；檢查內(nèi)容；檢查情況；住院號*，執(zhí)行好的或存在的問題；改進(jìn)意見：存在哪些問題，如何改進(jìn)、改進(jìn)措施。8. 科室質(zhì)量管理記錄本（交接班、疑難討論、術(shù)前討論、死亡討論、會診轉(zhuǎn)診、危重?fù)尵取⑽＜敝祱蟾妫?.

6、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量自查資料。10.職能部門的監(jiān)管記錄及質(zhì)量檢查意見反饋表。11.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。八、醫(yī)療安全、不良事件投訴管理目錄：.醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄（1）醫(yī)院投訴管理辦法（醫(yī)院文件）（2）科室投訴管理辦法（流程）（3）投訴記錄處理：投訴時間、投訴人、投訴事件（理由）、調(diào)查經(jīng)過、處理結(jié)果、應(yīng)吸取教訓(xùn)、改進(jìn)措施、醫(yī)院組織的安全分析記錄。（4）科內(nèi)每季度一次投訴管理分析會：對前一季度中發(fā)現(xiàn)的問題有梳理、有分析、有整改后取得的效果（類似事件沒有在發(fā)生或降低）。.院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄（1）醫(yī)院不良事件管理辦法（醫(yī)院文件）。（2）*科不良事件上報規(guī)定：（自

7、己制定）。（3）*科不良事件登記記錄（要求床位的10%以上）。（4）每季度一次不良事件分析、改進(jìn)措施評估。例：墜床、病區(qū)滑倒、掛錯藥、漏發(fā)藥等。墜床問題通過加強入院宣教、醫(yī)患溝通派人陪護(hù)、護(hù)士加強巡視、床欄桿架起等，本季度未再發(fā)生、滑倒問題加強與后勤部門溝通、放置警示標(biāo)志、換防滑塑料地毯等，未再發(fā)生）。（5）科室分析討論意見。（6）醫(yī)院組織的安全分析記錄。高風(fēng)險患者分析：13項（1）低收入階層的患者。（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者。（3）在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情緒者。（4）預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者。（5）本人對治療期望值過高者。（6）對交代病情重表示難以理解者。（7）有發(fā)生征兆或已

8、發(fā)生院內(nèi)感染者。（8）病情復(fù)雜，各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者。（9）有醫(yī)療糾紛傾向的患者。（10）高風(fēng)險手術(shù)患者。（11）需要使用貴重自費藥品或材料者。（12）由于交通事故有可能推諉責(zé)任者。（13）特殊身份的患者。九、科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)管理目錄：.醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。.各級醫(yī)師處方授權(quán)表。.各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表。.各級醫(yī)師操作授權(quán)表。.一類醫(yī)療技術(shù)授權(quán)檔案。.各級醫(yī)師的能力評價及醫(yī)療、處方、手術(shù)、操作再授權(quán)表。.職能部門的監(jiān)管記錄。.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。十、教學(xué)管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.科教信息。3.教學(xué)組職責(zé)和制度。4.教學(xué)組名單。5.進(jìn)修、輪轉(zhuǎn)和實習(xí)醫(yī)生（護(hù)士）帶教計劃（近

9、2年）。6.中專、大專、本科生見習(xí)、實習(xí)管理。7.進(jìn)修醫(yī)生管理。8.帶教小講座記錄（圖片、課件、簽到）。9.本年度實習(xí)生輪轉(zhuǎn)表。10.臨床實習(xí)教學(xué)記錄本。11.臨床教學(xué)查房記錄本。12.臨床實習(xí)講座記錄本。13.臨床病歷討論記錄本。14.實習(xí)生簽到本。15.出科考試成績匯總及試卷。16.實習(xí)生請假條。17.醫(yī)教科、護(hù)理部督導(dǎo)持續(xù)改進(jìn)記錄。十一、科研管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.在研課題。3.可持續(xù)性的科研發(fā)展情況：（1）年度科研發(fā)展計劃、人才梯隊（醫(yī)護(hù)）。（2）近五年各級科研立項登記表（醫(yī)護(hù)）。（3）各級在研項目階段性小結(jié)（或中期評估表）。（4）近五年各級獲獎科研項目登記表（醫(yī)護(hù)

