新生兒顱內出血

1、,新生兒顱內出血,病因與發(fā)病機制 臨床表現 診斷 治療 預后 預防,病因與發(fā)病機制 臨床表現 診斷 治療 預后 預防,病因和發(fā)病機制,早產 缺氧窒息 外傷(以產傷為主) 其他,早產,32W早產兒,胚胎生發(fā)基質,未成熟 毛細血管網,血管壁僅有 一層內皮細胞,缺少膠原和 彈力纖維支撐,缺 氧,出 血,小腦軟腦膜下顆粒層,腦室周圍室管膜下,小靜脈系統,易發(fā)生血流 動力學變化,血管壁破裂,室管膜下出血,腦室周圍白質出血,腦室出血,血液外滲,毛細血管破裂,穿破室管膜,動脈壓,呈“U”字形走向匯于Galen靜脈,胚胎生發(fā)層基質示意圖（水平面）,缺 氧 窒 息,窒息缺氧,血管內壓增加,低氧血癥、高碳酸血癥,

2、腦內毛細血管缺血性損傷出血,腦內毛細血管破裂出血,動脈壓,壓力被動性血流,腦靜脈血管破裂出血,靜脈淤滯、血栓形成,腦血管擴張,動脈壓,產傷 胎兒頭部過分受壓 機械性損傷,胎兒過大,產程延長,胎位不正,胎頭吸引,臀牽引,急 產,機制性損傷,天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂,硬腦膜下出血,產鉗助產,醫(yī)源性 頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、 吸 痰、氣管插管、機械通氣時呼吸機參數設 置不當等） 輸入高滲溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等） 新生兒凝血功能不足、肝功能不成熟、 或患其他出血性疾病 母患原發(fā)性血小板性紫癜,其 它,病因與發(fā)病機制 臨床表現 診斷 治療 預后 預防,臨床表現 常見癥狀和體征 腦室周

3、圍-腦室內出血 原發(fā)性蛛網膜下腔出血 硬腦膜下出血 小腦出血 腦實質出血,意識改變 激惹、嗜睡、昏迷 呼吸改變 增快或減慢、呼吸暫停 顱內壓增高 腦性尖叫、前囟隆起、驚厥 眼征 凝視、斜視、眼球震顫 瞳孔 不對稱、對光反應遲鈍 肌張力 增高、減低或消失 其他 黃疸、貧血,常見癥狀和體征,腦室周圍-腦室內出血 PVH-IVH Periventricular-Intraventricular Haemorrhage,級 室管膜下出血 級 腦室內出血，無腦室擴大 級 腦室內出血伴腦室擴大 級 腦室內出血伴腦實質出血,頭顱影像學檢查分為四級,腦室內出血分級示意圖（水平面）,級,級,級,級,是引起早產兒

4、死亡的主要原因之一 發(fā)病率 GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高 GA 32周、 BW 1500g高達40%50%以上 出血發(fā)生時間 50%在生后24h，90% 在72h， 僅少數發(fā)病較晚 預后 級級出血絕大部分存活、預后好 級級出血者50%以上死亡，幸存者半 數以上遺留神經系統后遺癥,臨床特點,頭顱B超,A 左矢狀切面,B 右矢狀切面,雙側室管膜下強回聲光團（箭頭）,室管膜下出血,頭顱B超,腦室內出血伴室管膜下出血,左矢狀切面:室管膜下出血（綠箭頭） 側腦室內出血（黃箭頭）,側腦室無擴張,頭顱B超,腦室內出血伴腦室擴張,冠狀切面 : 雙側腦室內出血，側腦室明顯擴大，左側更明顯。,頭顱B超,腦室內、

5、腦實質出血,冠狀切面 :右側腦室內出血(綠箭頭)破入臨近腦實質右顳-枕葉腦實質出血（紅箭頭）.,頭顱CT,頭顱CT,腦室內出血(綠箭頭） 腦室擴大（黃箭頭）,頭顱CT,腦室內出血、腦室擴大,原發(fā)性蛛網膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage,出血原發(fā)部位在蛛網膜下腔內，不包括硬膜下、腦室內或小腦等部位出血后向蛛網膜下腔擴展,蛛網膜下腔（箭頭所示）,是新生兒常見的出血類型 病因 主要為缺氧、酸中毒、產傷 預后 大多出血量少，無臨床癥狀，預后良好 部分典型病例 生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作 間歇表現正常 極少數病例 大量出血短期內死亡 主要后遺癥 交通性或阻

