糖尿病足護理

1、,糖尿病足的護理,學習目標,糖尿病足的概念 糖尿病足的流行病學 糖尿病足的危害 糖尿病足的發(fā)病機制 糖尿病足的分級 臨床檢查 糖尿病足的預防及護理 糖尿病足的目前治療方法,糖尿病足的概念,1999年,世界衛(wèi)生組織(WHO)對糖尿病足(diabetic foot,DF)的定義是:糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導致下肢感染、潰瘍形成和(或)深部組織的破壞。,定義,糖尿病足的流行病學,糖尿病足病是我們這個時代的主要健康問題。在全世界，糖尿病患者比其他人群發(fā)生足病的機率多15一20倍。而對于糖尿病患者15%的人可能發(fā)生足病，85%的患者截肢原因是足潰瘍。 2004年據(jù)美國保險部

2、門統(tǒng)計:每例潰瘍發(fā)生平均經(jīng)濟費用為4595美元。由此看來,糖尿病足不僅是醫(yī)學問題,也是社會問題和經(jīng)濟問題。,糖尿?。喝蛉找嬖鲩L的負擔,1Adapted from IDF. E-Atlas. Available at: (accessed 05.03.07). 2Diabetes Atlas, third edition International Diabetes Federation, 2006.,國際糖尿病聯(lián)盟(IDF):2,1,無數(shù)據(jù),當前全球范圍內(nèi)糖尿病患者已達2.46億,預計到2025年這一數(shù)字將增長到3.8億,糖尿病足的危害,糖尿病足是糖尿病患者下肢截肢致殘的主要原因。終身發(fā)病率

3、高達15%-20%。 糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍。 每年的非外傷性截肢患者中有50%以上是糖尿病患者。 在美國，每年有86000例患者因為糖尿病而截肢致殘。在我國，則數(shù)量會更多。 糖尿病足潰瘍治療花費巨大，平均單個潰瘍的治療費用在美國為4600美圓，在我國治療費用在幾千到數(shù)萬元不等。 早期正確的預防和治療，45-85%的患者可以免于截肢。,糖尿病足的發(fā)病機制,周圍神經(jīng)病變 周圍血管病變 感染 其他,神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變-感覺減退或消失 運動神經(jīng)病變-肌肉萎縮、壓力改變 自主神經(jīng)病變-出汗少、皮膚開裂,血管病變,動脈粥樣硬化、組織缺血 感染-組織需氧和營養(yǎng)物質(zhì)增加 缺血性病變-局

4、部缺氧與營養(yǎng)物質(zhì) 潰瘍-微循環(huán)不良,缺血往往與神經(jīng)病變、輕度的創(chuàng)傷或感染共同起著作用。大動脈阻塞性病變惡化原已存在的微血管異常。研究發(fā)現(xiàn)，下肢組織血液灌注下降者的足潰瘍往往不能愈合。,感染,足潰瘍合并感染，尤其是深部感染，容易導致截肢。表淺的感染-金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+細菌G-桿菌和大腸桿菌、變異桿菌、克雷白氏桿菌屬及厭氧菌如類桿菌屬、鏈球菌并存所致糖尿病足潰瘍處分離得到的細菌，很難鑒別它們是致病菌還是共生菌有些患者即使有嚴重的下肢感染，臨床上也可以無癥狀和無血液學的感染特征。,其他：足的壓力異常,身體壓力集中在跖骨頭、足跟和胼胝部分壓力增高，角化細

5、胞的活性增加，局部形成胼胝。 胼胝形成又增加了壓力負荷，特別容易發(fā)生潰瘍、神經(jīng)病變，而引起足部肌肉萎縮和壓力失衡。 足的其他畸形：足趾外翻；Charcot關節(jié)病所致關節(jié)畸形；糖尿病有關的關節(jié)運動受限等 壓力異?？捎糜陬A測足潰瘍。文獻報道，28%的合并神經(jīng)病變和足壓力異常者在2.5年隨訪期中發(fā)生足潰瘍，而壓力正常者無1例發(fā)生足潰瘍，截肢術后的對側(cè)截肢也與壓力有關。,糖尿病足成因分析圖解,糖尿病,血管病變,神經(jīng)病變,大血管病變,小血管病變,血管阻塞,局部缺氧,潰瘍,感染,壞疽,截肢,自主神經(jīng)病變,感覺神經(jīng)病變,運動神經(jīng)病變,出汗少,皮膚干裂,感覺喪失,創(chuàng)傷、燙傷,肌肉萎縮,異常受壓點,潰瘍,感染,

6、壞疽,糖尿病足的分級,糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是在神經(jīng)病變和血管病變的基礎上合并感染。 根據(jù)病因，可將糖尿病足潰瘍和壞疽分為神經(jīng)性、缺血性和混合性。 根據(jù)病情的嚴重程度進行分級。常用的分級方法為Wagner分級法:,糖尿病足的Wagner分級法,0級-發(fā)生足潰瘍危險因素的足，目前無潰 1級-表面潰瘍，臨床上無感染,2級 較深的、穿透性潰瘍 常合并蜂窩組織炎 無骨髓炎或深部膿腫 潰瘍部位可存在一些特 殊的細菌，如厭氧菌、 產(chǎn)氣桿菌,3級 深部潰瘍 常影響到骨組織 并有深部膿腫或骨髓炎,4級 缺血性潰瘍 局部的或足特殊部位的壞疽 壞死組織可合并感染 合并神經(jīng)病變 沒有疼痛的壞疽即提示神經(jīng) 病變

