急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù)課件

1、急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),1,危重癥監(jiān)護(hù)技術(shù) 新醫(yī)大一附院急救中心重癥監(jiān)護(hù)室 湯曉燕,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),2,急診監(jiān)護(hù)技術(shù),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),3,急診監(jiān)測(cè)技術(shù),心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè) 呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè) 消化系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè) 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè) 腎功能監(jiān)測(cè) 水電解質(zhì)和酸堿平衡監(jiān)測(cè),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),4,心血管系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),無創(chuàng)監(jiān)測(cè):無創(chuàng)血壓(NIBP)監(jiān)測(cè)、無創(chuàng)心排出量檢測(cè)、心電監(jiān)測(cè)等。 有創(chuàng)監(jiān)測(cè):有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)、心排血量監(jiān)測(cè)、血管阻力監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)、肺毛細(xì)血管楔壓監(jiān)測(cè)等。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),5,動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),血壓的監(jiān)測(cè)可分為兩大類：

2、 無創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),6,無創(chuàng)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),無創(chuàng)性測(cè)量方法根據(jù)袖帶充氣方式的不同分為 手動(dòng)測(cè)壓法：包括搏動(dòng)顯示法、觸診法和聽診 法，其中聽診法最為常用； 自動(dòng)測(cè)壓法：分為自動(dòng)間斷和自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓法。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),7,無創(chuàng)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),1、手動(dòng)測(cè)壓法: 設(shè)備簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，便于攜帶，適用于一般病人的監(jiān)測(cè) 手動(dòng)測(cè)壓法導(dǎo)致誤差的因素有： 袖帶：袖帶使用不當(dāng)是導(dǎo)致手動(dòng)測(cè)壓出現(xiàn)誤差的最常見原因。 袖帶太窄或包裹太松壓力讀數(shù)偏高，太寬則讀數(shù)偏低。 袖帶的寬度應(yīng)為上臂周徑的12，成人的袖帶一般為1214cm，小兒袖帶寬度應(yīng)覆蓋上臂長(zhǎng)度23，嬰兒

3、只宜使用25cm的袖帶。 袖帶放氣速度：對(duì)數(shù)值也有影響，放氣速度不能太快，一般使汞柱每秒中下降2mm為宜。 肥胖：袖套充氣后的部分壓力用于壓迫較厚的脂肪組織，常導(dǎo)致讀數(shù)較實(shí)際值高； 校對(duì)：血壓表應(yīng)定期校對(duì)，誤差不可超過3mmHg。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),8,無創(chuàng)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè),2自動(dòng)測(cè)壓法 自動(dòng)間斷測(cè)壓法：主要是采用震蕩技術(shù)測(cè)定血壓，即充氣泵可以定時(shí)地使袖帶自動(dòng)充氣和放氣，能夠自動(dòng)定時(shí)顯示收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓和心率。 自動(dòng)連續(xù)測(cè)壓：主要是通過紅外線、微型壓力換能器或光度測(cè)量傳感器等實(shí)現(xiàn)對(duì)瞬時(shí)血壓的測(cè)量，可以反映每個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)脈血壓的變化，但由于需要與標(biāo)準(zhǔn)的NIBP法校對(duì)，因而尚未

4、在臨床得到廣泛使用。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),9,有創(chuàng)血壓測(cè)量方法,創(chuàng)傷性測(cè)量方法:通過壓力監(jiān)測(cè)儀直接測(cè)量動(dòng)脈內(nèi)壓力的方法，該方法能夠反映每一個(gè)心動(dòng)周期的血壓變化情況，可直接顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓，對(duì)于血管痙攣、休克、體外循環(huán)轉(zhuǎn)流的病人其測(cè)量結(jié)果更為可靠。 正常情況下動(dòng)脈內(nèi)導(dǎo)管測(cè)量的血壓比通過袖帶測(cè)量的血壓高出28mmHg，在危重病人可以高出1030mmHg。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),10,有創(chuàng)血壓測(cè)量原理,換能器測(cè)壓 血壓屬于流體力學(xué)的物理量，測(cè)量時(shí)通過換能器使機(jī)械能變換成在數(shù)量上與它一致的電信號(hào)，經(jīng)放大后即可顯示和記錄,ABP,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),11,有創(chuàng)血

