第一講心電圖基礎(chǔ)知識 ppt課件

1、心電圖學(xué)（electrocardiogram ecg),廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 謝慧文,臨床資料：患者李，男，70歲，突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴心悸、煩躁6h。既往有高血壓病史。體查：t38，hr90次/分，心尖區(qū)第一心音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：ck967u/l，ck-mb66u/l，tnt1.5ng/ml。,問題：臨床診斷？做什么檢查？,急性廣泛前壁心梗（stv1v6弓背抬高）,問題？ （1）心電圖有哪些用途？ （2）心臟收縮與心電活動有無關(guān)系？ (3)心電圖是怎樣產(chǎn)生的？它的臨床意義有哪些？,心電圖課程總體安排,第一講 心電圖基礎(chǔ)知識 第二講 心律失常專題 第三講 冠心病專題（心肌缺血與心肌梗死）

2、第四講 圖例實(shí)戰(zhàn),第一節(jié) 臨床心電圖的基本知識,教學(xué)目的與要求,一、心肌細(xì)胞電生理學(xué)特點(diǎn)和心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖（熟悉） 二、心電圖各波段的組成和命名（熟悉） 三、心電產(chǎn)生原理（了解） 四、心電圖導(dǎo)聯(lián)體系（掌握） 五、心電圖的測量（熟悉） 六、正常心電圖的波形特點(diǎn)與正常值及臨床意義（掌握）,what is ecg?,是利用心電圖機(jī)從體表記錄心臟每一心動周期所產(chǎn)生電活動變化的曲線圖形。 心電圖記錄的是每一心搏心房和心室的順序機(jī)械性收縮和舒張時心肌除極、復(fù)極過程中產(chǎn)生的電位變化。,心電圖檢查,心電圖臨床使用價(jià)值,1. 有決定性診斷價(jià)值： (1)心律失常。 (2)急性心肌梗死，估計(jì)梗死部位、范圍、觀察其演

3、變過程。 (3)分辨左或右心室肥厚。 2.有較大診斷意義： (1)心包炎、心肌炎 (2)心絞痛(發(fā)作時) (3)血鉀過高或過低 (4)洋地黃、奎尼丁等藥物中毒 3.有一定的輔助診斷價(jià)值： (1)急性或慢性肺原性心臟病 (2)慢性冠狀動脈供血不足,心電圖對心臟病診斷的局限性,1.反映心臟電興奮過程，不能反映心臟功能及瓣膜情況。 2.某些心臟病變，心電圖可以正常，如瓣膜病早期或雙側(cè)心室肥厚，故正常心電圖并不能排除心臟病變的存在。 3.一些心電圖改變并無特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，如心律失常、心室肥厚，st-t改變等。,第一章、心臟解剖與生理功能,第一節(jié) 心臟概述 一、心臟大體解剖,二

4、、心臟的生理功能 泵功能：心臟將靜脈血“收回來”，經(jīng)肺氣體交換后，再將血“泵出去”，不斷循環(huán)。 心房和心室呈順序性收縮和舒張：當(dāng)心室收縮時，心房舒張；當(dāng)心室舒張時，心房收縮。心臟這種機(jī)械性活動是由“心電”決定的。,第二節(jié) 心肌細(xì)胞分工,心肌細(xì)胞是心臟基本功能單位，正常心肌細(xì)胞有四大生理特性：自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性。 普通心肌細(xì)胞（工作細(xì)胞）：包括心房肌和心室肌，具收縮功能，無自律性，但在外來刺激下可產(chǎn)生興奮，也具有傳導(dǎo)性。 特殊心肌細(xì)胞（自律細(xì)胞）：組成心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，具有自律性、傳導(dǎo)性及興奮性，不具有收縮功能。 特殊心肌+普通心肌構(gòu)成心臟所有心肌成分。,心肌細(xì)胞的電生理特性,自律性：在

