醫(yī)藥衛(wèi)生]圍手術期用藥使用管理實踐.ppt

1、1,圍手術期預防用藥管理的實踐與思考,葛衛(wèi)紅 南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 2011.4,2,主要內(nèi)容,概述 圍手術期的概念 圍手術期常用藥物 圍手術期抗菌藥物用藥原則 存在的問題 藥學部門在合理用藥管理中的作用,3,圍手術期的概念,圍手術期（peri-operative period） 指“從病人因需手術治療住院時起到出院時止的期限” 以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間 這并不等同于一個外科病人的全部住院期,4,圍手術期的概念,1988年，解放軍第一屆普外科圍手術期學術討論會確定圍手術期的概念 “指從確定手術治療時起，至與這次手術有關的治療基本結束為止的一段時間”,5,圍手

2、術期的涉及的常用藥品種類,抗菌藥 止血藥 營養(yǎng)藥,制酸藥 鎮(zhèn)痛藥 止吐藥,除麻醉用藥品外,圍手術期用藥大多是預防用藥,6,有關圍手術期抗菌 藥物臨床應用,7,7,手術類型 抗菌藥物是否使用 抗菌藥物的選擇 給藥方法,外科領域,預防性抗菌藥物的使用規(guī)范,抗菌藥物臨床應用指導原則 -2004年國家衛(wèi)生部、中醫(yī)藥管理局,8,切口級別 類-清潔級 用藥原則 提倡不進行預防用藥!！ 僅在下列情況時 手術范圍大、時間長、污染機會增加； 手術涉及重要臟器； 異物植入手術 高齡或免疫缺陷者等高危人群,手術類型與抗菌藥物是否使用,9,類切口手術類型 人體無菌部位 局部無炎癥、無損傷 不涉及呼吸道、消化道、泌尿生

3、殖道等與外界相通的器官,手術類型與抗菌藥物是否使用？,10,切口級別 類-清潔-污染級 用藥原則 需預防用抗菌藥物 手術類型 由于手術部位存在大量人體寄殖菌群 可能污染手術野,手術類型與抗菌藥物是否使用,11,切口級別 類-污染級 用藥原則 需預防用抗菌藥物 手術類型 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成手術野嚴重污染手術,手術類型與抗菌藥物是否使用,12,12,預防術后切口感染 頭、頸、四肢手術 金黃色葡萄球菌 頭孢唑啉或頭孢拉啶等一代頭孢 腹、盆腔手術 腸道桿菌、厭氧類桿菌 頭孢呋辛或頭孢曲松等二、三代頭孢,抗菌藥物的選擇？,13,13,預防手術部位感染或全身性感

4、染 依據(jù)手術野可能污染的菌種確定 結腸或直腸手術 大腸埃希菌和脆弱擬桿菌 “二、三代頭孢+甲硝唑”或“哌拉西林” 肝、膽手術 結合藥動學特點選“頭孢哌酮或頭孢曲松” 對-內(nèi)酰胺類過敏病人用“克林霉素”,抗菌藥物的選擇？,14,14,起始時機： 術前0.52小時內(nèi)或麻醉開始時 劑量： 手術時間較短，術前一次 手術時間3小時或失血量1500 ml，術中給予第2劑（t1/2短）。宜選擇長t1/2藥品 途徑 靜滴，20-30min，起效-開始手術,給藥方法？,15,15,有效覆蓋時間 至手術結束后4hr 總的預防用藥時間不超過24h 個別情況可延長至48h以上 心胸外科72h 污染手術可依據(jù)患者情況酌

5、量延長 轉(zhuǎn)換 手術前已形成感染者 治療性應用,給藥方法？,16,90年代三甲評審 15分，占總分的1.5% 2005年醫(yī)院管理年督導 25分、60分，分別占總分2.5%、6% 2007年醫(yī)院管理年督導 100分，整整占了總分的10% 2009年醫(yī)療質(zhì)量萬里行 150分，整整占了總分的15%,藥事部分的權重變遷,17,2009醫(yī)療質(zhì)量萬里行檢查標準,總分1000分 藥事管理部分（150分） 處方管理辦法（65分） 抗菌藥物臨床應用指導原則（50分） 麻醉藥品和精神藥品管理條例（20分） 醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、實施臨床藥師制（15分）,18,執(zhí)行抗菌藥物臨床應用指導原則（50分）,三級醫(yī)院是否