10、）。（5）近五年獲授權(quán)專利登記表（醫(yī)護(hù)）。（6）科室人員主要學(xué)術(shù)或.兼職登記表（醫(yī)護(hù)）。（7）醫(yī)教科、護(hù)理部對科室督導(dǎo)及持續(xù)性改進(jìn)記錄。4.獲獎成果。十二、臨床診療指南及操作規(guī)范目錄：1.常見?。▋?nèi)、外科系統(tǒng)至少15種疾?。？圃\療規(guī)范。2.臨床技術(shù)操作規(guī)范。3.外科手術(shù)操作技術(shù)規(guī)范。4.常見病診療流程（前五種）。5.持續(xù)改進(jìn)記錄。十三、單病種質(zhì)控管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.單病種質(zhì)量控制實施小組成員及分工表。3.單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程。4.單病種質(zhì)量信息登記本。5.職能部門的監(jiān)管記錄。6.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。十四、臨床路徑管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2

11、.*科實施臨床路徑工作計劃。3.*科實施臨床路徑工作小組名單：組長：科主任副組長：帶組副主任或主治醫(yī)師成員：全體科室醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士4.科室實施的臨床路徑病種目錄及臨床路徑文本。5.臨床路徑患者的入組率和入組完成率。6.變異和退出原因分析記錄。7.臨床路徑定期評估記錄（半年或一季度分析評估一次，進(jìn)入臨床路徑*例，完成*例，退出*例，退出臨床路經(jīng)的原因分析、半年或一季度實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題、需改進(jìn)的建議或措施）。8.臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表。9.職能部門的監(jiān)管記錄及質(zhì)量檢查意見反饋表。10.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。十五、“危急值”管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.醫(yī)院危急值報告范圍。3

12、.危急值管理制度、科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄。4.科室常見的“危急值”項目表。5.科室“危急值”登記本(時間、住院號、報告內(nèi)容、記錄人、處理意見)。6.職能部門的監(jiān)管記錄。7.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。十六、臨床病例討論記錄目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.疑難危重病例討論記錄。3.術(shù)前病例討論記錄。4.住院超過30天患者上報表及討論分析。5.院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄。6.死亡病例討論記錄本。十七、院內(nèi)、外會診記錄（一）院內(nèi)會診記錄目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.一個或多個?？仆瑫r會診：（1）會診登記本。（2）會診小結(jié)。3.職能部門的監(jiān)管記錄。4.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。

13、（二）院外會診記錄目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.醫(yī)師外出會診登記表。3.院外專家來院會診：（1）來院會診登記表。（2）會診記錄本。4.職能部門的監(jiān)管記錄。5.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。十八、藥事管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.醫(yī)院抗菌藥物分級使用制度。3.201x年x月修訂xxx抗菌藥物分級管理目錄。4.抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度。5.抗菌藥物處方權(quán)限名單(醫(yī)院發(fā)文)。6.臨床科主任抗菌藥物合理使用責(zé)任書（與院長簽訂的責(zé)任書）7.科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單。組長：副組長：成員：全體醫(yī)師、護(hù)士長、科室院感責(zé)任人9.科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理實施目標(biāo)：（1）門診抗菌素使用率：（2）

