申請(qǐng)配置X線正電子發(fā)射斷層掃描儀（PET CT含PET）醫(yī)療器械使用單位基本情況匯總表

1、申請(qǐng)配置 X 線正電子發(fā)射斷層掃描儀（PET/CT，含 PET） 醫(yī)療器械使用單位基本情況匯總表醫(yī)療器械使用單位名稱（蓋章）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)院級(jí)別（類別）三級(jí)乙等三級(jí)甲等三級(jí)甲等?？迫?jí)乙等?？贫?jí)甲等二級(jí)乙等二級(jí)甲等?？贫?jí)乙等?？粕鐣?huì)辦綜合醫(yī)院社會(huì)辦?？漆t(yī)院獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的影像中心醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證開展診療科目腫瘤神經(jīng)核醫(yī)學(xué)心血管放射治療醫(yī)學(xué)影像編制床位數(shù)張上一年度門急診量萬(wàn)人次上一年度出院病人數(shù)萬(wàn)人次上一年度腫瘤病人收治數(shù)萬(wàn)人次上一年度住院手術(shù)量（不含門診手術(shù)）萬(wàn)臺(tái)次放射診療許可證設(shè)施場(chǎng)地預(yù)評(píng)價(jià)有，證號(hào)為：輻射安全許可證設(shè)施場(chǎng)地環(huán)保批復(fù)有，證號(hào)為：場(chǎng)地情況安裝場(chǎng)地條件具備（預(yù)評(píng)價(jià)已通過(guò)）：

2、是否2 年內(nèi)具備安裝條件：是否近 3 年內(nèi)有無(wú)違規(guī)和禁止情況無(wú)違規(guī)或禁止情況有違規(guī)或禁止情況近 2 年內(nèi)有無(wú)大型醫(yī)用設(shè)備檢查檢測(cè)不合格無(wú)，設(shè)備檢測(cè)正常有，出現(xiàn)過(guò)設(shè)備檢測(cè)不正常設(shè)備配置情況首次配置非首次配置，現(xiàn)有設(shè)備（）臺(tái)，最近一臺(tái)配置時(shí)間為（）。購(gòu)置設(shè)備經(jīng)費(fèi)來(lái)源經(jīng)費(fèi)預(yù)算（）萬(wàn)元，其中自籌經(jīng)費(fèi)（），財(cái)政經(jīng)費(fèi)（）。醫(yī)院質(zhì)量檢測(cè)、控制設(shè)備及應(yīng)急搶救設(shè)備不完善完善（提供清單）相關(guān)科室設(shè)置核醫(yī)學(xué)科放射科超聲科心電圖室信息科設(shè)備科藥劑科相關(guān)科室床位核醫(yī)學(xué)科、腫瘤科、心臟科、神經(jīng)科和放療科等相關(guān)科室設(shè)置床位（）張腫瘤科（含內(nèi)、外科）床位設(shè)置有，床位數(shù)（）張無(wú)醫(yī)師人數(shù)共（）人，其中高級(jí)職稱（） 人心臟科床位設(shè)

3、置有，床位數(shù)（）張無(wú)醫(yī)師人數(shù)共（）人，其中高級(jí)職稱（） 人神經(jīng)科床位設(shè)置有，床位數(shù)（）張無(wú)醫(yī)師人數(shù)共（）人，其中高級(jí)職稱（） 人放療科床位設(shè)置有，床位數(shù)（）張無(wú)醫(yī)師人數(shù)共（）人，其中高級(jí)職稱（） 人核醫(yī)學(xué)科床位設(shè)置有，床位數(shù)（）張無(wú)醫(yī)師人數(shù)共（）人，其中高級(jí)職稱（） 人核醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)力量（獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的影像中心申請(qǐng)機(jī)構(gòu)填寫）具有 3 年以上 X 線正電子發(fā)射斷層掃描儀（PET/CT）顯像工作經(jīng)驗(yàn)和核醫(yī)學(xué)影像上崗資質(zhì)的高級(jí)職稱醫(yī)師：副主任醫(yī)師()人，主任醫(yī)師()人。與 5 公里范圍內(nèi)二級(jí)以上醫(yī)院建立急救保障體系（獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的影像中心申請(qǐng)機(jī)構(gòu)填寫）無(wú)有（提供材料證明）從事放射工作衛(wèi)技人員共（）人，其中（