6、開展抗菌藥物 監(jiān)測 臨床應用監(jiān)測、細菌耐藥監(jiān)測 預警管理 臨床應用預警管理、細菌耐藥預警管理,19,給藥時間 藥物選擇 用法用量 給藥途徑,圍手術期抗菌藥物使用檢查要點,禁忌癥 藥物相互 作用 溶媒,抽查10份一類切口手術出院病歷,每個病歷2分,20,存在的問題,目的不明 時機不當 時間太長 選藥不當甚至錯誤 給藥方法不當,21,目的不明,不需使用抗菌藥物的清潔手術使用了抗菌藥物 清潔手術選用只對革蘭氏陰性桿菌或主要對陰性桿菌有效的藥品或含酶抑制劑的抗生素 氨曲南、頭孢他啶 替考拉寧、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類,22,時機不當 70%的病例給藥時間均在手術以后，有的甚至在手術1天后才開始給藥 有的在

7、術前幾天或幾個小時就開始用藥 時間超長 普遍超過2448小時，一般為一周，通常連續(xù)使用至出院,23,給藥方法不當,時間依賴型抗菌藥物一天一次給藥 青霉素類、頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類抗生素溶媒種類與量選擇錯誤 甲硝唑注射液局部沖洗 濃度依賴性抗菌素 氨基苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑類、兩性霉素B,24,抗菌藥物圍手術期 使用管理實踐與成效,25,成立合理用藥管理辦公室 配備專職臨床藥師負責日常管理工作 藥師及臨床專家配合辦公室的工作 檢查、指導全院抗菌藥物的臨床使用 重點檢查、指導疝修補術及剖宮產(chǎn)術等類切口抗菌藥物的臨床使用情況 監(jiān)測、干預用量驟升等非常規(guī)用藥信號,組織保障,26,實踐,分析原因 臨床

8、醫(yī)生不合理用藥的根源 缺少培訓，用藥知識貧乏 擔心感染 受不良的風氣的誘惑,27,提出方案 制定醫(yī)院抗菌藥物管理實施細則 藥事管理委員會職責 藥學、醫(yī)務、院感、臨床、護理 檢查細則 扣分標準,醫(yī)務處、護理部負責組織醫(yī)護人員參加培訓 藥劑科、院感科提供技術支持,28,組織落實 臨床藥師、藥學部門骨干12人組成檢查小組 培訓達到人人考核合格的目標 每月抽查各病區(qū)的病歷5份 發(fā)現(xiàn)問題溝通確認 屢教不改超過3次者按標準扣分 依靠領導攻破堡壘,29,組織落實 改事后干預為過程干預 印制過程干預二聯(lián)單友情提示 每周3次到臨床查看在院手術病歷 檢查結果納入醫(yī)院基礎管理考核 每月25日前全院基礎管理考核開會

9、呈報扣分情況,30,及時發(fā)現(xiàn)問題、協(xié)調(diào)解決 手術室給藥的問題 皮試、救護等 給藥時間記錄的問題 術中給藥醫(yī)囑的問題 醫(yī)囑庫中添加字段,31,制定技術規(guī)范 制定甲、乳、疝、剖宮產(chǎn)術等圍術期抗菌藥物應用規(guī)范 用藥品種、給藥時間、醫(yī)保情況 用法用量 皮試方法、劑量、溶媒、靜滴時間,32,制定用藥協(xié)定,腹腔鏡膽囊切除術預防性使用抗菌藥物規(guī)定 單純腹腔鏡膽囊切除術 使用二代頭孢菌素（頭孢呋辛） 術前30分鐘靜脈滴注 術后不再使用抗菌藥物 若皮試陽性 使用氨曲南,33,腹腔鏡膽囊切除術預防性使用抗菌藥物規(guī)定 可酌情調(diào)整抗菌藥物使用情況 膽囊壁炎性充血、水腫 術后24小時內(nèi)可再使用1-2次同種抗菌藥物 膽汁