5、未受到外來刺激時能自動地產(chǎn)生節(jié)律性興奮的能力。 心臟起搏點(diǎn)自上而下自律性程度逐漸減弱，快速頻率無論起源何 處，對低于它的節(jié)律點(diǎn)均有抑制作用（超速抑制）。 竇房結(jié)：60-100次/分 第一級 穩(wěn)定 心房： 50-60次/分 第二級 相對穩(wěn)定 交界區(qū)：40-60次/分 第三級 較穩(wěn)定 心室： 20-40次/分 第四級 不穩(wěn)定,興奮性：受到刺激時產(chǎn)生興奮的能力。 心肌興奮性的特點(diǎn):一次心奮后有較長的不應(yīng)期。隨心動周期的時間后移，先后出現(xiàn)絕對不應(yīng)期和相對不應(yīng)期。,傳導(dǎo)性：部分心肌在應(yīng)激興奮后，能將激 動傳導(dǎo)到相鄰的心肌的特性。,注：心肌和傳導(dǎo)組織在興奮之后的一段時間內(nèi)，不再對接踵而來的刺激產(chǎn)生反應(yīng)或反

6、應(yīng)能力減弱，這段時間稱為不應(yīng)期。,心臟特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)示意圖,正常心電活動始于竇房結(jié)，通過心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)，先后興奮心房和心室，產(chǎn)生心肌除極化和復(fù)極化的連續(xù)過程，由此引起一系列的電位改變，使心臟收縮，執(zhí)行泵血功能。若用體表電極把電位記錄下來，就成為心電圖。,第二章 心電圖波群的產(chǎn)生,第一節(jié) 心電圖各波段組成及命名,p波：左右心房除極的電位和時間變化； p-r間期：心房開始除極至心室開始除極的時間； p-r段：心房除極結(jié)束到心室除極開始的一段時間； qrs波群：左右心室除極的電位和時間變化； st段：心室早期復(fù)極的電位和時間變化； t波：心室晚期復(fù)極電位的變化； q-t間期：心室除極和心室復(fù)極的總時間；

7、 u波：代表心室肌的激動后電位。,心電圖示例,一個模式的心電圖波組，由下列各波和波段構(gòu)成：4波、2段、2間期,第二節(jié) 心電向量和心電圖的關(guān)系,一、心電圖產(chǎn)生原理,心肌細(xì)胞的靜息狀態(tài)及除極、復(fù)極 心電向量,（一）心肌細(xì)胞極化狀態(tài)、除極和復(fù)極過程,極化狀態(tài)：心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)時，膜內(nèi)外排列著同等數(shù)量的正、負(fù)離子，（外正內(nèi)負(fù)），并穩(wěn)定于一定數(shù)值的靜息電位狀態(tài)（-90mv） ，對外不呈現(xiàn)電位變化。,除極過程：心肌細(xì)胞激動后，膜外變?yōu)樨?fù)電位，膜內(nèi)變?yōu)檎娢唬@種極化狀態(tài)的消除稱為除極。當(dāng)探查電極正對著除極方向時，記錄出向上的正向波。,復(fù)極過程：心肌細(xì)胞除極后，na+通道失活關(guān)閉，細(xì)胞膜上k+、ca2+通

8、道相繼開放，膜內(nèi)電位逐漸降低，細(xì)胞內(nèi)正電位逐漸恢復(fù)到靜息電位水平，這一過程稱為復(fù)極。當(dāng)探查電極正對復(fù)極方向時，記錄與除極相反的波形（負(fù)向波）。,心肌細(xì)胞除極時跨膜電位的變化 除極在動作電位曲線上表現(xiàn)為一驟升線，稱為動作電位0相，0相相當(dāng)于心電圖的r波。 心肌細(xì)胞復(fù)極時動作電位的變化（1） 復(fù)極時，細(xì)胞膜對na+的通透性降低，對k+的通透性升高，使細(xì)胞內(nèi)k+開始外滲，細(xì)胞內(nèi)正電位迅速下降，接近零電位，此期稱為動作電位1相，相當(dāng)于心電圖的j點(diǎn)。 心肌細(xì)胞復(fù)極時動作電位的變化（2） 向內(nèi)的na+流與向外的k+流迅速達(dá)到平衡，使細(xì)胞內(nèi)電位接近零電位水平，在動作電位曲線上形成一高平線，稱為動作電位2相。