4、）人具有放射工作人員證。大型設(shè)備配置情況CT 共（）臺(tái)，MRI 共（）臺(tái)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)類型大學(xué)附屬醫(yī)院（掛牌）大學(xué)教學(xué)醫(yī)院（掛牌）一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)學(xué)科及科研情況近 3 年國(guó)家級(jí)腫瘤或心臟或神經(jīng)科（內(nèi)、外）重點(diǎn)學(xué)科（或重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）或具有國(guó)家級(jí)腫瘤、心臟或神經(jīng)科（內(nèi)、外）科研成果情況有這 3 個(gè)學(xué)科的國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科（或重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），是（）。有這 3 個(gè)學(xué)科的國(guó)家級(jí)科研成果情況，是（）。有其他學(xué)科的國(guó)家級(jí)科研成果情況，是（）。均無(wú)近 3 年除腫瘤、心臟或神經(jīng)科（內(nèi)、外）以外的國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科或腫瘤、心臟或神經(jīng)科（內(nèi)、外）省部級(jí)二等以上科研成果或國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目。有除這 3 個(gè)學(xué)科外的國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，是

5、（）。有這 3 個(gè)學(xué)科的省部級(jí)二等以上科研成果（）項(xiàng)，其他學(xué)科（）項(xiàng)。有這 3 個(gè)學(xué)科的國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目共（）項(xiàng)，其他學(xué)科（）項(xiàng)。均無(wú)近 3 年省級(jí)腫瘤或心臟或神經(jīng)科（內(nèi)、外）重點(diǎn)學(xué)科（或重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）或具有省部級(jí)腫瘤、心臟或神經(jīng)科（內(nèi)、外）科研成果。有這 3 個(gè)學(xué)科的省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科（或重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），是（）。有其他學(xué)科的省級(jí)重點(diǎn)學(xué)科（或重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室），是（）。有這 3 個(gè)學(xué)科的省部級(jí)科研成果（）項(xiàng)，其他學(xué)科（）項(xiàng)。均無(wú)核醫(yī)學(xué)科情況成立時(shí)間（）年（）月，至今共（）年。SPECT 裝備使用時(shí)間（）年開始使用，至今共（）年。年均臟器顯像例數(shù)（）例核醫(yī)學(xué)科內(nèi)同時(shí)具備核醫(yī)學(xué)專業(yè)工作時(shí)間3 年和具有核醫(yī)學(xué)影

6、像上崗資質(zhì)， 執(zhí)業(yè)范圍為醫(yī)學(xué)影像與放射治療等條件的人數(shù)正高級(jí)職稱醫(yī)師（） 人，其中第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)（） 人。副高級(jí)職稱醫(yī)師（） 人，其中第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)（） 人。中級(jí)職稱醫(yī)師（） 人，其中第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)（） 人 。核醫(yī)學(xué)科內(nèi)具有核醫(yī)學(xué)影像上崗資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)（與本機(jī)構(gòu)簽訂勞動(dòng)合同）共（）人，其中中級(jí)及以上職稱（）人，初級(jí)職稱（）人。核醫(yī)學(xué)專業(yè)近 5 年承擔(dān)省市級(jí)以上科研課題共（）項(xiàng)，其中省部級(jí)及以上在研課題（）項(xiàng)。II 類或以上放射性藥品使用許可證有無(wú)具備合格的放射性藥品供應(yīng)條件和渠道否是（需提供放射性藥物配送單位的資質(zhì)證明）相關(guān)?？魄闆r影像科科室中高級(jí)職稱人數(shù)共（）人，其中第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)（） 人 。超聲科科室中高級(jí)職稱人數(shù)共（）人，其中第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)（） 人 。具有 CT 上崗資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)共（）人，其中第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)（） 人 。腫瘤科室中高級(jí)職稱專業(yè)技術(shù)人員人數(shù)共（）人，其中第一執(zhí)業(yè)點(diǎn)在本機(jī)構(gòu)（） 人 。醫(yī)院管理情況全面醫(yī)院管理制度有無(wú)設(shè)備管理部門設(shè)備管理部門獨(dú)立設(shè)置兼顧管理設(shè)備管理人員總?cè)藬?shù)（）人，其中醫(yī)工人員（）人設(shè)備管理制度不完善完善（提供材料， 特別是大型設(shè)備管理制度）過(guò)去兩年內(nèi)重大醫(yī)療過(guò)失