14、住院抗菌藥物使用率：（3）住院抗菌藥物使用強度DDD值。（4）抗菌藥物使用患者病原學(xué)送檢率：？% 。（5）限制性抗菌藥物使用患者病原學(xué)送檢率：？% 。（6）特殊抗菌藥物使用患者病原學(xué)送檢率：？% 。（7）手術(shù)科室預(yù)防性使用抗菌藥物目標(biāo)：預(yù)防性使用，術(shù)前半小時-2小時用一次量，手術(shù)時間超過小時，術(shù)中追加1次量、出血量大于1000ml術(shù)中追加一次量。預(yù)防用藥選用：外科頭孢一代、特殊情況頭孢三代.術(shù)后使用：24小時、48小時、特殊植入物（關(guān)節(jié)置換）的48小時10.每月科室抗菌藥物實際使用狀況：11.每一季度自查小結(jié)（分析存在問題、提出改進(jìn)措施）。12.職能部門的監(jiān)管記錄。13.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。十

15、九、輸血安全管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.輸血管理制度和實施細(xì)則。3.輸血申請、用血管理流程。4.臨床輸血嚴(yán)重危害應(yīng)急預(yù)案。5.血液輸注無效的管理登記。6.臨床用血醫(yī)師分級管理目錄（見授權(quán)管理）。7.輸血審核報批登記表。8.識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。9.職能部門監(jiān)管記錄。10.持續(xù)改進(jìn)記錄。二十、醫(yī)院感染管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.醫(yī)院管理組織、科室網(wǎng)絡(luò)小組成員。3.醫(yī)院院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)考核記錄。4.醫(yī)院感染病例登記及院感報表。5.多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計及管理資料。6.職業(yè)防護(hù)及職業(yè)暴露、院感染暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案。7.特殊專業(yè)感染控制（手術(shù)、消毒、新生兒、手術(shù)

16、室、重癥監(jiān)護(hù)等）。8.手衛(wèi)生項目推進(jìn)管理資料及科室每月進(jìn)行手衛(wèi)生依從性、正確率、知識知曉率的調(diào)查并有分析改進(jìn)措施。9圍術(shù)期預(yù)防用藥管理資料（手術(shù)科室）。10手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料（手術(shù)科室）。11.三個重點部位（導(dǎo)管血液感染、呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)尿管相關(guān)感染）預(yù)防控制管理資料。12.科室院感自查記錄本。13.科室常規(guī)消毒登記本。14.消毒物品及紫外線燈使用登記本。15.消毒劑使用登記本。16.科室傳染病登記本。17.科室醫(yī)療廢物管理登記本。18.職能部門的監(jiān)管記錄。19.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。二十一、交接班管理目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.科室醫(yī)生、護(hù)士交接班記錄本。3.主管醫(yī)生變更交

17、接記錄本。4.職能部門監(jiān)管記錄。5.科室持續(xù)改進(jìn)記錄。二十二、應(yīng)急預(yù)案及演練記錄目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.醫(yī)療應(yīng)急事件搶救流程：公共常見（心肺復(fù)蘇、休克、大出血等）應(yīng)急預(yù)案。3.根據(jù)自身特點，制定本科室的應(yīng)急預(yù)案（即非醫(yī)療突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案與流程）。4.應(yīng)急預(yù)案的演練總結(jié)（演練腳本）。5.持續(xù)改進(jìn)措施。二十三、繼續(xù)教育、人才培養(yǎng)目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.科室各類人員培養(yǎng)計劃。3.法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核表。4.三基三嚴(yán)培訓(xùn)記錄及考核（表課件/試卷，簽到/成績）。5.科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本。6.繼續(xù)教育、進(jìn)修登記。7.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。8.科室人員外出進(jìn)修記錄。9.科室人員

18、進(jìn)修結(jié)業(yè)證復(fù)印件。二十四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)目錄：1.上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件（醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)制度、規(guī)定、通報和管理文件等：包括投訴、回訪、滿意度測評等；醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)的報紙和簡報）。2.醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系：醫(yī)德考評文件和考評細(xì)則；醫(yī)德考評表樣表。3.科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理小組名單。4.文明服務(wù)規(guī)范和文明用語手冊。5.體現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的院報簡報。6.定期（至少半年）對科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的分析與總結(jié)，以圖表、文字等多種管理工具來體現(xiàn)。7.建立科室醫(yī)德醫(yī)風(fēng)記錄本（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)會議；科室發(fā)生的好人好事；錦旗、表揚信、退紅包、拒吃請；醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的相關(guān)通報和反饋；醫(yī)德考評情況）。二十四、出院病人管理目錄：1.

