電子住院病歷管理暫行規(guī)定適用

1、電子住院病歷管理暫行規(guī)定發(fā)布日期： 2010.06 修訂日期 2013.01 第一條 為促進(jìn)我院電子病歷的應(yīng)用與完善，規(guī)范電子病歷 使用行為，維護(hù)電子病歷實(shí)施各方當(dāng)事人的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī) 定、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及配套文件，結(jié)合我院實(shí)際情況制定 本規(guī)定。第二條 電子病歷系指使用計(jì)算機(jī)信息技術(shù)建立、存儲(chǔ)、傳 輸和調(diào)用的數(shù)字化醫(yī)療記錄 。電子病歷應(yīng)包括傳統(tǒng)病歷的所有信 息，并能夠等同實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)病歷的全部功能。第三條 電子住院病歷的建立（一）電子病歷的建立應(yīng)符合衛(wèi)生部 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī) 定、病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范及配套文件的要求。（二）電子病歷的建立應(yīng)

2、符合國(guó)家信息安全管理的要求。（三）電子病歷的建立應(yīng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行。（四）建立電子病歷的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得衛(wèi)生部門(mén)書(shū)寫(xiě)病歷的 資格。（五）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保證所撰寫(xiě)的電子病歷的真實(shí)性。第四條 電子住院病歷的格式要求（一）電子住院病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個(gè)人不得 擅自更改。病歷正文字體、字號(hào)、頁(yè)眉及頁(yè)腳格式、字體由微機(jī)中心統(tǒng)一制（二）正文題目或小標(biāo)題應(yīng)用居中功能：包括“入院記錄、 病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查”，日期與標(biāo)題同行 者，日期左對(duì)齊，標(biāo)題手動(dòng)調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“* 主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等”（三）病歷書(shū)寫(xiě)完成后應(yīng)及時(shí)打印、簽名，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí) 修改下級(jí)醫(yī)師病歷，及時(shí)

3、簽名。（四）入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄 及各種知情同意書(shū)可單獨(dú)打印，病程記錄必須連續(xù)書(shū)寫(xiě)。（五）所有書(shū)寫(xiě)內(nèi)容頁(yè)內(nèi)不得空行。（六）如有多個(gè)診斷，應(yīng)該分行標(biāo)號(hào)書(shū)寫(xiě)。（七）醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)師工作站下達(dá)，護(hù)士站打印執(zhí)行，下 達(dá)醫(yī)師及執(zhí)行護(hù)士均要手寫(xiě)簽字并注明執(zhí)行時(shí)間。允許表格 線分行。可以續(xù)打。（八）電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、規(guī)范、完整。（九）電子病歷的書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、通用的外文 縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀 、特征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。 中醫(yī)術(shù)語(yǔ)的使用應(yīng)依照有關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。（十）入院記錄完成后為保證病史采集的真實(shí)性，防止日后 出現(xiàn)醫(yī)患爭(zhēng)議，需由患者本人或其家屬簽

4、字予以確認(rèn)。（十一）為了保證電子病歷的完整性和真實(shí)性，避免因粗心 大意造成的失誤和糾紛 ，要求病人出院前由科室重新審核后方可裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。第五條 電子住院病歷的簽收（一）醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)電子病歷后，應(yīng)使用手寫(xiě)簽字 進(jìn)行確認(rèn)。（二）試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的電子病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī) 構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師手寫(xiě)簽字后方可 生效。第六條 電子住院病歷的完成時(shí)限（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病人住院后 8 小時(shí)內(nèi)完成首次病程記 錄，病人住院后 24 小時(shí)內(nèi)完成入院記錄的書(shū)寫(xiě)。（二）因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（三）