5、壓監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn),優(yōu)點(diǎn)： 1、直接動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)為持續(xù)的動(dòng)態(tài)變化過程，不受人工加壓、袖帶寬度及松緊度影響，準(zhǔn)確可靠，隨時(shí)取值。 2、可根據(jù)動(dòng)脈波形變化來判斷分析心肌的收縮能力。 3、患者在應(yīng)用血管活性藥物時(shí)可及早發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈壓的突然變化。 4、反復(fù)采集動(dòng)脈血?dú)鈽?biāo)本減少患者痛苦。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),12,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)證 1、休克； 2、重癥疾??； 3、嚴(yán)重的周圍血管收縮； 4、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險(xiǎn)手術(shù)病人的術(shù)中和 術(shù)后監(jiān)護(hù)； 5、其他一些存在高危情況病人的監(jiān)護(hù)。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),13,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),物品準(zhǔn)備 1、合適的動(dòng)脈導(dǎo)管 2、充滿液體帶有開關(guān)的

6、壓力連接管 3、壓力換能器 4、加壓輸液袋 5、電子監(jiān)護(hù)儀 6、無菌貼膜,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),14,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),常用于橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腋動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、足背動(dòng)脈，其中首選橈動(dòng)脈，其次為股動(dòng)脈。 （1 ）股動(dòng)脈：搏動(dòng)清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時(shí)間短。 （2 ）肱動(dòng)脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長(zhǎng)期使用。 （3 ）顳淺動(dòng)脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管。 （4 ）腋動(dòng)脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用, 但出血幾率大。 （5 ）尺動(dòng)脈： （6 ）足背動(dòng)脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動(dòng)脈保留 方便，不易隨患者的活動(dòng)而使留置針脫出。 （7 ）橈動(dòng)脈：首選，常用左側(cè)，易定位，側(cè)

7、支豐富，穿刺前必須做ALLEN實(shí)驗(yàn)。 注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化，越遠(yuǎn)收縮壓越高，舒張壓越低。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),15,ALLEN實(shí)驗(yàn),清醒患者：可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時(shí)壓迫橈、尺動(dòng)脈，然后再放松壓迫尺動(dòng)脈的同時(shí)矚患者松拳，觀察手指的顏色。 陰性：5秒內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表示橈動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好 陽性：5秒-10秒/15秒期間為可疑，如果大于以上時(shí)間則禁忌穿刺置管。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),16,ALLEN實(shí)驗(yàn),昏迷患者：可利用監(jiān)護(hù)儀屏幕上顯示出SPO2數(shù)字及波形來判斷，舉高所要穿刺的手，雙手同時(shí)按壓尺、橈動(dòng)脈，監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)字及波形消失。放低手，松開尺動(dòng)脈。屏幕出

8、現(xiàn)波形和數(shù)字即為正常，表明尺動(dòng)脈供血良好。如不顯示即為異常。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),17,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè),橈 動(dòng) 脈 置 管,足 背 動(dòng) 脈 置 管,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),18,有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的方法,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),19,動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析,4動(dòng)脈內(nèi)壓力圖形的識(shí)別與分析,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),20,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥 1、遠(yuǎn)端肢體缺血 引起遠(yuǎn)端肢體缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痙攣及局部長(zhǎng)時(shí)間包扎過緊等也可引起。血栓的形成與血管壁損傷、導(dǎo)管太硬太粗及置管時(shí)間長(zhǎng)等因素有關(guān)，監(jiān)護(hù)中應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，具體措施如下： （1）橈動(dòng)脈置

