社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理

1、,感謝您的閱覽,社區(qū)常見(jiàn)慢性病管理,2020-12-17,2,傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。?預(yù)防與治療脫節(jié) , 不強(qiáng)調(diào)預(yù)防 衛(wèi)生保健的資源 主要放在疾病治療上， 缺乏長(zhǎng)遠(yuǎn)考慮。醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展預(yù)防 無(wú)激勵(lì)機(jī)制 各醫(yī)療部門(mén)脫節(jié)，各自獨(dú)立，沒(méi)有整體的聯(lián)系，雙向轉(zhuǎn)診困難 無(wú)共享的信息系統(tǒng) 缺乏家庭康復(fù)和護(hù)理 ,病人得不到連續(xù)性服務(wù),2020-12-17,3,傳統(tǒng)的衛(wèi)生保?。A段式的衛(wèi)生保?。?醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式 不包括家庭保健、預(yù)防性服務(wù)（如病人教育） 不包括慢病的長(zhǎng)期護(hù)理保健 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，造成過(guò)度消費(fèi),2020-12-17,4,目前的疾病管理策略 -以系統(tǒng)為基礎(chǔ)的疾病管理,2020-12-1

2、7,5,定義,以疾病發(fā)展的自然過(guò)程為基礎(chǔ)的綜合的、一體化的保健和費(fèi)用支付體系 (A comprehensive , integrated approach to care and reimbursement based on a diseases natural course),2020-12-17,6,特點(diǎn),以人群為基礎(chǔ)，重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程（高危的管理、患病后的臨床診治、 康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）； 強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科的合作； 提倡資源的早利用，減少非必需的發(fā)病之后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源和資金的使用效率。,2020-12-17,7,控制局部經(jīng)費(fèi), 不以疾病全過(guò)程經(jīng)費(fèi)為基

3、礎(chǔ), 最終會(huì)引起總費(fèi)用的增加. 例如: 克林頓總統(tǒng)為了控制衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)的增長(zhǎng), 限制藥品 的應(yīng)用, 結(jié)果并沒(méi)有控制衛(wèi)生保健資源的利用. Dr. Stephen Soumerai 報(bào)告藥品費(fèi)用減少35%, 老年病人進(jìn)入護(hù)理院增加50%. 分析了12,997個(gè)病人, 包括關(guān)節(jié)炎, 哮喘, 高血壓等, 限制了藥品應(yīng)用后, 明顯地增加了急診和醫(yī)院住院率.,2020-12-17,8,什麼是疾病管理,疾病管理是產(chǎn)業(yè)。大多數(shù)國(guó)家疾病管理是提供服務(wù)的產(chǎn)業(yè)。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的實(shí)踐，即通過(guò)確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持。,2020-12-17,9,疾病管理發(fā)

4、展背景,早在60年代 Dr.Kerr White 在 New England Journal of Medicine(1961) 發(fā)表一篇文章 “ The Ecology of Medical Care” 講述在有健康危險(xiǎn)的人群中，醫(yī)療服務(wù)的利用是可以預(yù)測(cè)的。 1000有危險(xiǎn)的人群，一個(gè)月期間內(nèi) 750人患過(guò)病或傷害 250人看門(mén)診 9人住院 1人轉(zhuǎn)到醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 這種預(yù)測(cè)直到今天還一樣,2020-12-17,10,疾病管理發(fā)展背景,80年代到90年代醫(yī)療保險(xiǎn)工業(yè)開(kāi)始感興趣， 引入了兩個(gè)管理系統(tǒng)。 一是病例管理 針對(duì)病情嚴(yán)重的患者 舉例： 一個(gè)49歲的婦女, 患有多發(fā)性動(dòng)脈硬化癥, 獨(dú)自生活

5、并整天工作, 健康日趨愈下, 常常打“999”電話(huà), 導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的大量消耗. 病例管理責(zé)任師（Case manager） 對(duì)她進(jìn)行了危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)和分析, 認(rèn)為她需要立即的護(hù)理和監(jiān)測(cè), 回家后安排了家庭護(hù)理員, 她以后沒(méi)再打999, 很滿(mǎn)意自己的健康狀況.,2020-12-17,11,疾病管理發(fā)展背景,二是利用管理 診斷檢查利用的管理 醫(yī)院管理 急診管理 藥品管理,2020-12-17,12,66病種住院病人平均醫(yī)療費(fèi)用變化趨勢(shì),2020-12-17,13,疾病管理發(fā)展背景,90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎(chǔ)的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至1996年，疾病管理公司開(kāi)始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等

6、。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化。,2020-12-17,14,目的（goal),通過(guò)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的低成本高效益的疾病管理和相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償機(jī)制， 減低醫(yī)療費(fèi)用，提高衛(wèi)生保健的質(zhì)量。,2020-12-17,15,發(fā)展疾病管理的要素,建立各部門(mén)的協(xié)作 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) 雙向轉(zhuǎn)診通路 信息系統(tǒng) 醫(yī)生培訓(xùn) 貫徹實(shí)施指南 病例管理 病人的健康教育 初級(jí)保健團(tuán)隊(duì)建設(shè),2020-12-17,16,建立各部門(mén)的協(xié)作,2020-12-17,17,Integrated Health Care delivery System 一體化的衛(wèi)生保健服務(wù)體系,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站 Primary Health Station,社區(qū)健

