病例報告和病例系列分析(2)

1、病例報告和病例系列分析（2）病例報告和病例系列分析臨床流行病學(xué)研究中，經(jīng)常進行的病例報告和病例分析都屬于描述性研究，由于缺乏嚴密的設(shè)計和規(guī)范的對照分析，科學(xué)性較差，論 證強度低，因此，只能作為分析性研究和實驗性研究的基礎(chǔ)性研究及臨床經(jīng)驗的總結(jié)。但病例報告及病例分析容易進行。臨床醫(yī)生面臨大量臨床資料和病史記錄，隨時都可以拿來總結(jié)分析，所需時間短，不 需要很多的人力和物力就能對臨床上各種問題進行研究，并可迅速提 出有關(guān)線索與假設(shè)。因此，病例報告及病例分析至今仍是臨床醫(yī)生應(yīng) 用的主要研究方法。1.病例報告(case report)是有關(guān)單個病例或10個以下病例的詳盡臨床報告，是對罕見病進行臨床研究的

2、主要形式，也是唯一的方法。病例報告至今仍是研究 臨床醫(yī)學(xué)重要方法之一。據(jù)Fletcher RH的統(tǒng)計，國外的主要醫(yī)學(xué)期 刊，20%30%的原著中刊登10例以下的病例報道。那種認為病例報 告論文是價值不大的文章是毫無根據(jù)的。尤其是對人類新發(fā)生的疾病 或臨床事件的首例報告，具有重要參考價值。1985年，我國報道首例艾滋病病例；1996年，浙江醫(yī)科大學(xué)附 院內(nèi)科報告一例鞭節(jié)舌蟲病，也是世界上首例報道，是食五步蛇膽及 血而感染；萊姆病等也是通過首次病例報告，才逐步認識的。病例報告的意義是為進一步臨床研究提供線索，是臨床研究新思 路的豐富源泉。病例報告雖能詳細描述該病例的臨床和治療經(jīng)過，但 由于病例是高

3、度選擇的研究對象，因而極易發(fā)生偏倚，尤其是關(guān)于治 療成功的個案報道，因為雜志編輯部一般不愿意報告治療無效的病 例。病例報告不能估計疾病或臨床事件的發(fā)生頻率，也不能估計機遇 的作用，如有時報告兩個罕見臨床事件同時存在被認為有生物學(xué)意 義，而實際上是機遇所造成。因此，對病例報告的結(jié)論要有正確的估 價。2病例系列分析(case series analysis)病例系列分析是對發(fā)生在一個相當(dāng)短的時期中，單個病例報告的 集合描述與分析。這類資料不僅對于臨床信息積累、臨床經(jīng)驗總結(jié)有 幫助，而且對疾病診斷、治療技術(shù)的研究都是很好的基礎(chǔ)材料。通過 對病人顯著特征和病史的敏銳鑒別，可導(dǎo)致形成一個新的假設(shè)。如發(fā)

4、現(xiàn)口服避孕藥與靜脈血管栓塞有關(guān);太空航行與宇航員所患的手腕綜 合征有關(guān)。一個單一的病例報告沒有充分的理由形成假設(shè)，也不可能 檢驗這個假設(shè)，但日常監(jiān)測積累的病例報告系列常用來提示一個新疾 病或流行的出現(xiàn)，為探索病因提供線索。在病例系列分析中對受感染 人群的活動調(diào)査，能形成一個假設(shè)，并可進一步為分析性研究的設(shè)計 和實施提供線索。例如，人們對AIDS流行病學(xué)特征和臨床診斷的早 期認識，就是病例系列分析最好的應(yīng)用實例。早在1981年美國洛杉 磯市報道5例有關(guān)肺砲子蟲引發(fā)的呼吸道感染，由此引起有關(guān)研究部 門的注意。經(jīng)深入現(xiàn)場和實驗室研究，論證該5例呼吸道感染病人是 年輕的同性戀者，他們真正的疾患是AID

5、S病，而肺抱子蟲則是繼 AIDS病后的繼發(fā)感染。一周年后又有人報道，這群人又出現(xiàn)了只有 老年人群罹患的Kaposis肉瘤。經(jīng)美國疾病控制中心等機構(gòu)嚴格的監(jiān) 測和研究，最終闡明AIDS病罹患的原因與同性戀、吸毒、骨髓移植 和血液制品輸注等密切相關(guān)。值得注意的是，病例報告和病例系列分析都不能被用來驗證真實 性統(tǒng)計聯(lián)系的存在,病例報告最基本的局限是它建立在單個個體經(jīng)歷 的基礎(chǔ)上，任何危險因子的出現(xiàn)可能僅僅是偶然的。盡管病例系列樣 本可足夠大，可以用暴露頻率米表示。但這個信息由于缺乏合適的對 照，因而被限制應(yīng)用。這個缺陷既可掩蓋暴露與疾病的聯(lián)系，亦能夸 大暴露與疾病的聯(lián)系。成組的病例分析(case series)的意義和病例報道相似，但報道的 病例數(shù)增多，至少在10例以上，因此，可以分組比較，進行統(tǒng)計學(xué) 顯著性檢驗，并且可以估計機遇作用大