7、,5級-全足壞疽,糖尿病足的分期,1期，正常的足 2期，高危的足 3期，潰瘍的足 4期，感染的足 5期，壞死的足 6期，不能保留的足,糖尿病足的臨床檢查,糖尿病足的診斷治療中，除需詳細了解患者的病史、癥狀 體征外，還要涉及以下各種臨床檢查： 周圍神經(jīng)病變的檢查方法 周圍血管病變的檢查方法 足底壓力檢查 皮膚溫度檢查 經(jīng)皮氧分壓（tcpO2）的檢查 影像學檢查,糖尿病周圍神經(jīng)病變的檢查,淺感覺 保護性觸覺10克尼龍絲感覺檢查 保護性溫度覺局部皮膚涼熱感覺檢查 保護性疼痛覺局部針刺痛覺檢查 深感覺 震動感覺音叉或震動感覺閾值（VPT)檢查 本體位置覺足趾屈伸位置覺檢查 植物神經(jīng)檢查 心臟植物神經(jīng)的

8、檢查心電圖節(jié)律檢查 皮膚汗腺功能的評價皮膚汗腺的檢查,一頭為金屬,涼感覺,一頭為聚脂 溫感覺,足背/脛后動脈搏動觸診 動脈搏動減弱或消失，常提示需要做下肢/足趾血壓和ABI檢測，是診斷糖尿病PAD的基本方法,A.B.I.,定義:,狹窄部位以下的動脈壓 狹窄部位以上的動脈壓,A B I =,踝部動脈收縮壓 (ASBP) 肱部動脈收縮壓 (ASBP),踝肱指數(shù)(ABI)評估標準,評估下肢血流,ABI 1.0 - 1.3 ABI = 0.8 - 1.0 ABI = 0.5 - 0.8 ABI 1.3 （鈣化）,正常 輕度血管病變 中度的動脈疾病 嚴重的動脈疾病 需做足趾血壓測定,足趾血壓指數(shù) （TP

9、I）,正常TPI 0.7 臨界值TPI 0.65-0.7 病變TPI 0.65,糖尿病足的預防與護理,多學科的協(xié)作-預防糖尿病足病變,糖尿病?？谱o士糖尿病知識的普及教育 足病醫(yī)生隨訪患者并進行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的醫(yī)護保健知識的教育，指導患者選擇或定做特制的鞋或矯形鞋套 專科醫(yī)生加強糖尿病的控制 多學科合作,糖尿病足的預防,1.糖尿病人的教育和自我監(jiān)測 2.戒煙 3.指導患者進行足部護理 4.消除已知的危險因素 5.嚴格控制血糖,糖尿病足病預防五大關鍵要點（美國ADA推薦的5P原則）,Podiatric Care ?？漆t(yī)護人員的定期隨訪和檢查 Protective Shoes 具有保護功

10、能的舒適鞋，需有特定足夠的深度 Pressure Reduction 有壓力緩解作用的鞋墊，甚至個性制作鞋墊 Prophylactic Surgery 預防性的外科矯形手術 Preventive Education 患者和醫(yī)務人員的預防知識教育,定期的檢查,所有的糖尿病患者均應該每年至少檢查1次足 已經(jīng)被證實有足病危險因素應該檢查得更勤一些（每3-6個月一次）,修剪趾甲,在洗腳后修剪 在良好光線下修剪 趾甲應直剪 不要剪得太短，不要太靠近皮膚 若傷及皮膚，應立即到醫(yī)院處理,鞋襪的選擇,約有36%的足部潰瘍和截肢最初是由于穿鞋不當所誘發(fā) 鞋襪是糖尿病足部護理的重要內(nèi)容,注意變換體位 適當參加運動

11、,經(jīng)常提高下肢,以促進靜脈回流，增加運動供血 適當運動，每天堅持小腿和足部運動30-60分鐘。避免遠距離持重行走 長期臥床者特別要注意保護足跟部，經(jīng)常變換足部位置,或加用柔軟的足墊保護,禁止吸煙 吸煙可致血管痙攣，加重下肢和足部缺血。 吸煙的糖尿病病人下肢截肢的危險為非吸煙者的2倍。,糖尿病足的治療,內(nèi)科治療 1.控制高血糖（胰島素） 2.抗感染 3.擴血管抗凝溶栓 4.恢復神經(jīng)功能 5.糾正相關急慢性并發(fā)癥 6.調(diào)脂（他?。?7.壞疽局部處理,外科治療 清創(chuàng)、縫合:多采用兩個階段清創(chuàng)及延期愈合 皮膚移植:對于表層皮損較大的潰瘍可考慮皮膚移植 截趾(肢):出現(xiàn)干性壞疽或內(nèi)科治療無效的患者在血糖、感染控制的前提下可將其截去,中醫(yī)中藥治療,中醫(yī)辨證分型治療 :寒濕阻絡證