腎穿刺活檢術

1、腎穿刺活檢術 Renopuncture,目錄,1.腎穿刺病理檢查簡介,2.腎穿刺病理檢查的意義,3.腎穿刺的適應癥與禁忌癥,4.腎穿刺的術前準備及操作方法,5.腎穿刺標本送檢要求及初步處理,6.腎穿刺的并發(fā)癥及術后處理,7. 腎小球的病理知識,8.常見病理類型舉例,腎活檢病理檢查發(fā)展史,腎活檢病理學是病理學的一個重要分支。 1934年，首例經(jīng)皮腎活檢。 1944年，首例X線造影定位下的經(jīng)皮腎活檢。 1961年，超聲引導下經(jīng)皮腎活檢。 1984年，超聲定位并監(jiān)控腎活檢全過程的腎活檢技術推廣。 1958年，國內(nèi)開展經(jīng)皮腎穿刺活檢，興盛于1980年以后。 規(guī)范的腎臟病診斷應包括臨床診斷和病理診斷。,

2、腎穿刺活檢病理檢查的意義,1，明確腎疾病的病理變化和病理類型 2，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴重程度制定臨床治療方案 3，根據(jù)病理變化、病理類型和嚴重程度判斷預后 4，通過重復腎活檢，探索其發(fā)展規(guī)律，修正治療方案 5，豐富臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)新的腎疾病 6，有助于科研，推動腎臟病學發(fā)展,腎臟病理類型：,急性腎炎 毛細血管內(nèi)增生性GN 急進性腎炎 新月體性GN 腎病綜合征 膜增生性GN 慢性腎炎 腎小球微小病變 , FSGS 隱匿性腎炎 系膜增生性GN(輕中重) 急性腎衰 膜性GN 慢性腎衰 硬化性GN 急性腎小管壞死 間質(zhì)性腎炎（急性、慢性） 腎臟血管炎,適應癥-原發(fā)性腎臟疾病,急性腎炎綜合征，腎

3、功能急劇壞轉、疑急進性腎炎時，應盡早穿刺；按急性腎炎治療23月病情無好轉應做腎穿。 原發(fā)性腎病綜合征，先治療，激素規(guī)則治療8周無效時腎穿刺；或先穿刺，根據(jù)病理類型有區(qū)別的治療。 無癥狀性血尿，變形紅細胞血尿臨床診斷不清時；無癥狀性蛋白尿，蛋白尿持續(xù)1g/d診斷不清時應做腎穿刺檢查。,適應癥,繼發(fā)性或遺傳性腎臟?。号R床懷疑無法確診時；臨床已確診，但腎臟病理資料對指導治療或判斷預后有重要意義時應做腎穿刺。 急性腎功能衰竭：臨床及實驗室檢查無法確定其病因時應及時穿刺（包括慢性腎臟病人腎功能急劇壞轉）。 移植腎：腎功能明顯減退原因不清時，嚴重排異反應決定是否切除移植腎；懷疑原有腎臟病在移植腎中復發(fā)。,

4、禁忌癥-絕對禁忌證,明顯出血傾向， 重度高血壓， 精神病或不配合操作者， 孤立腎， 小腎。,禁忌癥-相對禁忌證：,活動性腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿，腎膿腫或腎周圍膿腫。 腎腫瘤或腎動脈瘤。 多囊腎或腎臟大囊腫。 腎臟位置過高（深吸氣腎下極也不達十二肋下）或游走腎。,慢性腎功能衰竭。 過度肥胖。 重度腹水。 心功能衰竭、嚴重貧血、低血容量、妊娠或年邁者。,術前準備:,常規(guī)化驗出凝血時間、纖維蛋白原 及凝血酶原時間、血肌酐和尿素氮等; 雙腎彩超檢查,了解雙腎大小、形態(tài)和腎皮質(zhì)厚度, 排除孤立腎、多囊腎等禁忌證; 向患者說明腎穿刺操作方法 及注意事項, 練習憋氣動作; 高血壓患者控制血壓。,術

5、前護理,1.心理護理：腎活檢術是一種新的診斷方法，患者及家屬對穿刺術會有一定的顧慮，對穿刺能否成功表示懷疑，對術后并發(fā)癥不了解。因此必須向患者及家屬解釋穿刺的必要性，穿刺的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，并講述同類疾病的穿刺效果，減輕患者對穿刺的緊張和焦慮情緒。 2.正確指導患者練習屏氣 ，盡量保持在30S以上 ，避免在醫(yī)生進行穿刺時由于呼吸造成的一些不必要的損傷 。 3.術后需要嚴格臥床24小時，讓患者在術前避免進食牛奶、豆類、 水果等脹氣的食物。 4.讓患者在床上練習解大小便， 避免術后不適應在床上小便而引起尿潴留 ，術前并讓患者排空膀胱。,操作方法:,1.超聲定位、穿刺分別由固定醫(yī)生操作; 2.

