4483998932《預拌混凝土專項檢測試驗室資質延期申請表》附件

1、附件預拌混凝土專項檢測試驗室資質延期申請表 企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日甘肅省住房和城鄉(xiāng)建設廳制填 表 說 明 一、本表適用于預拌混凝土生產企業(yè)專項檢測試驗室資質延期申請。 二、本表可從甘肅省建設工程安全質量監(jiān)督管理局網站（）直接下載，內容填寫要具體、真實，本表應使用計算機打印，一式二份，并報送電子版。 三、本表須附有關附件材料（提交附件材料一份）：（一）生產企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照；（二）生產企業(yè)預拌混凝土生產資質證書；（三）本企業(yè)專項試驗室資質證書；（四）專項試驗室主任及技術負責人的任職文件、畢業(yè)證書、職稱證書、身份證、聘任合同和社會保險證明；（

2、五）檢測人員崗位證書、身份證、與生產企業(yè)依法簽訂的勞動合同及最近一個月社保證明；（六）主要檢測儀器、設備檢定有效期證明。 四、填寫本表內容表格受限制時，可增加附頁。 五、勞動合同僅提供包括合同雙方名稱、聘用崗位、聘用起止時間、簽字蓋章、生效日期等主要頁。 六、社保證明為基本養(yǎng)老保險證明，具體為社保管理部門出具的申報單位申請資質延期時上一個月的個人基本養(yǎng)老保險證明明細單及繳費憑證，明細單應為社保計算機管理系統(tǒng)打印件，并應列明單位代碼、單位名稱、個人代碼、個人姓名、身份證號、繳費基數(shù)、繳費數(shù)額、繳費年份、打印日期、社保機構蓋章（印章要清楚）等。工作單位名稱應與申報單位相一致，單位名稱不一致者不予認

3、可。七、以上材料應采用a4紙張。附件材料應列出目錄和頁碼并按以上順序裝訂成冊，其中技術人員、檢測人員的材料應按申請表中出現(xiàn)的順序裝訂。每位檢測人員的兩證復印件及其勞動合同、社保證明等材料應裝訂在一起，便于核查。申請表及附件材料的裝訂要求采用軟皮封面簡裝，不應使用打孔或文件夾桿裝訂。所有復印件應加蓋申報單位公章。一、企業(yè)法定代表人承諾書 本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重承諾，本企業(yè)填報的甘肅省預拌混凝土專項檢測試驗室資質延期申請表及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請預拌混凝土專項檢測試驗室資質延期，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意

4、接受建設行政主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法定代表人：（簽名） （單位公章） 年 月 日二、基本情況企業(yè)名稱設立時間企業(yè)專項試驗室地址聯(lián)系電話郵政編碼傳 真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照注冊號發(fā)證機關注冊資金經濟性質企業(yè)混凝土生產資質等級資質證書編號專項試驗室資質證書編號發(fā)證時間企業(yè)法定代表人職務職稱企業(yè)生產負責人職務職稱企業(yè)技術負責人職務職稱試驗室主任職務職稱技術負責人職務職稱試驗室在編人員總數(shù)專職檢測人員數(shù)試驗檢測儀器設備總臺（套）數(shù)儀器設備固定資產原值（萬元）工作面積（m2）標準養(yǎng)護室面積（m2）申請檢測項目一、 水泥物理力學性能檢驗 二、 砂、石物理力學性能常規(guī)檢驗三、

5、混凝土配合比設計 四、 混凝土物理力學性能試驗 五、 混凝土外加劑、摻合料的有關試驗 備注三、試驗室主任基本情況姓名性別出生年月像片職務職稱學歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測管理工作資歷辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分申報材料屬實本人簽字： 年 月 日四、試驗室技術負責人基本情況姓名性別出生年月像片職務職稱學歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測管理工作資歷辦公電話移動電話工作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分申報材料屬實本人簽字： 年 月 日- 11 -五、專職檢測人員情況一覽表序號姓名性別年齡學歷專業(yè)職稱身份證號碼上崗證編號從事檢測工作年限六、授權審核、簽發(fā)人員一覽表姓名學歷職稱權限授權項目簽名識別七、主要儀器設備一覽表檢測項目主要儀器設備技術指標生產廠家使用年限檢定/校準機構有效日期備注名稱型號/規(guī)格測量范圍準確度等級/不確定度審 查 審 批 情 況專項檢測試驗室申請檢測項目：一、 水泥物理力學性能檢驗 二、 砂、石物理力學性能常規(guī)檢驗三、 混凝土配合比設計 四、 混凝土的物理力學性能試驗 五、 混凝土外加劑、摻合料的有關試驗 法定代表人簽字： （公