9、相當(dāng)于心電圖的st段。,心肌細(xì)胞復(fù)極時動作電位的變化（3） 2相末時，細(xì)胞膜對k+的通透性增加，故k+從膜內(nèi)高濃度處外滲，使胞內(nèi)電位迅速下降，相當(dāng)于臨床心電圖的t波。 心肌細(xì)胞復(fù)極結(jié)束時的動作電位 當(dāng)細(xì)胞內(nèi)電位終于恢復(fù)到-90毫伏并維持在此水平上，即為靜息膜電位，這個時期稱為4相。4相相當(dāng)于臨床心電圖t波后的等電位線。 心肌細(xì)胞的動作電位與心電圖的關(guān)系 0位相：r波； 1位相：j點(diǎn) 2位相：st段； 3位相：t波 從0相開始到4相開始的時間稱為動作電位的時限，相當(dāng)于qt間期。,0.,0,-55,-60,-80,絕對不應(yīng)期,有效不應(yīng)期,相對不應(yīng)期,超常期,-30mv,不應(yīng)期,- 90,-90mv

10、,-,-,0位相 （快速除極期） 2. 1位相 （快速復(fù)極初期） 3. 2位相 （緩慢復(fù)極期） 4. 3位相 （快速復(fù)極末期） 5. 4位相 （靜息期）,單心室肌細(xì)胞動作電位 動作電位共分5個位相：0，1，2，3，4相位。0位相代表心肌的除極過程，其后的4個位相代表復(fù)極過程）,二、心電向量,心電向量：心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極時可產(chǎn)生電偶，電偶既有數(shù)量大小，又有方向，因此稱為心電向量。 瞬間綜合心電向量：是指許多心肌細(xì)胞同時發(fā)生除極或復(fù)極所產(chǎn)生的心電向量，也就是我們一般所指的心電向量。,立體p-qrs-t環(huán)形成,心向量學(xué)說可用于解釋心電圖的產(chǎn)生原理。 空間心電向量環(huán)的形成：心臟是一立體器官，它產(chǎn)生的

11、瞬間心電向量在空間朝向四面八方，按時間順序?qū)㈨旤c(diǎn)連接起來，形成的環(huán)形軌跡就構(gòu)成了空間心電向量環(huán)。 1、 p環(huán)形成：將心房除極過程產(chǎn)生的瞬間向量的頂點(diǎn)連接起來，便得到一個立體p環(huán)，因心房肌較薄，p環(huán)較小。 2、 qrs環(huán)的形成：將心室除極過程中瞬間向量的頂點(diǎn)連接起來，便得到一個立體的qrs環(huán)。因心室壁較厚，qrs環(huán)振幅較大。 3、t環(huán)的形成：心室復(fù)極過程中產(chǎn)生的向量環(huán)稱為t環(huán)。t環(huán)方向與qrs環(huán)方向一致。,心電圖與心電向量關(guān)系,心電圖與心電向量關(guān)系（二次投影）： 三維空間心電向量環(huán)分別在額面、橫面和側(cè)面上的投影形成有方向性的二維心電向量環(huán)（第一次投影）心電向量圖 額面心電向量環(huán)在肢體導(dǎo)聯(lián)軸上的投

12、影肢導(dǎo)聯(lián)心電圖（第二次投影）。 橫面心電向量環(huán)在胸導(dǎo)聯(lián)軸上的投影胸導(dǎo)聯(lián)心電圖（第二次投影）。,二次投影/肢導(dǎo)聯(lián),額面向量環(huán)與肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,二次投影/胸導(dǎo)聯(lián)橫面向量環(huán)與胸導(dǎo)聯(lián)心電圖的關(guān)系,后,前,右,左,第三節(jié) 心電圖導(dǎo)聯(lián)體系,一、心電圖導(dǎo)聯(lián),臨床心電圖的信號主要是從體表采集的，在人體不同部位放置電極，并通過導(dǎo) 聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這 種記錄心電圖的電路連接方法稱之。 導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極間的假想連線代表導(dǎo)聯(lián)軸，具有方向性。 臨床常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)共12個。,標(biāo)準(zhǔn)十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng),肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟矢狀面情況 雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：avr avl avf 胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映心臟

