人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度

1、區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度 為了加強(qiáng)我院手術(shù)分級(jí)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者合法權(quán)益，依據(jù)中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，制定本辦法。一、手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理 （一）成立寒亭區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)工作。 1、手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)注冊(cè)地點(diǎn)在本院。 2、每年由手術(shù)醫(yī)師所在科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。 （二）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)日常監(jiān)管工作。 三）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理小組每

2、年對(duì)本科手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格，能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。 二、寒亭區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理委員會(huì) 主任委員： 副主任委員： 秘書(shū)： 委員會(huì)下設(shè)辦公室及各專(zhuān)業(yè)組，組成人員如下：（一）辦公室（醫(yī)務(wù)科兼） 辦公室主任： 辦公室副主任： 主要職責(zé)：負(fù)責(zé)制定市人民醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范，對(duì)全院手分級(jí)管理；組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)組對(duì)醫(yī)院申報(bào)的手術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)項(xiàng)目評(píng)估，并根據(jù)專(zhuān)家意見(jiàn)提出初步審批意見(jiàn) ，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)管理委員會(huì)審批；對(duì)違反規(guī)范規(guī)定的相關(guān)科室和人員進(jìn)行調(diào)查處理對(duì)需要上報(bào)審批的醫(yī)療技術(shù)，形成請(qǐng)示上報(bào)市衛(wèi)生局。（二）各科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)評(píng)審小組 組 長(zhǎng)：

3、 組 員： 主要職責(zé)：負(fù)責(zé)科內(nèi)手術(shù)分級(jí)申報(bào)項(xiàng)目的現(xiàn)場(chǎng)審查、人員資質(zhì)審核及及項(xiàng)目評(píng)估，提出評(píng)審意見(jiàn)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)，協(xié)助對(duì)相應(yīng)科室超范圍手術(shù)事件的調(diào)查及處理。， 三、臨床手術(shù)分級(jí) 手術(shù)及有創(chuàng)操作指各種開(kāi)放性手術(shù)、腔鏡手術(shù)及介人治療（以下統(tǒng)稱(chēng)手術(shù)）。依據(jù)其技術(shù)難度復(fù)雜程度和風(fēng)險(xiǎn)水平，將手術(shù)分為四級(jí)： （一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。 （二）二級(jí)手術(shù)；技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。 （三）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。 （四）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。 四、手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依

4、法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)術(shù)資格地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格，至少每年一次由科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。 （一）住院醫(yī)師： 1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以?xún)?nèi)者，或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師工作2年以?xún)?nèi)者。 2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上者，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上。 (二)主治醫(yī)師 1、低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以?xún)?nèi)者，或臨床博士生畢業(yè)2年以?xún)?nèi)者。 2、高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上者，或臨床博士生畢業(yè)2年以上者。 (三)

5、副主任醫(yī)師 1、低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)者，或博士后從事臨床工作2年以上者。 2、高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。 (四)主任醫(yī)師:受聘主任醫(yī)師崗位工作者： 1、低年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師3年以?xún)?nèi)者。 2、高年資主任醫(yī)師：擔(dān)任主任醫(yī)師3年以上者。 五、手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)原則及管理 （一）分級(jí)原則： 所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。 1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可主持一級(jí)手術(shù)。 2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核

6、批準(zhǔn)，可在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下可逐步開(kāi)展二級(jí)手術(shù)。 3、低年資主治醫(yī)師：由所在利一室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可承擔(dān)二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展三級(jí)手術(shù)。 4、高年資主治醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)。 5、低年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可承擔(dān)三級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展四級(jí)手術(shù)。 6、高年資副主任醫(yī)師：由所在科室和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可承擔(dān)四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。 7、主任醫(yī)師：由醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)授權(quán)委員會(huì)審核批準(zhǔn)，可承擔(dān)四級(jí)手術(shù)

