兒童難治性支原體肺炎

1、,感謝您的閱覽,兒童難治性支原體肺炎,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,2,兩個重要的相關(guān)的定義,難治性支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia, RMPP) 2015定義：合理抗菌藥物治療7天或以上，仍持續(xù)發(fā)熱伴隨影像學征象繼續(xù)進展 2013年國內(nèi)社區(qū)獲得性肺炎指南提出類似定義 重癥支原體肺炎（severe MPP, SMPP） 更側(cè)重疾病本身的嚴重程度，如需要機械通氣、合并多種并發(fā)癥 Miyashita定義：MPP合并呼吸衰竭或出現(xiàn)指南推薦入ICU治療的標準 兩者之間關(guān)系 RMPP更易出現(xiàn)SMPP SMPP經(jīng)正規(guī)的

2、抗MP治療，恢復也較慢,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,3,目前尚無統(tǒng)一診斷標準 確診MPP基礎(chǔ)上出現(xiàn)以下任意一條； 明顯氣促或心動過速，伴/不伴呼吸困難及紫紺 低氧血癥 有效應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類藥物1周以上無效（持續(xù)腋溫38.5或肺部影像學無好轉(zhuǎn)甚至進展），成為難治性MPP 胸部影像學表現(xiàn)為多葉段受累或單側(cè)受累面積2/3肺 出現(xiàn)胸腔積液、肺不張、肺壞死、肺膿腫等肺內(nèi)并發(fā)癥 合并其他系統(tǒng)嚴重損害（CNS感染、心衰、心肌炎、消化道出血、明顯電解質(zhì)酸堿紊亂）,重癥MPP診斷標準,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,4,RMPP發(fā)病機制,過強的免疫反應(yīng)、支原體耐藥、

3、混合感染 免疫反應(yīng)異常 細胞免疫和體液免疫異常肺內(nèi)和肺外過強的免疫反應(yīng) 型超敏反應(yīng)（共同抗原） 激素和丙球使用的依據(jù) 耐藥（macrolide-resistant MP，MRMP） MRMP病程遷延、熱程長、病情重、并發(fā)癥高 MRMP與RMPP報道時間存在相關(guān)性 RMPP換藥（喹諾酮、四環(huán)素類）后療效明顯 MRMP持續(xù)刺激誘發(fā)更為嚴重的免疫反應(yīng) 并非所有的MRMP均為RMPP（提示遺傳免疫背景的重要性） 混合感染,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,5,臨床特征,合理使用抗菌藥物后持續(xù)發(fā)熱（RMPP） 同時伴有SMPP的臨床特點 肺部并發(fā)癥（肺不張、大片實變、胸腔積液、壞死性

4、肺炎、肺膿腫） 肺外并發(fā)癥（神經(jīng)、心臟、血液、腎臟、胃腸道、骨關(guān)節(jié)肌肉及皮膚）,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,6,重癥MPP的早期識別,何時經(jīng)正規(guī)治療持續(xù)發(fā)熱超過35天（預警） 觀察內(nèi)容 體溫、肺部影像學變化、監(jiān)測血清學相關(guān)指標、肺外器官損傷、對治療藥物反應(yīng)。 肺部影像學：實變范圍增加（超過單側(cè)肺葉的2/3）和/或伴胸腔積液；CT值大于40HU（壞死性肺炎可能） 血清學指標（ESR、CRP、LDH、血清鐵蛋白、炎癥介質(zhì)） 出現(xiàn)了煩躁、嗜睡、抽搐、腹脹、腸鳴音減弱，心率增快，呼吸明顯增快等表現(xiàn)-臟器功能評價（尤其是呼吸、心血管、中樞、胃腸、血液、凝血、肝腎功）重視中樞神經(jīng)