7、康教育 Community Health Education,社區(qū)護(hù)理與康復(fù) Community nursing care 第三步是有關(guān)慢性腎衰的指南, 主要內(nèi)容是監(jiān)測(cè)腎功能,和減少各種損害腎臟的因素的影響; 第四步是針對(duì)終末期腎病的指南, 包括腎透析和腎移植的適應(yīng)指標(biāo), 并發(fā)癥的預(yù)防和管理.,2020-12-17,85,實(shí)踐指南,發(fā)展幫助臨床實(shí)踐的工具 技術(shù)操作規(guī)范 基層醫(yī)生用的指南精簡(jiǎn)本,建立臨床路徑 臨床路徑是保障醫(yī)療質(zhì)量、減低費(fèi)用的重要措施。 由醫(yī)療小組共同完成（醫(yī)生、護(hù)士、邊緣醫(yī)學(xué)等多種職業(yè)人員）； 規(guī)范化的程序圖； 患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員共同參與。,2020-12-17,86,提高病

8、人的自我管理能力,2020-12-17,87,病人教育_ 垂直型,2020-12-17,88,病人教育_水平性 型,2020-12-17,89,被動(dòng)式的管理,2020-12-17,90,教授病人自我管理技能,2020-12-17,91,提高病人的自我管理能力,提高病人的依從性 提高病人的自我管理能力 病人的行為矯正能力,2020-12-17,92,提高病人的自我管理能力,病人對(duì)自己血壓監(jiān)測(cè)的能力 病人對(duì)自己血壓評(píng)估的能力 病人對(duì)藥物作用及付作用的簡(jiǎn)單了解 病人加強(qiáng)藥物依從性的能力 病人掌握行為矯正的基本技能 選擇食物、進(jìn)行體育鍛煉的能力 戒煙、戒酒、減重、壓力管理的技能 尋求健康知識(shí)的能力 就

9、醫(yī)的能力 病人的自信心,2020-12-17,93,慢性疾病不堅(jiān)持治療率,發(fā)達(dá)國(guó)家 50% 發(fā)展中國(guó)家 更低,2020-12-17,94,依從性差的四個(gè)因素,衛(wèi)生保健利益相關(guān)者的參與和承諾 衛(wèi)生保健隊(duì)伍、系統(tǒng) 疾病的治療 疾病的特點(diǎn) 與病人有關(guān)的因素,2020-12-17,95,治療的依從性 (compliance),不僅僅是遵醫(yī)囑 影響健康的生物的、行為的、社會(huì)因素 的自我管理 如： 經(jīng)常查體、服藥、按時(shí)就醫(yī)、糖尿病、吸煙等的自我管理、安全性行為， 體育鍛煉、合理膳食等 醫(yī)患關(guān)系,2020-12-17,96,病人工具圖,藥圖,2020-12-17,97,_ 日期 收縮壓(mmHg ) 舒張壓

10、(mmHg) 心率 _ 140 140 90 90 _ _ _ _ _ _ * 提高病人自我監(jiān)測(cè)和自我評(píng)價(jià)的能力,高血壓病人自我保健手冊(cè),2020-12-17,98,提高病人自我診斷和自我監(jiān)測(cè)的能力,BMI 判斷方法： 首先 稱(chēng)體重 公斤, 測(cè)身高 米 , BMI =體重/身高的平方 肥胖的判斷標(biāo)準(zhǔn)： 18.5 18.5-23.9 24 24-27.9 28 體重過(guò)低 正常范圍 超重, 肥胖前期 肥胖 請(qǐng)保持 你該減肥了 你該減肥了 你該減肥了 你肥胖嗎? 是 否 記錄你的體重指數(shù)變化（每年記錄一次） 年份 體重指數(shù)（BMI） 判斷,2020-12-17,99,隨訪管理,2020-12-17,

11、100,高血壓患者的隨訪管理,2020-12-17,101,疾病管理的評(píng)價(jià),2020-12-17,102,疾病管理的評(píng)價(jià),測(cè)量結(jié)果對(duì)于疾病管理成功與否也是十分重要的，這些反饋的結(jié)果對(duì)于找出管理的不足，提高疾病管理質(zhì)量十分有幫助。,經(jīng)費(fèi)結(jié)果 臨床結(jié)果 行為結(jié)果 生活質(zhì)量 滿(mǎn)意度結(jié)果,2020-12-17,103,經(jīng)費(fèi)結(jié)果,醫(yī)療費(fèi)用 (包括住院、急診和門(mén)診次數(shù)) 藥費(fèi) 節(jié)約經(jīng)費(fèi)%， 計(jì)算時(shí)要考慮到醫(yī)療波動(dòng)趨勢(shì) 如果疾病管理項(xiàng)目用于高費(fèi)用人群，增長(zhǎng) 的趨勢(shì)將會(huì)減慢。,2020-12-17,104,臨床結(jié)果,臨床過(guò)程結(jié)果 如自我血壓測(cè)量情況，心衰病人每天稱(chēng)體重的情況 臨床結(jié)果 主觀測(cè)量的臨床結(jié)果 如： 自我報(bào)告血糖讀數(shù) 吸煙率 自我報(bào)告疼痛指數(shù) 主觀測(cè)量的臨床結(jié)果 如： 血壓、脈搏、體重 實(shí)驗(yàn)室測(cè)量值 任何醫(yī)生對(duì)病人的觀察,2020-12-17,105,社區(qū)高血壓防治效果評(píng)價(jià),高血壓的知曉率 高血壓的治療率 高血壓的控制率,自報(bào)醫(yī)生曾確定患有 高血壓知曉率= 高血壓 的人數(shù) 服藥的高血壓患者+ 測(cè)量的收縮壓=140mmHg 和/或舒張壓=90mmHg,高血壓治療率 兩周內(nèi)服藥的高血壓患者 = 社區(qū)高血壓患者總數(shù) 高血壓患者總數(shù): 可用高血壓患病率社區(qū) 15歲以上人口數(shù)估計(jì),服藥的高血壓患者其收 縮壓 140 mmHg 和舒張 壓90 mmHg 高血壓的治療控制率= 服藥的