心肌缺血和心肌梗死

1、心肌缺血、損傷與心肌梗死,概述,心肌缺血 心肌損傷 心肌梗死,Company Logo,心肌缺血,Company Logo,指供應(yīng)心肌的冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化或一過性痙攣而導(dǎo)致動(dòng)脈血流不全阻塞，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，心臟營(yíng)養(yǎng)供需失衡。 此時(shí)冠狀動(dòng)脈狹窄超過50%，血流下降70%以上，主要發(fā)生在左心室的心內(nèi)膜下或心外膜下區(qū)域。,這種心肌缺血反映在心電圖上為T波的異常改變。 心肌缺血可分為有癥狀和無癥狀心肌缺血。 心電圖主要特點(diǎn)表現(xiàn)為T波兩肢對(duì)稱倒置。 發(fā)生機(jī)制是由于缺血的細(xì)胞向K+濃度輕度降低而致的心肌細(xì)胞復(fù)極延緩，從而使跨膜動(dòng)作電位第3相復(fù)極化發(fā)生延緩、延長(zhǎng)所致。,心肌損傷,指心肌因嚴(yán)重缺血而導(dǎo)致

2、的更大程度的冠狀動(dòng)脈供血不足，也是缺血型心電圖改變的進(jìn)一步發(fā)展或惡化。 心肌損傷反映心臟因嚴(yán)重缺血而近于“壞死”前期的一種狀態(tài)，冠狀動(dòng)脈供血改善后即可恢復(fù)正常。,心肌損傷時(shí)，心電圖表現(xiàn)為ST段偏移及形態(tài)改變。 ST段表現(xiàn)為水平型或弓背向上型抬高 1.0毫伏，或伴有T波高聳、抬高的ST段與直立的T波融合，難以區(qū)分ST段表現(xiàn)為水平型成弓背向上型抬高1.0毫伏，或伴有T波高聳、抬高的ST段與直立的T波融合，難以區(qū)分ST段與T波的界限。心肌損傷可單獨(dú)發(fā)生，也可以與心肌缺血同時(shí)出現(xiàn)。,心肌梗死,指冠狀動(dòng)脈血流突然停頓所引起的供血區(qū)心肌發(fā)生缺血性心肌壞死，是冠心病主要臨床表現(xiàn)之一，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。心電圖檢

3、查對(duì)本病具有特征性診斷價(jià)值，對(duì)心梗的診斷、定位、治療、觀察演變、發(fā)現(xiàn)并發(fā)的心律失常及估計(jì)預(yù)后有很強(qiáng)指導(dǎo)意義。,冠狀動(dòng)脈解剖,2011-2-19,冠狀動(dòng)脈供血,左室： 前間壁、前壁：LAD 前側(cè)壁：LAD(對(duì)角支）和LCX（鈍緣支） 下壁：RCA或LCX 后壁：RCA或LCX 室間隔：前上23，LAD;后下13，RCA或LCX 右室： 主要來自RCA,2011-2-19,冠狀動(dòng)脈供血與心臟部位的關(guān)系,1.高側(cè)壁：、aVL導(dǎo)聯(lián)。 2.下壁：、aVF導(dǎo)聯(lián)。 3.間隔部：v1、v2導(dǎo)聯(lián)。 4.前壁：V3、V4導(dǎo)聯(lián)。 5.前間壁：V1、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。 6.心尖部：V3、V4、V5導(dǎo)聯(lián)。 7.外側(cè)

4、壁：V5、V6導(dǎo)聯(lián)。 8.前外側(cè)壁：V3V4V5V6導(dǎo)聯(lián)。 9.前側(cè)壁：V3、V4、V5、V6、aVL導(dǎo)聯(lián)。 10.側(cè)壁:V5V6aVL導(dǎo)聯(lián)。 11.廣泛前壁：V1、V2、V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)。 12.正后壁：V7、V8、V9導(dǎo)聯(lián)。,心梗發(fā)生后，心肌病變都有一個(gè)先發(fā)生急性缺血，繼而心肌損傷，最后導(dǎo)致心肌壞死的發(fā)展演變過程。按心梗所在范圍的 不同，可分為Q波型心梗和非Q波型心梗。 分期：超急性期、亞急性期、演變期和陳舊期。,Company Logo,值得注意的是右胸導(dǎo)聯(lián)是非常規(guī)記錄導(dǎo)聯(lián)，且右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高發(fā)生早，常為一過性，約50%的患者在10小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常，37.5%的患者持續(xù)1天，不

5、及時(shí)記錄易發(fā)生漏診。,典型的心電圖變化是心肌梗死的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段抬高、T波倒置和病理性Q波，演變規(guī)律與心肌梗死的發(fā)展過程相符合。,心臟的血液供應(yīng),心臟的血液由右和左冠狀動(dòng)脈供給，右冠狀動(dòng)脈主干延續(xù)其全長(zhǎng)，而左冠狀動(dòng)脈在較短的主干后分為左前降支及回旋支。,慢性心肌缺血（慢性冠狀動(dòng)脈供血不足）心電圖表現(xiàn),1.QRS-T夾角增大：TT,TV1TV5 2.部分導(dǎo)聯(lián)T波倒置或呈“冠狀T”，對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)應(yīng)增高。 3.可伴有ST段水平型、下垂型、下斜型壓低0.05毫伏。,急性心肌缺血（急性冠狀動(dòng)脈供血不足）的心電圖表現(xiàn),可出現(xiàn)下列一項(xiàng)或多項(xiàng)改變： 1.T波高聳或倒置，呈“冠狀T”改變。 2.一過性U

