介入器材選擇-新版【行業(yè)研究】

1、冠脈介入治療的器材選擇,北京安貞醫(yī)院 心內(nèi)科 呂樹(shù)錚 陳韻岱,1,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),冠脈介入治療的器材選擇,臨床意義 導(dǎo)引導(dǎo)管 導(dǎo)引導(dǎo)絲 球囊 支架 其他新器械,2,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),器材選擇的意義,增加手術(shù)成功率 降低手術(shù)費(fèi)用 減少手術(shù)時(shí)間 縮短放射線照射時(shí)間,3,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),冠脈介入治療的器材選擇,臨床意義 導(dǎo)引導(dǎo)管 導(dǎo)引導(dǎo)絲 球囊 支架 其他新器械,4,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),導(dǎo)引導(dǎo)管1,結(jié)構(gòu)、性能參數(shù) 形態(tài)、大小分類 造影要求 同軸性好 支持力 冠脈內(nèi)壓力好 選擇原則 冠脈開(kāi)口的解剖特點(diǎn) 升主動(dòng)脈根部大小 冠脈血管大小、部位,5,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),導(dǎo)引導(dǎo)管的三層結(jié)構(gòu),導(dǎo)引導(dǎo)管的節(jié)段性,結(jié) 構(gòu),6,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),導(dǎo)引導(dǎo)管的性能參數(shù)

2、,支持力 內(nèi)、外腔徑大小 扭控力 順應(yīng)性 抗折力,7,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),導(dǎo)引導(dǎo)管2,按形態(tài)分類 Judkins(常用） Amplaze Multipurpose Voda、Q wave,XB 按大小、結(jié)構(gòu)分類 5F-6F-7F-8F 短頭、帶側(cè)孔、大腔,8,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),導(dǎo)引導(dǎo)管 3(以完全閉塞病變?yōu)槔?選用支持力好的導(dǎo)引導(dǎo)管 回旋支: XB（cordis），Q彎（Scimed） 前降支 首選Judkins導(dǎo)引導(dǎo)管， 右冠脈 如導(dǎo)引導(dǎo)管支持力不夠，再換Amplatz導(dǎo)引 導(dǎo)管增加被動(dòng)支持力 。,9,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),10,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),11,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),12,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),導(dǎo)引導(dǎo)管的不同形態(tài),13,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),導(dǎo)引導(dǎo)管的選

3、擇,14,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),左冠脈選擇1,15,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),左冠脈選擇2,16,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),右冠脈選擇1,17,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),右冠脈選擇2,18,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),冠脈介入治療的器材選擇,臨床意義 導(dǎo)引導(dǎo)管 導(dǎo)引導(dǎo)絲 球囊 支架 其他新器械,19,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),導(dǎo)引導(dǎo)絲,結(jié)構(gòu)性能特點(diǎn) 分類 導(dǎo)引導(dǎo)絲的選擇,20,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),結(jié)構(gòu),21,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),A Guide to ACS HI-TORQUE Guide Wires,22,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Stabilizer Family,23,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),性能參數(shù),導(dǎo)絲的調(diào)節(jié)力，即扭控性：指操作者旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲近端（體外段），導(dǎo)絲遠(yuǎn)段隨之扭動(dòng)的能力，反映導(dǎo)絲尖端的操縱性，主要取決于導(dǎo)絲尖端和中心鋼絲

4、結(jié)構(gòu)。 導(dǎo)絲的柔軟性：主要取決于導(dǎo)絲的直徑、尖端結(jié)構(gòu)及連接段變細(xì)長(zhǎng)短。 導(dǎo)絲的推送力：即導(dǎo)絲通過(guò)病變的能力，取決于導(dǎo)絲中心鋼絲硬度及中間變細(xì)段方式，。 導(dǎo)絲的支持力：指導(dǎo)絲體部的硬度，與中心鋼絲直徑、材料有關(guān)。,24,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),25,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),26,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),27,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),28,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),冠脈介入治療的器材選擇,臨床意義 導(dǎo)引導(dǎo)管 導(dǎo)引導(dǎo)絲 球囊 支架 其他新器械,29,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),球囊,反映球囊性能的基本概念 結(jié)構(gòu)分類 如何評(píng)價(jià)球囊性能 按病變選擇球囊（以完全閉塞病變?yōu)槔?30,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),31,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),結(jié)構(gòu)分類,Rapid exchange (RX, monorail, rail) +:

5、 easy and quick balloon exchanges/single operator /less time and fluro -: wire exchange only while removing entire system/change to OTW system only with wire extension/less pushability OTW (Over the wire) - : 2nd operator required/longer procedure/exchange guide wire or extension,32,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),品牌分類及應(yīng)用,RX

6、常用 Scimed:Maverick、Adante, Cordis:Worldpass,U-pass Medtronic: X1,calypso OTW(Scimed- Ranger balloon)主要應(yīng)用于完全閉塞病變,33,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Adante,34,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),結(jié)構(gòu)及分類,35,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),36,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),性能參數(shù),37,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),38,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),39,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),球囊選擇:1,對(duì)于導(dǎo)絲較易通過(guò)的閉塞病變，可以隨便選用2.5mm的快速交換球囊，可能球囊在通過(guò)閉塞段時(shí)有些阻力，推送導(dǎo)引導(dǎo)管增加主動(dòng)支持力，大多可以順利到達(dá)病變。 對(duì)于導(dǎo)絲通過(guò)較困難的較硬的病變，宜選用外形較小較尖的球囊，且最好

7、是單標(biāo)志球囊，以免球囊金屬標(biāo)志不能通過(guò)病變。目前大部分2.0mm球囊均為單標(biāo)志球囊，不推薦使用1.5mm球囊，因其通過(guò)外徑并不比2.0mm球囊小，打通病變后因內(nèi)徑過(guò)小，放置支架有困難，還要再換一根略大的球囊預(yù)擴(kuò)，經(jīng)濟(jì)上浪費(fèi)。,40,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),球囊選擇:2,閉塞病變扭曲或閉塞血管近段扭曲者宜選用推力強(qiáng)、循跡性及靈活性均好的球囊。首推Worldpass plus(Cordis) ，其次可選用Adant(Scimed) Godie(Schneider)、X1(Medtronic) 。 對(duì)于2個(gè)月無(wú)側(cè)支形成而至遠(yuǎn)段不顯影者，最好配合使用OTW(over-the-wire即中心腔)球囊。,41,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì)

8、,球囊選擇:3,OTW(over-the-wire即中心腔)球囊的作用 將球囊沿導(dǎo)絲滑向閉塞血管中遠(yuǎn)段，撤出導(dǎo)絲，經(jīng)中心腔注入造影劑，如閉塞血管遠(yuǎn)段顯影且有分支顯影正常，則證明遠(yuǎn)段血管開(kāi)放，導(dǎo)絲及球囊均在真腔，可以使球囊由遠(yuǎn)及近分段擴(kuò)張，擴(kuò)通血管后，注入冠脈內(nèi)硝酸甘油200300g，重復(fù)造影，判定閉塞段長(zhǎng)度及血管直徑，選擇合適支架。這是觀察導(dǎo)絲是否在真腔的第六種方法，也是最可靠的方法，缺點(diǎn)是導(dǎo)絲一旦進(jìn)入假腔，浪費(fèi)一根球囊，經(jīng)濟(jì)上不合算。而且球囊進(jìn)入假腔的損傷也較大。一般完全閉塞病變均要放置支架，因其單純PTCA的再狹窄率60。目前OTW球囊較好的有Range(Scimed), TAKUMI(S