7、以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門(mén)批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。 （二）管理辦法 根據(jù)手術(shù)醫(yī)師從事專(zhuān)業(yè)、手術(shù)資格以及實(shí)際操作技能等,應(yīng)明確手術(shù)醫(yī)師可承擔(dān)的手術(shù)項(xiàng)目，并實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，至少每年一次由科室和醫(yī)院按其手術(shù)操作能力、效果、醫(yī)療質(zhì)量等績(jī)效指標(biāo)評(píng)價(jià)審核，確定每位手術(shù)醫(yī)師手術(shù)分級(jí)授權(quán)資格。 1、資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)手術(shù)分類(lèi)中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)手術(shù)資格準(zhǔn)人：做為一助完成例數(shù)15例；在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5例者；該類(lèi)手術(shù)操作及治療過(guò)程中 無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；經(jīng)病區(qū)、科室兩級(jí)評(píng)議通過(guò)者。2、 資格取消及降低手術(shù)分級(jí)授權(quán)，對(duì)于同一項(xiàng)手術(shù)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生

8、兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者，取消其該項(xiàng)手術(shù)資格或降低手術(shù)分級(jí)授權(quán)。 3、對(duì)取消資格者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為術(shù)者完成例數(shù)5例；該類(lèi)手術(shù)操作及治療過(guò)程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛時(shí)，再次經(jīng)評(píng)定獲得資格準(zhǔn)入。 4、對(duì)資格準(zhǔn)人手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須獲得相應(yīng)專(zhuān)項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)人資格。 5、任何級(jí)別的手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍均不可超出所受聘醫(yī)院的手術(shù)范圍。 六、手術(shù)審批權(quán)限 手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)各類(lèi)手術(shù)的審批權(quán)限，是控制和手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。 （一）正常手術(shù)： 1、一級(jí)手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 2、二級(jí)手術(shù)：由科主任或副主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 3、三級(jí)手術(shù)

9、：由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 4、四級(jí)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)手術(shù)審批表，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況并填報(bào)手術(shù)分級(jí)申請(qǐng)及考評(píng)授權(quán)表，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)科，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批。 5、開(kāi)展新手術(shù)、重大探索性、科研性的手術(shù)項(xiàng)目，應(yīng)按規(guī)定報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)審批，重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門(mén)批復(fù)。 6、外出會(huì)診，醫(yī)師外出會(huì)診按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定的規(guī)定執(zhí)行。除會(huì)診外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師到異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 （二）手術(shù)審批權(quán)限，原則上是逐級(jí)審批：

10、1、低年資（1-3）年住院醫(yī)師主持手術(shù)，由醫(yī)療組長(zhǎng)審批。 2、高年資（3年以上）住院醫(yī)師主持手術(shù)，由醫(yī)療組長(zhǎng)審批。 3、主治醫(yī)師主持手術(shù)，由科主任（正副主任醫(yī)師）審批。 4、重大、疑難、致殘手術(shù)，新開(kāi)展的大手術(shù)由病房主治醫(yī)師提出報(bào)告，科主任（正、副主任醫(yī)師）審定，報(bào)醫(yī)務(wù)科請(qǐng)示分管院長(zhǎng)審批。由經(jīng)管醫(yī)師填寫(xiě)手術(shù)審批表，科主任和院長(zhǎng)簽定后才能手術(shù)。 5、一般急診手術(shù)由當(dāng)班主治醫(yī)師或總住院醫(yī)師批準(zhǔn)，急重癥需報(bào)科主任（正、副主任醫(yī)師）或上二線(xiàn)班醫(yī)師批準(zhǔn)。 6、審批者應(yīng)按手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)審批，特殊情況經(jīng)科主任批準(zhǔn)，可將手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的檔次提高或降低。 7、進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)師無(wú)手術(shù)審批權(quán)。 8、未經(jīng)批準(zhǔn)而越級(jí)或未按上

11、述規(guī)定履行手術(shù)審批程序而自行手術(shù)者，由手術(shù)者個(gè)人承擔(dān)一切責(zé)任。（三）特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)：1 被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；2 被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；3 各種原因?qū)е職莼蛑職埖模? 可能引起司法糾紛的；5 各種診斷不明的探查手術(shù)、24小時(shí)內(nèi)再次手術(shù)、非計(jì)劃再次手術(shù)、預(yù)知預(yù)后不良的手術(shù)等；6 高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：患者年齡超過(guò)70歲、基礎(chǔ)病較多、病情較嚴(yán)重、特殊體質(zhì)等；7 外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；8 大器官移植；9 新開(kāi)展的手術(shù)，臨床試驗(yàn)、研究性手術(shù)；以上手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任簽字報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異地單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。 此外，在急