6、波倒置。 3.一過性心律失常，如早搏、房顫、陣法性心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。 4.一過性Q波，提示心肌嚴(yán)重缺血。 5.一過性ST段下垂型或水平型壓低0.05毫伏。 6.T波假性改善或偽正常變化：指原來倒置的T波轉(zhuǎn)為直立，也可伴ST段的改善。,心肌損傷心電圖表現(xiàn),心肌損傷因嚴(yán)重缺血而導(dǎo)致的更大程度的冠狀動(dòng)脈供血不足，也是缺血型心電圖改變的進(jìn)一步發(fā)展或惡化。心肌損傷反映了心肌因嚴(yán)重缺血而近于“壞死”前期的一種狀態(tài)，心電圖表現(xiàn)為ST段偏移及形態(tài)改變。 1.ST段偏移：心外膜下心肌損傷時(shí)，面向損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段下降，面向心內(nèi)膜的導(dǎo)聯(lián)則ST段抬高。 2.ST段形態(tài)改變:抬高的ST段可以

7、凸面向上或者凹面向上。下降的ST段多為凹面向上，但也可以呈水平型下降。,定義：由于 心肌缺血引起的心肌壞死 臨床分五型： 1型：原發(fā)性冠脈事件引起 2型：需氧增多或供氧減少 3型：突發(fā)性MI 4型：PCI相關(guān)性MI 5型：CAGB相關(guān)性MI,2011-2-19,心肌梗死的心電圖表現(xiàn),依據(jù)心電圖變化，分為四期： 1.超急性期：數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，T波高聳，ST段抬高，無壞死Q波。 2.急性期:數(shù)小時(shí)至數(shù)天，心電圖表現(xiàn)為R波降低，壞死Q波形成，ST段呈弓背型抬高，T波高聳。 3.亞急性期：T波轉(zhuǎn)變?yōu)殡p向或倒置，ST段回至基線。 4.陳舊期：可有Q波或Q波消失，ST段回至基線，T波直立或雙向、倒置。,

8、心梗急性期心電圖再分期,2011-2-19,超急性期,確定期,進(jìn)展期,確定期,超極期T波改變,ST段動(dòng)態(tài)改變,Q波穩(wěn)定,心肌梗死心電圖分型診斷,根據(jù)心電圖有無Q波又分為有Q波形、無Q波形心肌梗死。 1.有Q波型心肌梗死：此型約占心肌梗死的2/3. 2.無Q波型心肌梗死：約占心肌梗死的1/3，又分為以下三型。 （1）ST段壓低型：約50%病人ST段壓低0.1毫伏。 （2）ST段抬高型:約35%病人ST段呈弓背型抬高0.1-0.2毫伏。 （3）冠狀T波型：約15%病人T波前后肢呈對(duì)稱型改變，可直立或倒置。,再通冠脈動(dòng)脈表現(xiàn),1.胸痛突然緩解。 2.損傷型ST段抬高在10-30分鐘迅速下降50%。

9、3.出現(xiàn)再灌注性心律失常。 4.血清酶峰值前移。 5.冠脈造影顯示再通。,ST段抬高的臨床意義,1.急性心肌梗死 2.急性心包炎 3.變異型心絞痛 4.早期復(fù)極綜合征 5.室壁瘤 6.高血鉀 7.低溫 8.心臟外傷及心臟電復(fù)律后,ST段壓低的臨床意義,1.心肌缺血 2.急性非Q波型心肌梗死 3.心房復(fù)極波引起的ST段降低伴J點(diǎn)下移 4.心室肥大、原發(fā)性或繼發(fā)性改變 5.束支傳導(dǎo)阻滯，繼發(fā)性改變 6.預(yù)激綜合征，繼發(fā)性改變 7.急性心肌炎原發(fā)性改變 8.低血鉀癥 9.洋地黃中毒 10.植物神經(jīng)功能失調(diào)，體位改變,心肌梗死部位與閉塞冠狀動(dòng)脈的關(guān)系,左冠脈閉塞 1.左冠脈主干（LAD）閉塞：可表現(xiàn)在

10、、aVL、V1-V9導(dǎo)聯(lián)。 2.左前降支近端閉塞：可表現(xiàn)在v1-v4。 3.左前降支遠(yuǎn)端閉塞：可表現(xiàn)在v4-v6 4.左回旋支閉塞：可表現(xiàn)在、aVL、v5-v9 右冠脈閉塞 可表現(xiàn)在、aVF、v7-v9、v3r-v9r 多支病變 心電圖上多個(gè)導(dǎo)聯(lián)有對(duì)應(yīng)改變,心肌梗死心電圖定位,2011-2-19,前間壁,V1-V3,前 壁,V3-V5,高側(cè)壁,I 、avL,廣泛前壁,V1-V5、I、avL,下壁,II、III、avF,后壁,V7-V9,右室,V3r-V5r,ST段抬高形態(tài),新月型（凹面向上型） 弓背型（凹面向下型） 斜直型 墓碑型 巨R波型,2011-2-19,弓背形ST段抬高是AMI早期常見的一種類型，系指ST段上凸升高形似弓背形，抬高的ST段下行時(shí)又平滑移行于T波，兩者無明確界限，構(gòu)成一條凸起在基線以上的弓狀曲線故又稱為單向曲線 此型ST段改變易誤判為變異型心絞痛時(shí)的暫時(shí)性ST抬高、室壁活動(dòng)障礙時(shí)的持續(xù)性ST抬高及偶見高血鉀時(shí)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段弓背形抬高等。,Company Logo,ST段斜直形抬高最早跡象是正常凹面向上的ST段變直燙平、ST段與T波正常連接角消失，難以察覺地移行到T波近肢，以致二者不易區(qū)分，此時(shí)ST段可無明顯移位，但間接地使T波變寬。繼之，變直的ST段顯著升高，T波仍然直立，因而T波顯得較前更為寬