6、塞性腦積水,臨床特點,頭顱B超,蛛網膜下腔出血,冠狀掃描:示蛛網膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網膜和皮層表面回聲增強，S為矢狀竇,頭顱CT,外側中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點狀高密度影,蛛網膜下腔出血（箭頭所示）,大腦彌漫性水腫,硬腦膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage,由產傷引起 多見于足月巨大兒,硬腦膜下腔（黑箭頭所示）,臨床特點,出血量少 無癥狀，少數數月后發(fā)生慢性硬腦 膜下積液 出血量多 出生24小時后出現驚厥、偏癱和斜視 嚴重天幕、大腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂 出生后數小時死亡,頭顱B超,硬腦膜下出血,冠狀切面:右側大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗

7、區(qū)，腦實質受壓變形（箭頭） 右側硬腦膜下大量出血。,頭顱CT,硬腦膜下出血（箭頭所示）,天幕緣出血 （箭頭所示）,頭顱CT,小腦出血 CH Cerebellar Hemorrhage,包括 原發(fā)性小腦出血 腦室內或蛛網膜下腔出 血擴散至小腦 靜脈出血性梗死 產傷引起小腦撕裂,多見于GA32周、 BW1500g的早產兒或有產傷史的足月兒 嚴重者出現腦干癥狀頻繁呼吸暫停、瞳孔 變化、心動過緩，可在短時間內死亡,臨床特點,頭顱B超,小腦出血,冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則小腦出血（箭頭）,冠狀切面,矢狀切面,頭顱MRI,小腦出血（箭頭

8、所示）,腦實質出血 IPH intraparenchymal haemorrhage,小靜脈栓塞、毛細血管壓力增高、破裂所致 出血部位、量不同，臨床表現及預后而異 腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高 主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩 出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫,頭顱B超,腦實質出血,冠狀切面:雙側大腦半球團塊狀強回聲光團，左側更重，腦中線輕度移位腦實質出血（箭頭),HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭） 白質小血腫（黃箭頭） 白質廣泛性水腫,頭顱CT,半卵圓中心出血（紅箭頭） 皮層下出血（黃箭頭）,頭顱CT,右側室管膜下出血（紅箭頭） 白質血腫 （綠箭頭）,頭顱CT

9、,彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭） ，彌漫性水腫,頭顱MRI,病因與發(fā)病機制 臨床表現 診斷 治療 預后 預防,診 斷,病史、癥狀、體征 提供診斷線索,頭顱B超 、 CT、MRI 確診,頭顱B超 無創(chuàng)、價廉、床邊操作、連續(xù)進行 對PVH-IVH及白質軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高首選 生后37天進行，1周后動態(tài)監(jiān)測 檢查PVL最佳時間是生后3 4周,CT 有助于了解顱內出血類型 最適檢查時間為生后25天,MRI 分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害 軸位、矢狀位及冠狀位成像清晰顯示 顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變,病因與發(fā)病機制 臨床表現 診斷 治療 預后 預防,治 療

10、,支持療法 止血 控制驚厥 降低顱內壓 治療腦積水,支持療法,保持患兒安靜，盡可能避免搬動、 及刺激性操作 維持正常的PaO2、PaCO2、pH、 滲透壓及灌注壓,止 血,維生素K1 5mg/d 維生素C 0.10.5/d 止血敏 0.125/d,控制驚厥,首選 苯巴比妥鈉 負荷量20mg/kg，1530分鐘內靜脈滴入 若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg 維持量為5mg/（kgd） 安定 苯巴比妥鈉無效時加用 劑量0.30.5 mg/kg，靜滴 注意 兩藥合用對呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用,降低顱內壓,顱內高壓癥狀速尿 每次0.51.0mg/kg，每日23次，靜注,中樞性呼吸衰竭小劑量甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注，每天23次,治療腦積水,減少腦脊液 乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分34次口服 級 級PVH-IVH 病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿刺 每日或隔日1次，防止粘連和腦積水（此法尚存爭議） 梗阻性腦積水 腦室-腹腔分流術,病因與發(fā)病機制 臨床表現 診斷