蘇州市定點醫(yī)院醫(yī)療保險管理制度

1、蘇社基200520號關(guān)于印發(fā)蘇州市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理制度的通知市區(qū)各定點醫(yī)院： 為進一步規(guī)范和完善市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院的管理，根據(jù)蘇州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理辦法、蘇州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理暫行辦法等相關(guān)政策規(guī)定，我們制訂了蘇州市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理制度，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。 特此通知。 蘇州市社會保險基金管理中心 二五年七月十二日抄報：市勞動和社會保障局蘇州市區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)院管理制度一、定點醫(yī)院明確一名院領(lǐng)導(dǎo)分管醫(yī)療保險工作，設(shè)立醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱“醫(yī)保辦”），并配備23名專（兼）職管理人員，具體負責本院醫(yī)療保險工作。二、定點醫(yī)院應(yīng)制定各項與醫(yī)療保險有關(guān)的管理措

2、施和具體的考核獎懲辦法，醫(yī)保辦有明確的崗位職責，健全與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施。三、建立醫(yī)保協(xié)調(diào)管理網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)院管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，貫徹落實相關(guān)的醫(yī)保規(guī)章制度。其組成形式可以由醫(yī)保辦牽頭，臨床業(yè)務(wù)科室負責人、科護士長、住院處、門診收費處負責人，以及醫(yī)務(wù)、藥劑、信息、財務(wù)、物價等部門負責人組成管理網(wǎng)絡(luò)，負責定期對醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療行為進行規(guī)范、協(xié)調(diào)、考核、監(jiān)督，對門診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進行定期的自查、抽查、考核、監(jiān)測和分析。四、定點醫(yī)院應(yīng)規(guī)范醫(yī)療行為，認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險各項政策規(guī)定，按時與市社會保險基金管理中心簽訂醫(yī)療保險定點服務(wù)協(xié)議，按照協(xié)議規(guī)定履

3、行相應(yīng)權(quán)利和義務(wù)。五、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門規(guī)定的各項醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規(guī)定，合理檢查、合理用藥。六、明確專門部門扎口管理基本醫(yī)療保險門診特定項目、轉(zhuǎn)院、特殊醫(yī)療等相關(guān)審批手續(xù)；采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫(yī)保支付費用的劃卡結(jié)付；落實為參保病人提供醫(yī)療費用明細清單和醫(yī)療費用自費告知制度。七、采取切實措施，落實醫(yī)療保險住院費用控制標準，合理控制醫(yī)療費用過快增長，杜絕分解住院、掛名住院和其它不正當?shù)尼t(yī)療行為，控制并降低住院藥品占比、自費率占比，提高醫(yī)療保險藥品備藥率，將醫(yī)療保險各項考核指標納入醫(yī)院整體考核管理體系之中。八、做好醫(yī)療保險收費項目公示，公開醫(yī)療價格收費標準。規(guī)范藥品庫、費用庫的對照管理，規(guī)范一次性醫(yī)用材料的使用管理。 九、嚴格執(zhí)行蘇州市區(qū)定點單位信息管理辦法（蘇社基200516號），確保數(shù)據(jù)的準確及時傳送和網(wǎng)絡(luò)的正常通暢運行。十、及時做好協(xié)調(diào)工作，加強醫(yī)院醫(yī)保、信息、財務(wù)、物價部門與社保中心相關(guān)部門的對口聯(lián)系和溝通。十一、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作，正確理解、及時貫徹落實醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，按照醫(yī)療保險政策規(guī)定和醫(yī)療規(guī)范指導(dǎo)檢查各部門醫(yī)療保險執(zhí)行情況。十二、加強醫(yī)療保險的宣傳、解釋，設(shè)置“醫(yī)療保險宣傳欄”，公