13、水平面情況 包括：v1、v2、v3、v4、v5、v6,附加導(dǎo)聯(lián),1.v7、v8、v9導(dǎo)聯(lián)： 將探查電極分別移至左腋后線、 左肩胛線、后正中線與v4同一水平處。適用于左室肥大，后壁心肌梗塞，心臟移位。 2.右胸導(dǎo)聯(lián)(v3r6r) ： 將探查電極置于右胸壁，相當(dāng)于v36相對應(yīng)的部位。適用于小兒心電圖，右室肥大，右位心，心臟移位。,肢導(dǎo)聯(lián)電極安置,肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)反映矢狀面情況,胸前導(dǎo)聯(lián)（precordial leads）,v2,v3,v1,v4,v6,v5,前正中線,鎖骨中線,腋前線,腋中線,包括v1、v2、v3、v4、v5、v6導(dǎo)聯(lián),v1 胸骨右緣第4肋間 v2 胸骨左緣第4肋間 v3 v2與v4連

14、線的中點(diǎn) v4 左鎖骨中線與第5肋間相交處 v5 左腋前線v4水平處 v6 左腋中線v4水平處,導(dǎo)聯(lián)線,心電圖機(jī)導(dǎo)聯(lián)線有5條，分別為紅、黃、綠、黑、白5種顏色的導(dǎo)聯(lián)線組成。 紅色_右手 黃色_左手 綠色_左腳 黑色_右腳 白色_胸前(v1、v2、v3、 v4、v5、v6),二、導(dǎo)聯(lián)軸,某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)極之間假想的聯(lián)線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫一個等邊三角形來表示。 為了清楚地表明肢體導(dǎo)聯(lián)的六個導(dǎo)聯(lián)軸之間的關(guān)系，可將三個標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸平行移動到三角形的中心，使其均通過電偶中心0點(diǎn)，再加上加壓單極肢體的導(dǎo)聯(lián)三個導(dǎo)聯(lián)軸，這樣就構(gòu)成額面上的六軸系統(tǒng)。,第三章、正常心電圖,一、心電圖的測

15、量,各波段時間的測量 各波段振幅的測量 心率的測量 平均心電軸,心電圖紙的構(gòu)成,心電圖記錄紙上縱線距離代表電壓，橫線距離代表時間。細(xì)線間隔1mm，粗線間隔5mm，記錄紙的走紙速度為25mms。 定標(biāo)電壓1cm1mv，縱坐標(biāo)每一小格0.1mv 橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格0.04，每1大格0.2sec,各波段時間的測量,測量應(yīng)從波形起點(diǎn)內(nèi)緣到終點(diǎn)內(nèi)緣,各波段振幅的檢測,向上的波的電壓從基線的上緣至頂點(diǎn) 向下的波從基線的下緣到底端測量 基線為t-p段,心率的計(jì)算,平均心電軸,心電軸常指平均qrs電軸(mean qrs axis)，為心室除極過程中各瞬間向量的綜合。 臨床上所指的心電軸是指平均q

16、rs電軸在額面上的投影。 心電軸方向多采用其與i導(dǎo)聯(lián)正側(cè)的夾角度數(shù)表示。,1、心電軸偏移及其臨床意義,正常心電軸 : -30- +90 電軸左偏 :30 - -90， 常見于正常的橫位心（肥胖、腹水、妊娠等）、左室肥大和左前分支阻滯等。 電軸右偏 :+90- +180 電軸極度右偏 :-90- -180 ，常見于正常的垂位心、右室肥大和左后分支阻滯等。,2 、平均心電軸的測定方法,作圖法 查表法 目測法,查表法,先測出、導(dǎo)聯(lián) qrs波群振幅的代數(shù)和，再直接查表求出心電軸。,目測法(簡便實(shí)用),一般通過觀察與導(dǎo)聯(lián) qrs波群的主波方向，可以大致估計(jì)心電軸的偏移情況，但不能精確地測算出平均心電軸的

17、角度。,qrs波群的命名原則,r波：首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波 q波：r波之前的負(fù)向波 s波：r波之后的第一個負(fù)向波 r波：s波之后的正向波 s波： r波之后的負(fù)向波 振幅小可稱為q、r、s、r、s,二、 心電圖各波段的形成和臨床意義,p波：心房肌除極波，代表心房除極的時間、電壓變化。 1.形態(tài)： 高尖、 雙向 、 低平、 雙峰、 倒置。 * 竇性p波： p、avf、 直立， pavr 倒置。 2.時限：0.11s。雙峰時，峰間距0.04s。 3.電壓：0.25 mv(肢導(dǎo)聯(lián))、0.20mv(胸導(dǎo)聯(lián)),4.意義： 電壓增高：常見于右房肥大、肺部疾患（肺型p波）、先心、甲心、 低血鉀等