5、其他內(nèi)容同以往規(guī)定。第七條 電子病歷修改（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門(mén)賦予的權(quán)限修改電子病 歷。（二）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時(shí)必須進(jìn)行 身份鑒別。（三）電子病歷修改時(shí)必須標(biāo)記準(zhǔn)確的時(shí)間。（四）電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫(xiě)簽字后方可生效。（五）對(duì)電子病歷當(dāng)事人提供的客觀病歷資料進(jìn)行修改時(shí)， 必須經(jīng)電子病歷當(dāng)事人認(rèn)可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應(yīng)采用法律 認(rèn)可的形式。第八條電子住院病歷的存儲(chǔ)（一）電子病歷的存儲(chǔ)符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào) 用。（二）電子病歷的存儲(chǔ)米取本地備份、微機(jī)中心備份和紙質(zhì) 病歷儲(chǔ)存三種形式。（三）醫(yī)務(wù)人員在書(shū)寫(xiě)或修改電子病歷時(shí)應(yīng)及時(shí)在本地備 份；書(shū)寫(xiě)或修改完畢

6、后，該病歷信息應(yīng)即時(shí)微機(jī)中心備份；出院 后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。（四）微機(jī)中心須對(duì)電子病歷進(jìn)行災(zāi)難備份。（五）發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由我院專(zhuān)職人員將打印的電子 病歷在電子病歷當(dāng)事人在場(chǎng)的情況下封存。第九條電子住院病歷的保管（一）我院電子住院病歷的保管由病案室及微機(jī)中心共同負(fù) 責(zé)，前者負(fù)責(zé)紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)形式的電 子病歷保管。（二）要妥善保護(hù)患者的電子病歷，維護(hù)患者的隱私權(quán)。對(duì) 電子病歷嚴(yán)格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。 未經(jīng)當(dāng)事人許可，任何人不得以任何方式不正當(dāng)?shù)厥褂盟说膫€(gè) 人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開(kāi)他人的個(gè)人信息（三）電子病歷檔案的存留

7、時(shí)間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病 歷的存留年限。（四）電子病歷的銷(xiāo)毀必須得到上級(jí)主管部門(mén)的批準(zhǔn)。任何 組織和個(gè)人不得自行銷(xiāo)毀電子病歷。第十條 調(diào)用申請(qǐng)人有權(quán)通過(guò)電子病歷查詢(xún)系統(tǒng)調(diào)用電子病 歷，其權(quán)益受醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編保護(hù)；醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及配套文件匯編未作規(guī)定的，受其他有關(guān)法 律、法規(guī)保護(hù)。調(diào)用申請(qǐng)人包括下列人員或機(jī)構(gòu)：（一）患者本人或其代理人。（二）死亡患者近親屬或其代理人。（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。（四）因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機(jī)關(guān)。（五）其他法律許可的個(gè)人或組織。第十一條 我院電子住院病歷的調(diào)用由醫(yī)務(wù)科及病案室負(fù)責(zé)，調(diào)用申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）申請(qǐng)人為患

8、者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明或國(guó) 家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)。（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明 及其近親屬的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證 證書(shū)、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死 亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn) 的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證 明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（五）申請(qǐng)人為保

9、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承 辦人員的有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證 書(shū)、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的， 應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者 近親屬或者代理人同意的法定證明材料 。合同或者法律另有規(guī)定 的除外。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù) 制病歷資料的，應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的 有效身份證明或國(guó)家批準(zhǔn)的數(shù)字認(rèn)證機(jī)構(gòu)的數(shù)字認(rèn)證證書(shū)。第十二條 電子病歷可以在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)、教學(xué)單位 之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學(xué)活動(dòng)，不得違反國(guó) 家保密和法律有關(guān)隱私權(quán)保護(hù)的規(guī)定 。電子病歷的交換應(yīng)滿足下 列要求：（一）電子病歷的接受方必須提交有關(guān)證明。（二）現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)和主管部門(mén)提供的交換平臺(tái) 具有良好的兼容性。（三）電子病歷交換采用主管部門(mén)提供的標(biāo)準(zhǔn)代碼進(jìn)行。第十三條 我院實(shí)施電子知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)，未經(jīng)當(dāng)事人許可， 任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷 ，也不得向第三 人泄露他人的電子病歷。第十四條罰則（）凡違反國(guó)家法律法規(guī)，違反本辦法規(guī)定，偽造、破