9、管前需做Allen試驗(yàn)，判斷尺動(dòng)脈是否有足夠的血液供應(yīng)。 （2）穿刺動(dòng)作輕柔穩(wěn)準(zhǔn)，避免反復(fù)穿刺造成血管壁損傷，必要時(shí)行直視下橈動(dòng)脈穿刺置管。 （3）選擇適當(dāng)?shù)拇┐提?，切勿太粗及反?fù)使用。 （4）密切觀察術(shù)側(cè)遠(yuǎn)端手指的顏色與溫度，當(dāng)發(fā)現(xiàn)有缺血征象如膚色蒼白、發(fā)涼及有疼痛感等異常變化，應(yīng)及時(shí)的的拔管 （5）固定置管肢體時(shí)，切勿行環(huán)形包扎或包扎過緊。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),21,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥,2、局部出血血腫 穿刺失敗及拔管后要有效地壓迫止血，尤其對(duì)應(yīng)用抗凝藥的患者，壓迫止血應(yīng)在5min以上，并用寬膠布加壓覆蓋。必要時(shí)局部用繃帶加壓包扎，30min后予以解除。 3、感染 動(dòng)脈置管后可

10、并發(fā)局部感染，嚴(yán)重者也可引起血液感染，應(yīng)積極預(yù)防。 （1）所需用物必須經(jīng)滅菌處理，置管操作應(yīng)在嚴(yán)格的無菌技術(shù)下進(jìn)行。 （2）置管過程應(yīng)加強(qiáng)無菌技術(shù)管理 （3）加強(qiáng)臨床監(jiān)測(cè)，每日監(jiān)測(cè)體溫4次，查血象1次。如患者出現(xiàn)高寒戰(zhàn)，應(yīng)及時(shí)尋找感染源。必要時(shí)，取創(chuàng)面物培養(yǎng)或做血培養(yǎng)以協(xié)助診斷，并合理應(yīng)用抗生素。 （4）置管時(shí)間一般不應(yīng)超過7d，一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),22,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理要點(diǎn),護(hù)理要點(diǎn)： 1、嚴(yán)防動(dòng)脈內(nèi)血栓形成 除以肝素鹽水持續(xù)沖洗測(cè)壓管道外，尚應(yīng)做好以下幾點(diǎn)。 （1）每次經(jīng)測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。 （2）管道

11、內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血塊推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。 （3）動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈正相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。 （4）防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各個(gè)接頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理鹽水袋漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。 2、保持測(cè)壓管道通暢 （1）妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲 （2）應(yīng)使三通開關(guān)保持在正確的方向。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),23,有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的護(hù)理要點(diǎn),3、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作 （1）穿刺部位每24h用安爾碘消毒及更換敷料1次，并用無菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法

12、及時(shí)處理。 （2）自動(dòng)脈測(cè)壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染。 （3）測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無菌狀態(tài)。 4、防止氣栓發(fā)生 在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。 5、防止穿刺針及測(cè)壓管脫落 穿刺針與測(cè)壓管均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),24,唯捷流,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),25,系統(tǒng)配置,FloTrac 傳感器,床旁監(jiān)護(hù)儀,Vigileo監(jiān)護(hù)儀,血?jiǎng)訑?shù)據(jù),動(dòng)脈壓,設(shè)置參數(shù)及調(diào)零 開始監(jiān)測(cè) 1分鐘內(nèi)可獲得血?jiǎng)訑?shù)據(jù),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),26,為什么傳統(tǒng)的生命體征監(jiān)測(cè)是不夠的？,“發(fā)生失

13、血時(shí)，SVR 相應(yīng)增加，即使CO 已經(jīng)顯著下降， MAP 仍可維持正常，直到失血量達(dá)到總血容量的 18%。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 “在某些情況下，單純依靠血壓監(jiān)測(cè)可能導(dǎo)致死亡率上升。” -Pinsky, Payan, Functional hemodynamic monitoring, Pg 93 血壓反映 心輸出量(CO) 混合靜脈血PvO2為40mmHg .臨床意義 PaO2為反映機(jī)體氧合狀態(tài)的重要指標(biāo)，對(duì)于缺氧的診斷和程度的判斷有重要意義 FiO2不同對(duì)PaO2影響很大，并且年齡和體位有一定的影

