肺栓塞心電圖表現(xiàn)

1、肺栓塞心電圖一、肺栓塞的定義（pulmonary embolism，PE）:以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的臨床綜合征的總稱.包括肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism ，PTE）、脂肪栓塞，羊水栓塞、空氣栓塞等。臨床上以PTE最為常見。二、肺栓塞的臨床表現(xiàn)：缺乏特異性。典型的胸痛、咯血、呼吸困難三聯(lián)征僅存在于很少數(shù)患者中。 1. 呼吸困難和胸痛：發(fā)生率達(dá)80以上，與心肌梗塞非常類似。2. 咯血：見于慢性肺栓塞患者。3. 暈厥：常常是肺栓塞的征兆。三、心電圖改變的病理生理學(xué)基礎(chǔ) 由于栓子的大小、堵塞的部位，堵塞的速度不同，所產(chǎn)生的病理生理學(xué)、血流動力學(xué)改變千變?nèi)f化

2、。小到無任何改變，大至全肺無血流，無心輸出致患者猝死。心電圖變化亦隨之表現(xiàn)多樣化。 病理生理改變與心電圖的關(guān)系：右室負(fù)荷增加肺循環(huán)阻力增高，右心室、右心房壓力增高、擴(kuò)張，導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)右室負(fù)荷增加的表現(xiàn)。右心室擴(kuò)張，使左室相對受壓，右心輸出量下降，使左心容量負(fù)荷下降，使左室心輸出量下降，血壓下降、休克；冠狀動脈灌注壓下降，心肌缺血，造成心電圖ST-T改變；右室擴(kuò)張、壓力升高，出現(xiàn)下壁、右室缺血性ST-T改變。 四：心電圖改變（一）胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置 ：急性肺栓塞后較早出現(xiàn)、且發(fā)生頻率最高的一種心電圖改變。發(fā)生機(jī)制：由于快速增加的右室壓力負(fù)荷使右室膨脹和游離壁伸展及心內(nèi)膜缺血。據(jù)許多臨床研究分析，

3、其發(fā)生率高于SQT。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置的特點：發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)：V1-V4最常見，且TV1-TV3倒置深度TV4常見。 形態(tài) ：T波呈尖銳對稱性倒置，深度可達(dá)1.7mV。時間：多在急性肺栓塞后12h內(nèi)開始出現(xiàn)，24h內(nèi)最多見，并有動態(tài)變化，病情好轉(zhuǎn)越早，T波倒置恢復(fù)越早。 出現(xiàn)的順序 ：依次為TV1-TV2，TV3-TV4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時，恢復(fù)順序為TV4，TV3，TV2，TV1。胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置臨床意義：多見于較大塊肺栓塞，如肺動脈主支、大分支或多分支栓塞。胸導(dǎo)出現(xiàn)T波倒置的導(dǎo)聯(lián)數(shù)越多，提示其病情越嚴(yán)重。也是判斷右心功能不全較為敏感的心電圖指標(biāo)。 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置與急性心梗鑒別：T波倒

4、置的深度：急性肺栓塞為TV2、TV3TV4，而前壁心梗相反TV2、TV3TV4；急性肺栓塞較常見TV1與T同時倒置，而前壁心梗較少見；AMI多數(shù)有ST段的抬高。 （二）SQT15%30%左右的患者出現(xiàn)此種典型的ECG改變， SQT同時出現(xiàn)并非常見。發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。 SQT特點：出現(xiàn)的形式 ：急性肺栓塞時SQT并不都同時出現(xiàn)，常表現(xiàn)為S、SQ、QT、Q、T、及SQT中的一種或幾種表現(xiàn)。I導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深；導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波的標(biāo)準(zhǔn)即Q波寬度0.04s，深度1/4R波。Q不會出現(xiàn)于導(dǎo)和其他導(dǎo)聯(lián)（有別

5、于下壁心梗）；新出現(xiàn)的T倒置，如與V1同時出現(xiàn)意義更大；常有電軸右偏。 出現(xiàn)的時間：多晚于胸導(dǎo)T波改變，而早于右束支阻滯。常呈一過性，持續(xù)時間較短，常在發(fā)病后14d內(nèi)消失。 （三） aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高 aVR導(dǎo)聯(lián)可以表現(xiàn)為R振幅增高，且伴有ST段的抬高。相對于V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置等心電圖改變，陽性率高，持續(xù)時間長，受其他干擾因素（如肺氣腫等）影響較小。RaVR振幅的大小可以較為準(zhǔn)確的反應(yīng)出肺動脈壓的高低。 aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高特點和意義：出現(xiàn)頻率高：高達(dá)90%；臨床意義：提示肺動脈壓力增高，與肺動脈壓力成正比，同時aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動脈壓力的變化呈迅速的動態(tài)變化。有較高的敏感性與特異性，與臨床

6、相結(jié)合可作為急性肺栓塞診斷的間接證據(jù)。對肺栓塞患者溶栓效果的評價有一定的幫助。（四）完全性或不完全性RBBB多見于大塊肺栓塞，如肺動脈主干栓塞或多發(fā)栓塞，嚴(yán)重肺動脈高壓，機(jī)制為右心擴(kuò)張壓力負(fù)荷增大。 完全性或不完全性RBBB特點：出現(xiàn)時間晚于SQT ；發(fā)生率：肺動脈主干栓塞時新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80%，高于SQT （60%）；臨床意義：發(fā)生時提示大塊肺栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。（五）ST段改變急性肺栓塞時，由于右室壓力改變，兒茶酚胺、組胺、內(nèi)皮素的增高及左室心輸出量的減少，出現(xiàn)心肌缺血改變，尤其多見是右室心肌缺血。 ST段改變的特點：出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：ST段改變多見于、a

7、VF及V1V4導(dǎo)聯(lián)，亦可見于V4R-V6R；形態(tài)改變：ST段壓低相對多見，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)。ST段抬高亦可見到，但抬高的幅度較少超過0.1mV，多與SQT并存。（六）肺性P波肺性P波較少見，約2%30%，提示肺動脈主干栓塞或多支同時栓塞，肺動脈高壓 。（七）心律失常 竇性心動過速：竇性心動過速是最常見的心律失常，頻率通常在 100-125次/分。 房性心律失常：房性早搏、頻速型房顫、心房撲動也較常見。多為一過性，隨病情好轉(zhuǎn)消失。 五、心電圖評分系統(tǒng)的應(yīng)用心電圖在溶栓療效評價中的作用只有在較大肺動脈的急性 栓塞或產(chǎn)生血流動力學(xué)改變時才建議溶栓治療。溶栓后出現(xiàn)下列改變認(rèn)為溶栓有效：aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅迅速下降；S變淺，Q減小或消失，T倒置變淺；RBBB消失。小結(jié)：肺栓塞心電圖表現(xiàn) 1.胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置 2. SQT 3. aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高 4.完全性或不完全性RBBB 5. ST段改變 6.肺性P波 7.心律失常結(jié) 語急性肺栓塞目前是人類的一大殺手，其產(chǎn)生的血流動力學(xué)改變使右室的壓力負(fù)荷迅速發(fā)生改變，產(chǎn)