18、。 時限增寬：常見于左房肥大(二尖辨病變)房內(nèi)阻滯。 ptfv1增大：常見于冠心、左房肥大。,肺性p波,*ptfv1 (v1導(dǎo)聯(lián)p波終末電勢),1. ptfv1：v1導(dǎo)聯(lián)p波終末電勢(p terminal force)。 2. v1導(dǎo)聯(lián)p波為正負(fù)雙向，負(fù)向波的寬度(s)乘以負(fù)向波的振幅(mm)。 3. 正常值為 0.04 mm .s。,p波時限0.16s。 p、雙峰，峰間距0.05s（0.04s）。 ptfv1=-0.12mm.s（-0.04mm.s）。,p-r間期(p-r interval),1. p-r間期： 代表心房開始除極至心室開始除極的時間。 2.* 測量：p波起點(diǎn)到qrs波群起點(diǎn)間

19、的時距。（包括p波時限、p-r段。）,* p-r間期正常值及其臨床意義,1. 正常成人:0.12-0.20s 2.臨床意義： p-r 間期延長：常見于房室傳導(dǎo)阻滯。 p-r 間期縮短：常見于預(yù)激綜合征，交界性心律，房室脫節(jié)。,*qrs波群(qrs complex),1. qrs波群：心室除極波，代表心室除極的時間、電壓變化 2.*時限：正常成人0.11s，多數(shù)在0.06-0.10s ，平均0.08 s。 3.電壓： *胸導(dǎo)聯(lián)：a.右室 rv1 1.0 mv，rv1 +sv5 1.2 mv。 b.左室 rv52.5 mv， rv5 +sv1 4.0 mv (男) 3.5 mv(女) 肢導(dǎo)聯(lián)：a.

20、右室 ravr 0.5 mv。 b.左室 ravl1.2 mv， ravf2.0 mv，,qrs波群正常值,3.*q波正常值：時限0.04s，電壓 1 / 4 r。不應(yīng)有切跡，v1-2不應(yīng)有q或q波，但可為qs型。 4.*低電壓： (1)在6個肢導(dǎo)聯(lián)中，每個qrs波群絕對值之和均 0.5mv，稱為肢導(dǎo)聯(lián)低電壓; (2)在6個胸導(dǎo)聯(lián)中，每個qrs波群電壓絕對值之和均 0.8mv，稱為胸導(dǎo)聯(lián)低電壓。 (3)肢導(dǎo)聯(lián)低電壓加胸導(dǎo)聯(lián)低電壓稱為低電壓。,qrs波群正常值,5.* 室壁激動時間（vat，即峰時間) 定義： 指qrs 波群起點(diǎn)至r波頂峰垂線的時距。 代表激動從內(nèi)膜傳至外膜的時間，反映心室壁的厚

21、度。 *正常值 ： 右室(vatv1) 0.03s; 左室(vatv5) 0.05s。,qrs波群正常值及其臨床意義, 時限、vat延長：常見于心室肥大，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征。 電壓增高： 常見于正常青年男性，心室肥大，預(yù)激綜合征。 電壓降低：常見于肺氣腫，心包積液，心肌損害，水腫，正常肥胖健康人。 異常q波( 時限、電壓、形態(tài)異常)：常見于肺心病，心肌病，心肌梗塞。,s-t段(s-t segment),st段：自qrs波群終點(diǎn)(j點(diǎn))到t波的起點(diǎn)間的時距。代表心室緩慢復(fù)極過程 1. 正常時限 ： 0.15s。 2. *與等電線在同一水平位上。在等電線以下，稱為壓低; 在等電線以上，稱為抬高。 正常壓低： 每個導(dǎo)聯(lián)均 0.05 mv； 正常抬高： 肢導(dǎo)聯(lián)、v46 0.1 mv， v13 0.3 mv。 3.臨床意義： 時限延長：常見于低血鈣 (0.16s )。 壓低大于正常