14、響： 坐位：PaO2 （mmHg）=104.2-0.27年齡（歲） 臥位：PaO2 （mmHg）=103.5-0.42年齡（歲）,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),60,氧分壓（PO2）,新生兒參考值：40 70 mmHg 老年人參考值：60歲 80 mmHg 70歲 70 mmHg 80歲 60 mmHg 90歲 50 mmHg PO2 70 mmHg為輕度低氧血癥 PO2 60 mmHg為中度低氧血癥 PO2 50mmHg 為重度低氧血癥,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),61,（三）二氧化碳分壓（PCO2）,PaCO2是指物理溶解于動(dòng)脈血漿中CO2所產(chǎn)生的壓力 正常值：3545mmHg 臨床意義

15、：PaCO2是反映通氣的最佳指標(biāo)，不受彌散的影響。 是反映呼吸性酸（堿）中毒的重要指標(biāo)。 45mmHg為通氣不足，CO2潴留，呼酸； 45mmHg為通氣過度，CO2排出過多，呼堿；,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),62,（四）堿剩余（BE）,表示血漿或全血堿儲(chǔ)備的情 況，是觀察代謝性酸(堿)中毒 的重要指標(biāo)正常值：0 3 mmol/L 代酸時(shí)BE負(fù)值增大 代堿時(shí)BE正值增大 意義：反映體內(nèi)堿貯備水平，不受呼吸影響,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),63,（五）碳酸氫根（HCO3-）,病人血漿中實(shí)際HCO3-含量。 正常值：2227mmol/L，平均值 24mmol/L 意義： 是體內(nèi)代謝性酸堿失衡的

16、一個(gè)重要指標(biāo)。 代謝性酸中毒時(shí)，血中HCO3-下降； 代謝性堿中毒時(shí)，血中HCO3-增加。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),64,（五）碳酸氫根（HCO3-）,AB：血漿中實(shí)測(cè)HCO3-的含量，受呼吸因素影響 SB：標(biāo)準(zhǔn)狀態(tài)下測(cè)的HCO3-含量，不受呼吸影響 ABSB，通氣不足，呼酸；AB 代堿 ABSBC呼酸。 HCO3- SBC呼堿。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),65,（六）血氧飽和度（SaO2）,在一定氧分壓下單位血液中血紅蛋白（Hb）實(shí)際結(jié)合氧量與應(yīng)當(dāng)結(jié)合氧量之比與Hb的多少無關(guān)。 正常：值為9299%。 臨床意義： SaO2反映了血的氧合情況，但不及PO2敏感,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開

17、放技術(shù),66,無創(chuàng)脈搏血氧飽和度（SPO2）,脈搏血氧飽和度儀是利用氧合血紅蛋白和還原血紅蛋白吸收光譜不同設(shè)計(jì)而成。 當(dāng)?shù)蜏兀?5度）、低血壓（50mmHg）或周圍微循環(huán)障礙時(shí)影響SPO2。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),67,（七）氧合指數(shù)（IO）,IO=PO2/FiO2 正常值：400500mmHg 反映機(jī)體的缺氧狀態(tài) ALI: 200mmHg300mmHg ARDS: 200mmHg,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),68,（七）二氧化碳總量（TCO2）,定 義：TCO2是血漿中各種形式存在的CO2的總含量，主要受代謝因素影響而改變。 正常值：2432 mmol/L 意義：代酸時(shí)下降,急診監(jiān)

18、護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),69,電解質(zhì),Na：正常值135145mmol/L K ： 正常值3.55.5mmol/L Hb: 正常值 12.016.5g/dL Ca: 正常值 1.11.3mmol/L,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),70,酸堿紊亂的診斷方法,（一）診斷程序 1: 確定有無酸堿平衡紊亂？ pH 7.357.45 為酸堿正?；蛞汛鷥?； pH 7.45 為堿血癥； 2: 呼吸性? / 代謝性? pH ：PaCO2，呼吸性酸中毒 pH ： BE負(fù)，代謝性酸中毒 pH ：PaCO2，呼吸性堿中毒 pH ： BE正，代謝性堿中毒,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),71,混合性酸堿失衡,pH ：