5、系統(tǒng)、噬血細胞綜合征和凝血系統(tǒng)功能的監(jiān)測,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,7,重癥MPP早期識別-血清學指標,CRP水平：準確度最高，40mg/L ESR水平：47.6mm/h LDH水平：250IU/L LDH364IU/L，必須靜脈使用糖皮質(zhì)激素 LDH在302-363IU/L，考慮使用糖皮質(zhì)激素 IL-8水平：與LDH水平相關(guān) 其他：TNF-、IFN-、BALF中MP-DNA載量、BALF中性粒細胞計數(shù),2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,8,其他與臨床相關(guān)的指標,MP-IgM出現(xiàn)晚者（病后1周為陰性的MPP，病情較重） 重癥MPP支氣管鏡檢查2周

6、內(nèi)（粘膜花斑樣改變、灰白色結(jié)節(jié)、潰瘍、分泌物堵塞、塑性）、4周以上特征性改變 早期出現(xiàn)肺外癥狀 對糖皮質(zhì)激素反應(yīng) 對激素反應(yīng)好，預后好 對激素不敏感者，預后差，并發(fā)癥多,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,9,MPP臨床及影像學特點,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,10,臨床特點（癥征不符）,年長兒 頑固性刺激性干咳 肺部體征不明顯 更容易感染高載量MP出現(xiàn)高熱，部分發(fā)展為重癥（炎癥反應(yīng)重） 影像學主要表現(xiàn)為實變，單側(cè)為主,嬰幼兒 咳嗽、喘息 半數(shù)可聞肺部濕羅音 感染MP載量低，易合并細菌和病毒感染。 影像學多為斑片影或間質(zhì)性肺炎，雙肺受累 嬰幼兒MPP

7、10-15天抗體陽性率才明顯增高。,MPP易合并肺外系統(tǒng)損害，發(fā)生率48.8%，嬰幼兒95%。常見消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉系統(tǒng)和血液系統(tǒng)。,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,11,MPP影像學表現(xiàn),支原體肺炎的組織學特征是急性細支氣管炎 X片： 與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影； 與病毒肺炎相似的間質(zhì)性改變； 與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質(zhì)浸潤影； 單純的肺門淋巴結(jié)腫大型 CT： 結(jié)節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征（擴大的小葉中心細支氣管，管腔為粘液、液體嵌頓）、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結(jié)大、胸腔積液等 部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺

8、炎,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,12,MPP胸部影像學表現(xiàn)趙順英教授總結(jié),間質(zhì)病變?yōu)橹鳎簨胗變憾嘁婇g質(zhì)病變或散在斑片影 肺紋理增濃，有時伴網(wǎng)結(jié)狀陰影或較淡的斑點影或肺門影增大，可伴肺門周圍斑片影； 肺泡浸潤為主：年長兒多見肺實變及胸腔積液 病變大小形態(tài)差別較大，分類：實變壞死型、實變不張型 以節(jié)段性浸潤常見，其內(nèi)可夾雜著小透光區(qū)，形， 也可呈肺段或大葉實變，發(fā)生于單葉或多葉，可伴有胸膜積液。 混合病變：同時有上兩型表現(xiàn) 氣管細支氣管炎型,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,13,閱片要點,小嬰兒-間質(zhì)、

9、小葉性肺炎表現(xiàn) 肺門影濃 肺過度通氣和不張罕見（與病毒性肺炎鑒別） 大兒童- 多見實變（肺門影濃） 實變壞死、實變不張 可伴有胸腔積液 混合病變 具有上述的表現(xiàn) 可有肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,14,影像轉(zhuǎn)歸,肺實變較間質(zhì)病變吸收慢 合并混合感染時吸收慢 一般在4周時大部分吸收 8周時完全吸收 也有報道：癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復。,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,15,重癥MPP-并發(fā)癥的診治,重在有意識，早期識別和交待,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎P

10、PT課件,16,MPP引起多系統(tǒng)損害機制,炎癥反應(yīng)：感染誘發(fā)細胞膜內(nèi)脂蛋白產(chǎn)生大量細胞因子，造成器官直接損傷。 高凝狀態(tài)：引發(fā)血管炎或血栓形成致血管閉塞。 共同抗原學說：感染后可產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體，導致自身免疫損傷，引起肺外靶器官病變，出現(xiàn)癥狀。,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,17,重癥MPP肺內(nèi)外并發(fā)癥,肺內(nèi)并發(fā)癥 胸腔積液 肺不張 氣胸 壞死性肺炎/肺膿腫 肺栓塞 閉塞性細支氣管炎 支氣管擴張,肺外并發(fā)癥 心血管系統(tǒng) 心肌炎、心包炎、KD 消化系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 血液系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng) 皮膚表現(xiàn) 肌肉關(guān)節(jié),2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,18,重癥