6、患者取俯臥位, 腹部墊沙枕,3.常規(guī)左側腎區(qū)皮膚消毒鋪巾, 引導探頭套無菌手套, 以腎臟下1/3部分為穿刺區(qū)域, 確定穿刺點, 穿刺方向指向腎下極;,操作方法,操作方法,4.局麻后, 尖刀切開穿刺點皮膚,在超聲引導下進針, 當針尖抵腎被膜致凹陷時, 囑患者吸氣后憋氣, 發(fā)射活檢槍迅速拔針。 5.常規(guī)取23針, 固定標本。分別送光鏡、電鏡和免疫熒光檢查。 6.術后穿刺點加壓沙袋20 min, 囑患 者平臥24 h, 多飲水, 密切觀察尿常規(guī)及血壓變化, 必要時超聲復查。以檢出腎小球作為取材成功, 獲得10個以上腎小球為滿意標本。,全自動活檢產(chǎn)品,16G and 18G,活檢平均完整腎小球數(shù),取決

7、于所用活檢針的粗細 標準16G 針，完整腎小球數(shù)14.8 6.5（平均每針） 14G針，部分可以獲得30個以上腎小球 標準18G 針，完整腎小球數(shù)5 3 （平均每針）,標本充分性,中國臨床醫(yī)學，2005年2月，12卷第1期,北京協(xié)和醫(yī)院的資料,腎活檢標本條數(shù)中位數(shù)為3條，四分位數(shù)（25，75）為2和3條。 標本充分的（按照腎小球總數(shù)大于10個）占96.8%（1221/1261） 腎小球中位數(shù)為31個，四分位數(shù)（25，75）為23和40個。,復用型活檢槍中的奔馳-MAGNUM,特點 功率大：樣品質(zhì)量高, 前列腺、肺組織穿刺中有意義 技術含量高：單手操作、兩個可選穿刺深度、保險 性能可靠：復用40

8、00次，中國已十年 價位高,可調(diào)射程和保險,保險狀態(tài)：防止誤激發(fā),15mm短射程：15mm針槽取樣少，適合表淺腫瘤、淋巴結和兒童腎臟,22mm長射程：19mm長取樣槽，取樣多，診斷率高,Magnum 針的規(guī)格,12G僅用于乳腺活檢 14G乳腺活檢/腎活檢 16G腎臟活檢 18G前列腺及肝臟活檢 20G 肺及甲狀腺 活檢 針長依據(jù)病變部位選擇，淺的乳腺用10cm，配用穿刺架用13cm。 注：醫(yī)生可根據(jù)臨床情況做最終決定。,22個規(guī)格，超聲、X線雙顯影,Magnum 正確的上膛方法,持槍,激活,選擇穿刺深度,安裝活檢針,穿刺,打開保險,擊發(fā),收獲樣本,繼續(xù)取樣,腎活檢病理標本送檢要求,1、送檢單內(nèi)

9、各項內(nèi)容務請詳細認真填寫，作為診斷時參考。 2、送檢腎穿組織不宜過小，組織長度應超過1.2cm，以皮質(zhì)為主，最好能同時穿刺兩條組織送檢；,腎活檢病理標本送檢要求,穿刺出的標本需立即按要求進行分割， 電鏡標本放入電鏡固定液中， 熒光標本放置于熒光標本保存液中， 常規(guī)光鏡標本放入福爾馬林固定液中， 將分割好的標本放入冰箱冷藏室內(nèi)，等待公司配送人員上門收取標本。,腎穿刺病理標本初步處理,、若穿刺出來的組織為一條且較長，則在組織的兩端各切1mm做電鏡，再各切12mm做熒光，剩下的標本做光鏡檢查，如圖所示。 、若穿刺出來的組織為兩條，則在其中一條組織的兩端先各切1mm做電鏡，再各切1mm做熒光，如圖；在

10、另一條組織的皮質(zhì)端(即針尾端)先切1mm做電鏡，再兩端各切1mm做熒光，（因為塊數(shù)比較多，每塊組織不用太長，1mm就可以）剩下的做光鏡檢查，如圖所示。 、如果穿刺標本比較少，可根據(jù)患者最有可能的病變，如懷疑IgA腎病，就應當保證熒光標本有腎小球；若懷疑薄基底膜病或其他遺傳性腎病，則應當保證電鏡標本有球，在此基礎上適當減少電鏡或熒光的塊數(shù)。,髓質(zhì)端,a.電鏡 1mm b.熒光 12mm c.光鏡 剩余部分,一、標本分隔問題,教科書上,實際中建議,a,b,皮質(zhì)端,二、申請單填寫問題 腎臟病理的診斷需緊密聯(lián)系臨床，不同的疾病有相同的病理表現(xiàn)，申請單是獲得臨床信息的第一手資料,三、病理診斷問題 與臨床

