氣管切開患者護(hù)理流程指引1

1、氣管切開患者護(hù)理指引1、 評估1. 患者病情、意識(shí)狀態(tài)、呼吸、血氧飽和度、痰液的粘稠度和量。 2. 氣管切開插管深度，氣囊充氣情況。3. 氣管切開傷口處有無滲血、紅腫、皮下氣腫、肉芽增生。二、體位1.患者體位不宜過多變動(dòng)，一般取平臥位。體位：術(shù)后當(dāng)日取平臥位，不可多變換體位；24小時(shí)后抬高床頭15-30。，翻身應(yīng)保持頭頸胸在同一軸線，避免頸部扭曲致套管刺激或套管脫出。2.如無顱內(nèi)壓增高，頭位可稍低，以利于呼吸道分泌物排出。3.定時(shí)翻身、叩背，防止壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥。四氣管切開患者病房環(huán)境要求1. 定時(shí)開窗通風(fēng)，使室溫保持在2022；濕度保持在60%70%。2. 陪護(hù)制度：要求陪護(hù)的親友在

2、病房內(nèi)盡量戴口罩，人數(shù)盡可能少，說話的聲音盡可能地控制在最低音量。五、氣道濕化1. 濕化液選擇：0.45%氯化鈉微量注射泵持續(xù)氣道濕化。0.45%氯化鈉在氣道內(nèi)水分蒸發(fā)后滲透壓更符合生理需求，保持了呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)的活躍，不易引起痰痂、痰栓，吸痰效果好。2. 0.45%的生理鹽水配制方法：使用0.9%的生理鹽水中加入等量的滅菌注射用水稀釋即可。3. 氣道濕化方法：微量泵注射器連接一次性延長管并將延長管插入氣管套管內(nèi),超過氣管套管1 cm-2 cm, 于氣管套管口用膠布固定【1】。注射器、延長管24小時(shí)更換一次。4. 痰液黏稠度判斷【2】：度( 稀痰) : 狀如米湯或泡沫樣, 吸痰后玻璃管內(nèi)壁上無

3、痰液滯留, 提示濕化過度; 度( 中度黏痰) : 痰液如稀米糊, 吸痰后玻璃管內(nèi)少量滯留, 易被水沖洗干凈, 提示氣道濕化滿意; ( 重度黏痰) : 痰液外觀明顯黏稠呈坨, 常呈黃色, 吸痰后玻璃管內(nèi)大量滯留, 不易被水沖洗干凈, 提示氣道濕化不足。5. 泵入速度：根據(jù)痰液的粘稠度選擇泵入速度，泵入時(shí)嚴(yán)格觀察患者病情變化，如果患者不能夠耐受，可相應(yīng)調(diào)低泵入速度（1） 泵入速度：速度為210 mL/h 不等,根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)節(jié)【3】。常用25ml。（2） 按照痰液粘稠度選擇適宜的速度【4】。泵入時(shí)嚴(yán)格觀察患者病情變化，如果患者不能夠耐受，可相應(yīng)調(diào)低泵入速度度( 稀痰): 36 h 內(nèi)氣道濕化量

4、為6 mL/ h, 36 h-48 h 逐漸過渡為12 mL/ h; 度( 中度黏痰) :氣道濕化量為12mL/ h;( 重度黏痰) : 36 h 內(nèi)氣道濕化量為10-16 mL/ h, 36 h-48 h 逐漸過渡為10mL/h;六、氣管切開患者吸痰護(hù)理：1. 氣管切開患者吸痰管的選擇【5】：在保證能夠順利清除氣道分泌物的情況下, 吸痰管應(yīng)越細(xì)越好。一般建議：吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的一半( I V 級證據(jù),B 級推薦); 對于嬰幼兒則建議吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的7 0 %( I V 級證據(jù))2. 吸痰時(shí)機(jī)選擇【6】：吸痰不宜常規(guī)進(jìn)行, 建議在對患者進(jìn)行全面評估后, 出現(xiàn)臨床必

5、要的吸痰指征時(shí)( 如出現(xiàn)氣管分泌物) 再予實(shí)施，對清醒患者按患者需要吸痰；昏迷患者評估吸痰指征：（） 床邊監(jiān)護(hù)，可聞及患者較重痰鳴音；（） 聽診痰鳴音明顯；（） 患者急促嗆咳或憋喘（） 能夠聞及或觀察到氣道處出現(xiàn)分泌物。（） 持續(xù)性呼吸費(fèi)力。（） 氧飽和度持續(xù)下降或血?dú)夥治鼋Y(jié)果持續(xù)惡化。（） 收集痰樣本。（） 無自主意識(shí)的患者出現(xiàn)咳嗽反射。（） 氣道壓力增加3.吸痰負(fù)壓：美國呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南指出,成人吸引負(fù)壓范圍 是13. 3- 20 kpa【7】；我國衛(wèi)生部規(guī)定成人吸痰負(fù)壓 范圍是20-26 .7 kpa【8】氣管切開患者吸痰宜選用（20-30kpa）吸引，能有效吸痰且對患