11、支原體感染-肺外并發(fā)癥（約25% MPP）,常發(fā)生在起病2d至數(shù)周 對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的MP感染更易有其他系統(tǒng)表現(xiàn)。 皮膚、粘膜損傷常見 皮膚受累的程度不一、表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見 重者表現(xiàn)為Stevens-Jonhson syndrome：粘膜損傷通常累及口腔、結(jié)膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。 心血管系統(tǒng)受累亦較常見 多為心肌損害，也可引起心內(nèi)膜炎及心包炎、血管炎 可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。,兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識（2015年版）,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,19,MPP肺外并發(fā)癥,血液系統(tǒng)： 常見：自身免疫性溶血性貧血 血小板減少

12、性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、DIC等。 肺、腦、脾臟等器官及外周動脈栓塞 神經(jīng)系統(tǒng) 吉蘭-巴雷綜合征、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等 消化系統(tǒng) 肝大和肝功能障礙，少數(shù)胰腺炎 其他：腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結(jié)膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關(guān)節(jié)炎及橫紋肌溶解等。,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,20,難治性MPP-治療策略,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,21,治療策略,早期、足療程抗支原體治療 重視支原體耐藥 喹諾酮類（環(huán)丙）、四環(huán)素類。 確定是否混合感染，聯(lián)用抗感染藥物（尤其是肺炎鏈球菌） 抑制過強的免疫反應(yīng) 糖皮

13、質(zhì)激素 MPP急性期持續(xù)高熱，病情發(fā)展迅速時及時使用， 肺部實范圍越大、CRP越高，激素用量越大 丙球：使用激素體溫不退，考慮使用,1g/kg/d，12天,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,22,治療策略,重視高凝狀態(tài)的治療，預防血管栓塞 對于D二聚體明顯升高者（5以上），即使沒有栓塞的臨床表現(xiàn)，也應(yīng)給予小劑量低分子肝素抗凝治療。 纖維支氣管鏡治療 難治性MPP原因：呼吸道粘液阻塞、塑型性支氣管炎、段支氣管通氣不良等。 支氣管鏡介入治療時機早晚與療效相關(guān)，早期行介入治療可改善預后和減少并發(fā)癥。 其他對癥處理,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,23,重癥支

14、原體感染-抗感染方案,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,24,阿奇霉素,劑量：10mg/kg.d，qd 療程 輕癥，3天1療程 重癥： 連用57天，4天后給第2療程 何時可以給靜脈制劑 對嬰兒，阿奇霉素的使用，尤其靜脈制劑的使用應(yīng)該慎重 紅霉素的使用 支原體血癥 6月內(nèi)嬰兒衣原體的感染和百日咳綜合征 停藥依據(jù)臨床癥狀、炎性指標、影像學表現(xiàn)，不以肺部實變吸收、抗體陰性或DNA轉(zhuǎn)陰為指征,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,25,耐藥支原體感染的治療,可以選擇四環(huán)素類和喹諾酮類 四環(huán)素類 ：多西、米諾、替加環(huán)素（8歲以上） 喹諾酮類：環(huán)丙和莫西沙星（病情交代） 利福平？,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,26,糖皮質(zhì)激素在重癥MPP治療中的作用,2020/12/15,兒童難治性支原體肺炎PPT課件,27,指征：難治性、重癥MP感染、ARDS、肺外并發(fā)癥（中樞、血液系統(tǒng)） 常規(guī)療法 對于大多數(shù)重癥和難治性MPP，常規(guī)劑量潑尼松龍1-2mg/kg/d，療程37天 早期啟動時機（LDH大于