11、不符 腎臟病理不是腎臟疾病診斷的金標準 疾病特點 取材的限制 水平的限制 病理與臨床的緊密結合才是腎活檢病理診斷的金標準 光鏡與電鏡不符 光鏡和電鏡在腎臟病理中有不同的作用，在不同的疾病中意義不同； 有些疾病的診斷必需依靠電鏡。,標本的保存與運輸,將分切下的標本用小鑷子輕輕夾起分別送入熒光標本、電鏡標本和光鏡標本的離心管內(nèi)，蓋緊蓋子，置于4C冰箱內(nèi)保存。冷凍會破壞其組織結構。,術后處理,1.術后絕對臥床24小時，鼓勵患者多飲水。 2.術后心電、血壓監(jiān)護24小時，查尿常規(guī)3次，觀察有無持續(xù)性肉眼血尿；有無穿刺部位疼痛，血壓下降等，如出現(xiàn)上述情況行床旁B超明確診斷并及時處理。 3.腎穿術后當日予止

12、血治療 4.腎穿術后48小時復查雙腎B超了解有無腎周血腫。 5.術后1小時內(nèi)完成腎穿刺記錄：詳盡記錄腎穿時間、術者、麻醉方式、穿刺部位、穿刺過程及穿刺前、穿刺中、穿刺后患者生命體征變化、有無并發(fā)癥等；由術者記錄或助手記錄，術者審核后簽字。,術后護理,1.一般護理 病人腎活檢后，局部傷口按壓數(shù)分鐘后，平車推入病房。 每半小時測血壓、脈搏一次，4小時后血壓平穩(wěn)可停止測量。若病人血壓波動大或偏低應測至平穩(wěn)，并給予對癥處理。 平臥24小時后，若病情平穩(wěn)、無肉眼血尿，可下地活動。若病人出現(xiàn)肉眼血尿，應延長臥床時間至肉眼血尿消失或明顯減輕。必要時給靜脈輸入止血藥或輸血。 術后囑病人多飲水，以盡快排出少量凝

13、血塊。同時留取尿標本3次常規(guī)送檢。 臥床期間，囑病人安靜休息，減少軀體的移動，避免引起傷口出血，同時應仔細觀察病人傷口有無滲血并加強生活護理。 應密切觀察病人生命體征的變化，詢問有無不適主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。,并發(fā)癥-（1）血尿,鏡下血尿發(fā)生率幾乎為100%，常于術后15天消失，無需處理。當腎穿刺針穿入腎盞或腎盂后，可以出現(xiàn)肉眼血尿，大多于13天消失。 出現(xiàn)肉眼血尿伴血塊時，一般在靜滴VitK1或垂體后葉素后可以得到緩解，注意此時不要使用止血藥，以免出現(xiàn)尿路梗阻造成嚴重后果。鼓勵患者多飲水，保證尿路通暢，對腎功能不全的患者應避免過度飲水造成心衰，同時注意排尿情況。 極個別患者出血嚴重時，應輸

14、血或輸液，監(jiān)測血壓和血紅蛋白。若經(jīng)過搶救仍不能維持血壓者，應考慮行選擇性腎動脈造影，以明確出血部位，并決定用動脈栓塞治療，或采取外科手術。,并發(fā)癥-腎周血腫,腎周血腫的發(fā)生率約6090%，一般較小，無臨床癥狀，多在12周內(nèi)吸收。 較大血腫少見，多因腎撕裂或穿至大中血管尤其是動脈造成，多在穿刺當天發(fā)生，表現(xiàn)為腹痛、腰痛、穿刺部位壓痛或較對側稍膨隆，穿刺側腹部壓痛、反跳痛，嚴重時血壓下降、紅細胞壓積下降，行B超或X線檢查可進一步證實，一般采取保守治療，若出血不止，可手術治療。,并發(fā)癥,腰痛 發(fā)生率約1760%，多于一周內(nèi)消失。 動靜脈瘺 發(fā)生率1519%，多數(shù)患者沒有癥狀。典型表現(xiàn)為嚴重血尿和/或腎周血腫，頑固性高血壓、進行性心衰及腰腹部血管雜音。確診需腎血管造影，大多數(shù)在330個月自行愈合，嚴重者及時手術。,并發(fā)癥,損傷其他臟器 多因穿刺點不當或進針過深損傷臟器，嚴重者需要手術治療。 感染 感染發(fā)生率低，多因無菌措施不嚴，腎周已存在感染或伴有腎盂腎炎所致，如出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈腰痛、白細胞增高需用抗生素治療。