9、chineider)，TX2000(ACS)，Ninin(Cordis),選用2.0mm為宜。,42,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),冠脈介入治療的器材選擇,臨床意義 導(dǎo)引導(dǎo)管 導(dǎo)引導(dǎo)絲 球囊 支架 其他新器械,43,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),支架,按結(jié)構(gòu)分類 評(píng)價(jià)支架的有關(guān)參數(shù) 如何依病變選擇支架,44,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),支架分類1,形態(tài)： 管狀支架:NIR、EXPRESS，multilink,Bestent2,BX,divYsio,coroflex,Jostent,R-stent 纏繞支架:Wiktor,Crossflex 環(huán)狀支架:GFX,S670，S7 擴(kuò)張方式： 球囊擴(kuò)張支架(大多數(shù)，常用） 自膨脹網(wǎng)狀支架涂層支架:Wallst

10、ent,45,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),支架分類2,支架網(wǎng)孔大?。?閉合孔支架（closed cell)：Nir,Bestent2,PC 開(kāi)孔支架 （opened cell):multilink,coroflex,GFX 其他 涂層支架:divYsio(Phosphorylcholine PC),Diamond(diamond-like Carbon) 帶膜支架:JOSTENT Graft 分叉、開(kāi)口支架:JOSTENT S,DEVON,46,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Open Versus Closed Cell Stent Deployed on Bend,47,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),BiodivYsio Coated Stents

11、,Added-Support Cell Open CellSmall vessel Pre & Post deploymentPre & Post deployment Pre & Post deployment,48,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),49,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),50,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),如何選擇支架,管狀支架常用，尤其開(kāi)口病變不能用纏繞支架 開(kāi)口病變-管狀、支持力好、雙標(biāo)識(shí)支架 分叉病變-側(cè)孔通過(guò)較好、開(kāi)孔的支架 鈣化病變-金屬壁厚、支持力好、通過(guò)性好的支架 扭曲、長(zhǎng)病變-柔韌性好支架，盡量不用纏繞支架 小血管病變-帶涂層支架 局限環(huán)型病變-不宜選用網(wǎng)眼較大（開(kāi)孔）支架,51,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),52,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),53,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),

12、54,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),冠脈介入治療的器材選擇,臨床意義 導(dǎo)引導(dǎo)管 導(dǎo)引導(dǎo)絲 球囊 支架 其他新器械,55,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),新器械的應(yīng)用,切割球囊 旋磨 放射治療 壓力導(dǎo)絲 血管內(nèi)超聲,56,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),切割球囊應(yīng)用,病變適應(yīng)癥 分義處Bifurcation 開(kāi)口處Ostial 輕微鈣化Mildly calcified 支架內(nèi)再狹窄ISR,57,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Supposed advantage of CBA,Blades surgically incise the plaque, relieving its hoop stress and with symmetrical center lumen.,CBA m

13、ay cause less vessel wall stretch elastic recoil vessel injury compared with conventional balloon angioplasty.,58,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),After 35% dilatation with conventional angiopalsty balloon ,After 32% dialatation with CBA,Acute,14-days,59,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),CASE #1 Male 41yrs Recurrent angina after stenting in prox.LAD with

14、Nir primo3.0*12 for 6 months Angiogram:Total occlusion of IVT cutting balloon 3.0*10 ,8atm*10sec,60,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Baseline,Case # 2 Male 56yrs Unstable angina/Hypertension Severe ostial lesion of left main(80%),61,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),IVT cutting balloon 3.0*10 after cutting balloon,Bestent II 4.0*9mm(position) Dilatation(1

15、6atm,10secs),62,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Final results of #1,63,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),旋磨的適應(yīng)癥,嚴(yán)重內(nèi)膜鈣化病變 小血管、鈣化、彌漫病變,64,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Rotablator System Components,Disposables: Advancer Burr Catheter WireClip Torquer Guide Wire,65,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),R Diamond Coated Burr,66,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),r Advancer Components,The “A - 21”,67,谷風(fēng)優(yōu)質(zhì),Rotablator System Components,Hardware Air Supply Compressed Air Comp