19、PaCO2同時(shí)HCO3- 、BE值負(fù)值增大：呼酸合并代酸； pH ： PaCO2同時(shí)伴HCO3- 、BE值正值增大：呼堿合并代堿； 有無代償？ 若pH 7.357.45 之間為已代償； 應(yīng)進(jìn)一步判斷是完全代償，還是部分代償？,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),72,酸堿分析注意事項(xiàng),標(biāo)本：一定是動(dòng)脈血。 抗凝：肝素濕潤(rùn)的注射器，采血后針頭刺入橡皮蓋與空氣隔離，立即混勻、無氣泡。 時(shí)間：抽血后立即測(cè)定，愈快愈好。 混勻：測(cè)定時(shí)必須充分混勻（Hb與計(jì)算值） 申請(qǐng)報(bào)告單必須填幾個(gè)數(shù)據(jù)： 體溫、年齡、吸入氧濃度、坐位還是臥床,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),73,體溫監(jiān)測(cè),1正常體溫 2測(cè)溫部位 3臨床意義

20、 4發(fā)熱程度分類(口腔溫度),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),74,神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測(cè),(一)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 正常值：0.72.0kPa(70200mmH2O) 升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等 (二)腦電圖監(jiān)測(cè) (三)腦血流圖監(jiān)測(cè),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),75,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),顱內(nèi)壓ICP:是顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔產(chǎn)生的壓力 正常值：0.72.0kPa(70200mmH2O) 升高：腦水腫、腦積水、血管瘤、惡性高血壓、占位降低：腰穿、引流、外漏、脫水、休克等,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),76,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 通過顱骨鉆孔或開顱手術(shù)后，將壓力

21、傳感器植入顱內(nèi)，或置入引流管與壓力傳感器相連，使壓力信號(hào)轉(zhuǎn)換成電信號(hào)，再經(jīng)電信號(hào)處理裝置將信號(hào)放大后在監(jiān)護(hù)儀顯示ICP壓力數(shù)據(jù)和波形，并可在記錄紙上連續(xù)記錄，從而及時(shí)、動(dòng)態(tài)地觀察ICP的變化。具體有5種方法可進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，分別是：腦室內(nèi)、蛛網(wǎng)膜下、硬腦膜外、硬腦膜下、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測(cè)壓。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),77,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè),無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)原理 通過各種監(jiān)測(cè)儀器來測(cè)定顱內(nèi)壓的一種非創(chuàng)傷性的監(jiān)測(cè)方法，包括顱內(nèi)多普勒、前囟測(cè)壓法、腦電圖、腦誘發(fā)電等方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)并記錄。由于其創(chuàng)傷性較小、價(jià)格低廉、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，較適合顱內(nèi)腦功能損傷病人的應(yīng)用。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),78,顱內(nèi)壓監(jiān)

22、測(cè),注意事項(xiàng) （1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作：置入傳感器或?qū)Ч?、換藥、留取標(biāo)本時(shí)，必須遵守?zé)o菌操作原則，防止顱內(nèi)感染； （2）密切觀察顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的動(dòng)態(tài)變化，顱壓高時(shí)及時(shí)遵醫(yī)囑給于降顱壓藥物治療，顱壓低時(shí)給于補(bǔ)液，并做好記錄； （3）保持管路通暢，并妥善固定，防止受壓、折曲； （4）提供安全舒適的環(huán)境，操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免刺激，必要時(shí)酌情應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。因測(cè)壓時(shí)病人掙扎、躁動(dòng)、用力咳嗽、憋氣等因素都會(huì)影響其壓力的準(zhǔn)確性； （5）拔管時(shí)避免感應(yīng)器斷在顱內(nèi)； （6）注意觀察有無并發(fā)癥的出現(xiàn)：感染、顱內(nèi)出血、腦脊液漏、導(dǎo)管堵塞、腦實(shí)質(zhì)損傷等并發(fā)癥。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),79,Glasgow評(píng)分,昏迷