10、溢入腹腔 術后可增加一劑同品種抗菌藥物。 形成膽囊周圍炎、膽汁為膿性 選用抗菌藥物進行治療 術中留取膽汁做細菌培養(yǎng)藥敏 病程中說明,制定用藥協(xié)定,34,成效,預防用藥開始時間與規(guī)范相符率由干預前的37%上升至98%左右,35,圍手術期預防感染用藥選擇與規(guī)范相符率由干預前的30%上升70%以上,36,治療用抗菌藥病原學送檢率由干預前由干預前的52%上升至90%左右,37,抗菌藥分級管理合格率由干預前的70%上升至95%左右,38,重點干預手術干預前后情況比較,疝修補術、剖宮產(chǎn)術 2009年開始對上述手術進行重點干預 連續(xù)觀察干預開始后的100例手術 用藥適應癥、切口感染率 用藥選擇、用藥持續(xù)時間

11、 抗菌藥物使用金額、住院天數(shù) 觀察結果與干預前的100例手術比效,39,疝修補術干預前后比較,抗菌藥物合理使用指標比較（n=100）,40,疝修補術干預前后比較,藥物經(jīng)濟學指標(n=100),41,剖宮產(chǎn)術干預前后比較,抗菌藥物合理使用指標比較(n=100),42,剖宮產(chǎn)術干預前后比較,藥物經(jīng)濟學指標,43,干預成效 使抗菌藥物合理使用指標大幅度改善 用藥適應癥、用藥選擇、用藥持續(xù)時間、給藥時間合格率達90%以上 切口感染率0% 使經(jīng)濟效益結構改善 抗菌藥物使用金額、藥品總費用、藥占比下降 住院天數(shù)縮短，醫(yī)保費用減少. 藥品、檢查、醫(yī)療收入比例改善,44,合理用藥監(jiān)測與干預模式,發(fā)現(xiàn)信號,調(diào)查

12、與分析,預警與干預,效果評估,臨床藥師參與全過程,考 核,45,調(diào)查與分析,合理用藥管理辦公室與臨床藥師聯(lián)合,調(diào)查近幾月用量,抽查病例或處方,分析、匯總,上報至藥事管理辦公室,46,預警與干預,合理用藥管理辦公室,臨床科室,藥品生產(chǎn)廠家,臨床藥師,督促,47,效果評估、考核,再次調(diào)查，匯總分析,繼續(xù)溝通,上報藥事委員會,進行處理,無改進,有改進,合理用藥監(jiān)測管理辦公室（臨床藥師參與）,（3-6個月后）,48,2009年臨床藥師參與干預的部分用藥問題,49,有關圍手術期止血藥的使用,一般不使用止血藥物，除非有出、凝血方面的問題 原因主要 圍手術期患者活動少，大多臥床休息，本身就容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成 手術后患者臥床期間使用止血藥物更加容易導致深靜脈血栓形成，造成肺栓塞,50,有關圍手術期止血藥的使用,國外對于圍手術期病人已經(jīng)基本上不再使用止血藥物，但國內(nèi)仍是常規(guī)治療 骨科醫(yī)生在做膝和髖關節(jié)手術后不但不用止血藥物，還用抗凝藥物防止血栓形成,51,小結與體會,52,宣傳開發(fā) 國家法規(guī) 醫(yī)療安全 行政部門檢查標準 學科建設 ,取得領導重視、支持,53,有效的組織和落實,制定實施細則 完善組織結構 分工與職責 檢查標準 考核標準 藥事委員會例會制 充分利用藥事管理辦公室的角色 為藥學專業(yè)技術