19、上級或醫(yī)院下發(fā)的相關(guān)文件。2.出院指導(dǎo)（體現(xiàn)在出院記錄）和特殊病人隨訪登記。3.職能部門的監(jiān)管記錄。4.科室的持續(xù)改進(jìn)記錄。備注：1.以上提供的資料盒目錄，是參照其他單位臨床、醫(yī)技科室創(chuàng)建“三級甲等綜合醫(yī)院”準(zhǔn)備資料盒的模式。各科室為了便于管理和做好“創(chuàng)三甲”資料盒內(nèi)材料的制作與整理，可以對照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與實施細(xì)則，結(jié)合本科室日常工作實際，在以上二十四個資料盒的基礎(chǔ)上適當(dāng)增加（或減少）資料盒，如建立一個關(guān)于創(chuàng)建“三級甲等醫(yī)院”資料盒（可以放醫(yī)院的創(chuàng)三甲各種文件、創(chuàng)三甲目標(biāo)責(zé)任書、三甲工作簡報、會議記錄、科室領(lǐng)導(dǎo)小組等）。2.資料盒按內(nèi)容和順序自左向右排放在文件柜內(nèi)。3.若一個資料盒不能

20、裝完同類所需資料，則在續(xù)裝資料盒外標(biāo)簽的標(biāo)題之后再標(biāo)明（一）、（二），如：科室管理（一），科室管理（二）。資料盒外標(biāo)簽上打印的標(biāo)題內(nèi)容以大寫（一）、（二）、（三）為序，以小寫（1）、（2）、（3）為序的標(biāo)題為各個資料盒以下的子文件夾標(biāo)題。每個資料盒內(nèi)第一頁要有大目錄，每組一卷封面要有標(biāo)題，根據(jù)需要標(biāo)明時間，每一卷要有小目錄及頁碼。4.資料盒內(nèi)的所有文本一律采用word文檔編輯，格式及要求統(tǒng)一如下：（1）題目：三號宋體；加粗。（2）內(nèi)容：小四號仿宋GB2312；與標(biāo)題空一行距；行間距為1.5倍。（3）內(nèi)容的標(biāo)題：其標(biāo)識第一層為“一、”（第一層可用小四號黑體），第二層為“（一）”，第三層為“1.”

21、，第四層為“（1）”，第五層為“”，第六層為“.”（第二層至第六層及內(nèi)容均用小四號仿宋GB2312）。（4）頁碼設(shè)置：用阿拉伯?dāng)?shù)碼標(biāo)識，數(shù)碼左右各放一條一字線（如：-1-，-2-，-3-）;位置，底端，單頁碼居右側(cè)空1字，雙頁碼居左側(cè)空1字。（5）紙張及頁面設(shè)置要求如下：紙張：A4；雙面打印；頁邊距，上下：2.54厘米，左右：3.1厘米。5.科室資料創(chuàng)建及迎評資料的匯集，應(yīng)制定目錄?？剖屹Y料的目錄主要為本科室提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引。例如臨床科室主要包括科室人員構(gòu)成花名冊、工作計劃、工作總結(jié)、人才培養(yǎng)計劃、各種制度、崗位職責(zé)、技術(shù)水平、實施情況、制度落實的記錄、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施、科室有關(guān)的醫(yī)療、護(hù)理和院內(nèi)感染等等?？傊?，科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整，要求分類更細(xì)化，條目更清晰。而作為等級評審重要指標(biāo)之一的評審材料，是科室各項工作是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求的有力證明，也直接反應(yīng)了科室管理水平的高低。6.由于等級醫(yī)院評