23、指數(shù)測(cè)定法（格拉斯哥昏迷評(píng)分法） 睜眼反應(yīng) 語言行為 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 自發(fā)睜眼 4 回答正確 5 遵命動(dòng)作 6 呼喚睜眼 3 胡言亂語 4 定位動(dòng)作 5 刺痛睜眼 2 含糊不清 3 刺傷回縮 4 不能睜眼 1 只能發(fā)音 2 異常屈曲 3 不能發(fā)音 1 異常伸展 2 無反應(yīng) 1,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),80,腎功能監(jiān)測(cè),(一)尿量 (二)腎濃縮稀釋功能 (三)血尿素氮 (四)血肌酐 (五)尿滲透壓比值 (六)內(nèi)生肌酐清除率 (七)酚紅排泄率,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),81,腎功能監(jiān)護(hù),尿量異常1、正常值：10002000ml/d2、多尿：2500ml/d 見于內(nèi)分泌障礙、慢性腎盂腎炎、急 性

24、腎衰非少尿期3、少尿：400ml/d或17ml/h 無尿（尿閉）：100ml/d或5ml/h 見于血容量不足、腎毒性損害或梗阻,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),82,腎功能監(jiān)測(cè),尿液異常1、正常：淡黃透明、尿騷味、弱酸性、比重1.0151.0252、血尿、血紅蛋白尿、膿尿、菌尿、膽紅素尿、乳糜尿3、氨臭、爛蘋果味4、酸性尿、堿性尿5、高比重、低比重,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),83,腎功能監(jiān)測(cè),血清尿素氮(BUN)：2.9-6.4mmol/L血肌酐(Cr)：83177mol/L內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)：80100ml/min前兩者改變較晚，Ccr變化較早 尿鈉：35g/24h升高：急性腎小管壞

25、死降低：各種腎前性因素，如嘔吐、腹瀉等 血鉀：3.55.5mmol/L,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),84,緊急氣道開放技術(shù),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),85,緊急氣道開放技術(shù),在急救復(fù)蘇中，保持呼吸道通暢，進(jìn)行呼吸道管理是一項(xiàng)重要措施，也是必須掌握的基本技能。病人舌根后墜、異物、分泌物、黏膜水腫、喉或支氣管痙攣等均可引起呼吸道阻塞，多見于各種原因引起的昏迷病人。氣道完全阻塞時(shí)呼吸氣流完全中斷，若不及時(shí)予以開放氣道，病人將于數(shù)分鐘內(nèi)因室息而出呼吸及心搏停止；氣道部分阻塞可因通氣不足或通氣障礙導(dǎo)致缺氧和CO2蓄積，危及心、腦等重要臟器功能，危及生命。 氣道開放的方法有手法、咽插管、氣道插管、環(huán)

26、甲膜穿刺或切開和氣道造口術(shù)等，臨床上可根據(jù)病情和條件選擇應(yīng)用。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),86,緊急氣道開放技術(shù),一 手法開放氣道 采用開放氣道的三種手法，即仰頭抬頸法、仰頭抬頦法、托頜法，能有效地使阻塞的氣道開放。 1、仰頭抬頸法 病人去枕仰臥，術(shù)者位于病人頭側(cè)，一手置于病人前額下壓其頭部后仰，另一手置于病人的頸后上抬，使病人頭后仰，口微張。 2、仰頭抬頦法 術(shù)者一手置于病人前額下壓，另一手的食指與中指置于其下頜骨近下頜骨處，托起病人下頜。 3、托頜法 在實(shí)施上述三步手法時(shí)，對(duì)疑有頸椎損傷的病人，絕對(duì)禁忌頭部前屈或旋轉(zhuǎn)，過度的后仰也會(huì)加重脊髓損傷。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),87,仰

27、面舉頦法,患者仰臥位 急救者站于患者的一側(cè) 將一只手的小魚際放在患者前額用力使頭后仰。 另一只手放在下頦骨性部向上抬頦。 使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),88,托頜法,患者平臥 急救者位于患者頭側(cè) 兩拇指至于患者口角旁，余四指托住患者下頜部位。 用力將患者下頜抬起，使下齒高于上齒。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),89,咽插管,二 咽插管 手法開放氣道雖有效，但不完全暢通氣道。因此，臨床上常借助于放置口咽或鼻咽通氣導(dǎo)管，以抵住舌根、舌體，使其前移，離開咽后壁，從而解除氣道梗阻。 1、口咽管 2、鼻咽管：優(yōu)點(diǎn)是可以在病人牙關(guān)緊時(shí)插入咽腔，但鼻咽導(dǎo)管常會(huì)引起鼻咽組織損傷