6、者的影響小。1mmHg=0.133kpa1. 吸痰方法：（1） 淺部吸痰【9】：打開負(fù)壓，壓力范圍20.030 kPa，持續(xù)負(fù)壓由外向內(nèi)，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊進(jìn)管至氣管內(nèi)套管終末端，然后再由內(nèi)向外，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊退管， 往復(fù)1 次吸凈積存在套管內(nèi)的痰液。對于兒童和嬰幼兒,建議在氣道淺部位吸痰以代替深部吸痰(I V 級證據(jù))。（2）深部吸痰：將吸痰管插至深度為氣管切開套管長度在延長1cm（測量方法：胸骨柄上23 cm 處至氣管切開套管末端的長度）打開負(fù)壓由內(nèi)向外邊吸痰邊旋轉(zhuǎn)邊退管，吸凈氣管內(nèi)的痰液。整個(gè)吸痰過程不超過10-15秒。建議吸痰開始前和吸痰結(jié)束后均采用純氧為患者加大給氧, 時(shí)間至少持續(xù)3 0

7、 秒, 以減少吸痰過程中低氧血癥的發(fā)生【10】(B 級推薦)，吸痰時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。 （2）吸痰中患者如出現(xiàn)刺激性咳嗽：在吸痰過程中發(fā)生連續(xù)性咳嗽；呼吸窘迫：患者呼吸困難、呼吸頻率、節(jié)律發(fā)生改變，應(yīng)暫停吸痰。予高流量氧氣吸入5分鐘。7、 氣管切開套管的護(hù)理：1. 氣管口及周圍皮膚保持清潔干燥, 每日更換氣管套管下紗布。2. 氣管套管固定帶松緊適度，以放入1 指為宜，太緊可壓頸部血管，太松套管易脫出。8、 氣管切開氣囊護(hù)理:手觸感：比鼻尖軟，比口唇硬，如有測壓表可測壓，一般保持氣囊的壓力在25-30cmH2o。目前在氣囊護(hù)理中強(qiáng)調(diào)在形成有效隔離層的前提下， 將氣囊內(nèi)容積減少到最低值，并盡量保持

8、，不要隨意增加注氣量，出現(xiàn)漏氣時(shí)，以每次0.5 ml 的量補(bǔ)充注入，直到滿足通氣要求為止，這對于維持適當(dāng)氣囊壓非常重要【11】9、 切口處皮膚護(hù)理：1. 用碘伏由切口處向外環(huán)形消毒切口周圍皮膚，待干后將“”形敷料敷蓋在氣管套管下方；2. 敷料的更換：氣管切開的傷口應(yīng)保持干燥清潔IV級證據(jù)在必要的情況下,氣管切開處敷料應(yīng)至少每天更換1次,在更換固定帶過程中至少需要2人共同協(xié)作，以盡可能減少氣道并發(fā)癥的發(fā)生IV級證據(jù)B級推薦。隨臟隨換,注明換藥日期及時(shí)間。換藥過程中注意觀察氣管切開傷口處有無滲血、紅腫、皮下氣腫、肉芽增生等情況，如有此種情況發(fā)生，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，及時(shí)處理。3. 切口換藥時(shí)動(dòng)作要輕柔

9、，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則;4. 定期做切口處細(xì)菌培養(yǎng)，針對性使用藥物性氣管套管墊; 5. 拔除氣管套管后，切口可以用凡士林紗布換藥，使其自內(nèi)向外生長，數(shù)日后切口即可愈合；6. 平時(shí)要保持切口處皮膚清潔和干燥，不可過分扭轉(zhuǎn)頭部或劇烈咳嗽，避免影響切口的愈合。本節(jié)所依據(jù)的推薦意見分級系統(tǒng)(J B I2 0 0 0 )：B 級推薦: 證據(jù)在一定程度上有效, 建議使用。I V 級證據(jù): 證據(jù)來自于權(quán)威的專業(yè)機(jī)構(gòu), 以臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究或?qū)＜椅粫?huì)報(bào)告為基礎(chǔ), 主要為專家意見、經(jīng)驗(yàn)或觀點(diǎn), 缺乏嚴(yán)格評鑒。參考文獻(xiàn)【1】安聰娟, 張瑞麗, 魏忠梅等. 氣管切開病人氣道濕化調(diào)整方案的評價(jià)研究【J】，護(hù)理研究 ，2010， 24（11）：2832【2】【4】安聰娟, 張瑞麗, 魏忠梅等. 氣管切開病人氣道濕化調(diào)整方案的評價(jià)研究【J】，護(hù)理研究 ，2010， 24（11）【3】龐啟英,戈娜.人工氣道患者微量泵持續(xù)氣道濕化與間斷氣道濕化效果的Meta分析J.護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18(24):33-37【5【6】【10】杜世正，胡雁. 人工氣道護(hù)理的循證實(shí)踐【J】上海護(hù)理,2013 ,13(4):90【7】沈梅芬，張海英.腦外傷患者氣管切開后不同黏稠度痰 液適宜吸痰負(fù)壓的臨床研究J.中華護(hù)理雜志，2009，(44) 8: 694-697【8】