28、和鼻衄，應(yīng)注意導(dǎo)管的移過擇和充分潤(rùn)滑，插管操作要正確。輕柔，切記粗暴行事，必要時(shí)，可先用麻黃素液滴鼻，以收縮鼻黏膜血管，減少鼻衄。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),90,人工氣道種類：口咽通氣管,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),91,咽部氣道（Pharyngeal Airway） 口咽通氣道 鼻咽通氣道 氣管內(nèi)氣道（Tracheal Airway） 氣管插管 氣管切開,人工氣道的種類,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),92,咽插管,適用于大多數(shù)昏迷的患者。 是防止昏迷患者舌根后墜的有效方法。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),93,咽插管的方法,將咽插管反向進(jìn)入口腔，咽插管觸及患者的硬腭后，進(jìn)行反轉(zhuǎn)180

29、后再順勢(shì)插入至舌根部。 借助另一物體將舌體壓住后順勢(shì)插入咽插管。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),94,開放氣道的基本手法,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),95,平行于鼻底部插入,開放氣道的基本手法,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),96,注意事項(xiàng),注意在咽插管前需要清理呼吸道，盡量將呼吸道的分泌物清理干凈。 充分暴露舌體，防止咽插管壓迫舌體而出現(xiàn)加重氣道阻塞的作用。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),97,環(huán)甲膜穿刺術(shù),（一）適應(yīng)證 各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。 牙關(guān)禁閉經(jīng)鼻插管失敗。 喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致氣道阻塞需立即通氣急救者。 3 歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開者。,急診監(jiān)護(hù)技

30、術(shù)緊急氣道開放技術(shù),98,操作方法,用左手示指摸清甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨間的環(huán)甲膜，右手將 16 號(hào)粗針頭在環(huán)甲膜上垂直下刺，通過皮膚、筋膜及環(huán)甲膜，有落空感時(shí)即擠壓雙側(cè)胸部，發(fā)現(xiàn)有氣體自針頭逸出或用空針抽吸時(shí)很易抽出氣體時(shí)，即以 T 型管的上臂一端與針頭連接，并通過 T 型管的下臂接氧氣瓶而輸氧。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),99,環(huán)甲膜穿刺術(shù),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),100,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),101,氣管插管術(shù),將特制的導(dǎo)管經(jīng)口或鼻插入病人氣管中進(jìn)行通氣,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),102,氣管插管術(shù)的作用,任何體位下均能保持呼吸道通暢 便于呼吸道管理及進(jìn)行輔助和控制通氣

31、 減少無效腔和降低氣道阻力從而增加有效氣體交換。 便于清除氣管支氣管分泌物或膿血 防止嘔吐或反流導(dǎo)致誤吸窒息的風(fēng)險(xiǎn) 便于氣管內(nèi)用藥,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),103,急救時(shí)的適應(yīng)癥,心臟驟?；蚝粑Ｖ?呼吸衰竭任何原因?qū)е碌牡脱跹Y和二氧化碳的儲(chǔ)留； 任何原因引起的自主呼吸障礙 任何原因引起的呼吸保護(hù)反射遲鈍或消失 嚴(yán)重的氣道感染造成氣道分泌物增多 存在氣道阻塞,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),104,氣管插管的禁忌癥,急性喉頭水腫、氣道炎癥； 咽喉部血腫或膿腫 胸主動(dòng)脈瘤壓迫或侵蝕血管壁 嚴(yán)重出血傾向。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),105,插管的方法,經(jīng)口明視插管法 經(jīng)鼻插管法 以中心靜

32、脈導(dǎo)絲引導(dǎo)插管法,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),106,插管物品,手套 防護(hù)面罩 吸引裝置,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),107,插管物品,喉鏡 帶導(dǎo)絲的氣管導(dǎo)管 10ml注射器,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),108,插管物品,簡(jiǎn)易呼吸器和氧氣 口咽通氣道 固定器或膠布,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),109,插管物品,聽診器 呼吸末CO2監(jiān)測(cè)面罩,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),110,喉鏡,喉鏡分為喉鏡柄和鏡片 鏡片有彎曲鏡片和平鏡片,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),111,氣管導(dǎo)管,3.0-8.5mm，成人常用7.0，7.5，8.0。 小兒選用導(dǎo)管可根據(jù)（年齡+4）4 檢查氣管導(dǎo)管并導(dǎo)入導(dǎo)絲。

33、,n engl j med 356;17 april 26, 2007,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),112,氣管插管的程序,充分暴露會(huì)厭，鏡片的尖部置于會(huì)厭谷。 過會(huì)厭向上提喉鏡，暴露聲門。 避免以患者的牙進(jìn)行旋轉(zhuǎn),急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),113,氣管插管的程序,保持喉鏡和鏡片的位置，充分暴露視野。 引入氣管導(dǎo)管至聲帶內(nèi)3-4cm。 拔除氣管導(dǎo)管內(nèi)的導(dǎo)絲。 用注射器注射5-10ml注射氣囊。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),114,氣管插管程序,進(jìn)行通氣，用聽診器進(jìn)行聽診，以確認(rèn)雙側(cè)肺部有氣流通過。 進(jìn)行二氧化碳監(jiān)測(cè)。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),115,氣管

34、插管的程序,氣管插管位置 成人氣管插管的深度為平門齒22-24cm。 兒童氣管插管的深度 =年齡/2+12（年齡2）+12。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),116,氣管插管的程序,固定器固定氣管插管 膠布固定氣管插管。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),117,氣管插管程序,拍胸片確認(rèn)氣管插管的位置,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),118,氣管插管的注意事項(xiàng),插管前應(yīng)給予純氧數(shù)分鐘 確定氣管插管的深度，通常據(jù)成人門齒22-23cm。插管深度以隆突上2-3cm為最佳位置 檢查患者牙齒有無松動(dòng)或有無義齒 上提喉鏡時(shí)著力點(diǎn)始終放在喉鏡片的頂端，嚴(yán)禁以上門齒做支點(diǎn)用力 插管動(dòng)作要輕柔 選擇合適的氣管導(dǎo)管 插

35、管后應(yīng)常規(guī)拍X線片以確定深度。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),119,氣管插管的拔管指征,自主呼吸恢復(fù)、氣道分泌物減少。 咳嗽反射良好 吸入30%的氧的情況下血?dú)饣菊！?SIMV頻率10次/分,Peak 18mmHg,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),120,拔管方法,充分吸引咽部及氣管內(nèi)的分泌物 以純氧過度通氣10分鐘 如使用帶套囊的導(dǎo)管，應(yīng)先將氣囊內(nèi)的氣體放出 拔管時(shí)在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸將咽部的分泌物吸入。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),121,氣管插管的并發(fā)癥,氣管插管的并發(fā)癥 損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及水腫。 誤吸。 缺氧。 插管位置不當(dāng)

36、：由于操作不當(dāng)，導(dǎo)管誤插入食管內(nèi)。 喉痙攣：是插管嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致缺氧加重，甚至心搏驟停。必要時(shí)立即行環(huán)甲膜穿刺或氣管切開。 插管過深：進(jìn)入一側(cè)主支氣管，導(dǎo)致單肺通氣，產(chǎn)生低氧血癥。,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),122,氣管切開術(shù),氣管切開：通常用于已行氣管插管和環(huán)甲膜切開術(shù)等氣道保護(hù)措施后，氣管切開術(shù)在氣道阻塞不作為首選的氣道開放措施。 優(yōu)點(diǎn)： 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受 進(jìn)食,急診監(jiān)護(hù)技術(shù)緊急氣道開放技術(shù),123,氣管切開置管術(shù),適應(yīng)證 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 預(yù)防性氣管切開 取氣管異物 需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸 禁忌證 嚴(yán)重出血性疾病或氣管切開部位以下占位性病變引起