肺栓塞指南解讀

1、.,急性肺血栓栓塞癥 -診斷與治療,.,推薦類別,I類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療，推薦使用。 類：指那些有用有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作或治療。 a類：有關(guān)證據(jù)觀點(diǎn)傾向于有用有效，應(yīng)用這些操作或治療是合理的。 b類：有關(guān)證據(jù)觀點(diǎn)尚不能充分證明有用有效，可以考慮應(yīng)用。 類：指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)無(wú)用和(或)無(wú)效，并對(duì)一些病例可能有害的操作或治療，不推薦使用。,.,證據(jù)水平的分級(jí),證據(jù)水平A：資料來(lái)源于多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或薈萃分析。 證據(jù)水平B：資料來(lái)源于單項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)或多項(xiàng)非隨機(jī)對(duì)照研究。 證據(jù)水平C：僅為專家共識(shí)意見(jiàn)和(或)小規(guī)模研究、回顧性研究

2、、注冊(cè)研究。,.,基本概念 流行病學(xué) 易患因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷策略 治療方案,.,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism, PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落

3、所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。,.,基本概念,肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。 靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段， 統(tǒng)稱為VTE.,.,基本概念,.,基本概念 流行病學(xué) 易患因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷策略 治療方案,.,流行病學(xué)情況,急性PE是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)，多數(shù)情況下PE繼發(fā)于DVT。

4、PE可以沒(méi)有癥狀，有時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)才得以確診，甚至某些PE患者的首發(fā)表現(xiàn)就是猝死，因而很難獲得準(zhǔn)確的PE流行病學(xué)資料。 根據(jù)流行病學(xué)模型估計(jì)，2004年總?cè)丝跒?.544億的歐盟6國(guó)，與PE有關(guān)的死亡超過(guò)317,000例。其中，突發(fā)致命性PE占34，其中死前未能確診的占59，僅有7的早期死亡病例在死亡前得以確診。 我國(guó)肺栓塞防治項(xiàng)目對(duì)1997年2008年全國(guó)60多家三甲醫(yī)院的PE患者進(jìn)行了登記注冊(cè)研究，在16,792,182例住院患者中共有18,206例確診為PE，發(fā)生率為0.1%。,.,流行病學(xué)情況,臨床誤診與漏診情況 漏診率67 假陽(yáng)性率63 正確診斷率9 阜外醫(yī)院資料，院外肺栓塞的誤診率為7

5、9% 國(guó)內(nèi)另一組82例肺栓塞誤診63例（76.8%） 國(guó)外報(bào)道本病生前診斷率不到50% 國(guó)內(nèi)兩組尸檢報(bào)告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。 據(jù)國(guó)外資料，誤診中60年代主要為漏診，80年代以后又主要為過(guò)診。,.,基本概念 流行病學(xué) 易患因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷策略 治療方案,.,靜脈血栓栓塞易患因素,患者自身因素：多為永久性因素 環(huán)境因素：多為暫時(shí)性因素 6周到3個(gè)月內(nèi)的暫時(shí)性或可逆性危險(xiǎn)因素（如外科手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）可誘發(fā)VTE 在缺少任何已知危險(xiǎn)因素的情況下，PE也可以發(fā)生,.,靜脈血栓栓塞易患因素

6、,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 強(qiáng)易患因素（OR10） 下肢骨折（髖部或腿） 3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院 髖或膝關(guān)節(jié)置換 嚴(yán)重創(chuàng)傷 3月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死 既往靜脈血栓栓塞癥 脊髓損傷 ,.,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（OR 29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 自身免疫性疾病 輸血 中心靜脈置管 化療 慢性心力衰竭或呼吸衰竭 應(yīng)用促紅細(xì)胞生成因子 激素替代治療 體外受精 感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染） 炎癥性腸道疾病 ,（續(xù)左） 易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 中等易患因素（OR 29） 惡性腫瘤 口服避孕藥治療 卒中癱瘓 產(chǎn)后 淺靜脈血栓

7、遺傳性血栓形成傾向 ,.,靜脈血栓栓塞易患因素,易患因素 患者相關(guān) 環(huán)境相關(guān) 弱易患因素（OR2） 臥床3天 糖尿病 高血壓 久坐不動(dòng) （如長(zhǎng)途車或空中旅行） 年齡增長(zhǎng) 腹腔鏡手術(shù) （如膽囊切除術(shù)） 肥胖 懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲張 注：OR= odds ratio，相對(duì)危險(xiǎn)度,40歲以上人群，每增齡 10歲PE增加約1倍,.,基本概念 流行病學(xué) 易患因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷策略 治療方案,.,病理生理,急性PE導(dǎo)致肺動(dòng)脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換障礙。 輕者幾無(wú)任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動(dòng)脈壓升高，壓力超負(fù)荷導(dǎo)致右心室衰竭，是PE死亡的

8、主要原因。,.,病理生理,血流動(dòng)力學(xué)改變：PE可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少85%可導(dǎo)致猝死。 右心功能：肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壓力和容量增加、右心室擴(kuò)張，使室壁張力增加、肌纖維拉伸，影響右心室的收縮性。右室壁張力增加使右冠狀動(dòng)脈相對(duì)供血不足，同時(shí)右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血，加重右心功能不全，心室超負(fù)荷。 心室間相互作用：右心室收縮時(shí)間延長(zhǎng)，室間隔在左心室舒張?jiān)缙谕幌蜃髠?cè)，右束支傳導(dǎo)阻滯可加重心室間不同步，引起左心室舒張?jiān)缙诔溆軗p，加之右心功能不全導(dǎo)致左心回心血量減少，使心輸出量降低，造成體循環(huán)低血壓和血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 呼吸功能：心輸出量的降低引起混合靜脈

9、血氧飽和度降低；阻塞血管和非阻塞血管毛細(xì)血管床的通氣/血流比例失調(diào)，導(dǎo)致低氧血癥。由于右心房與左心房之間壓差倒轉(zhuǎn)，1/3的患者右向左分流，引起嚴(yán)重的低氧血癥，并增加反常栓塞和卒中的風(fēng)險(xiǎn)。,.,基本概念 流行病學(xué) 易患因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷策略 治療方案,.,臨床表現(xiàn),PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后37天；10患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。 510PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)； 90死亡病例是未治療過(guò)的，只有10死亡病例是被治療的 0.55的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓 未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50在三

10、個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),.,臨床表現(xiàn),缺乏特異性的臨床癥狀和體征，易被漏診。 癥狀表現(xiàn)取決于 栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位 患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病,.,臨床表現(xiàn),癥狀：多數(shù)患者因呼吸困難、胸痛、先兆暈厥、暈厥和/或咯血而被疑診PE。 呼吸困難在中央型PE急劇而嚴(yán)重，而在小的外周型PE通常輕微而短暫。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困難加重可能是PE的唯一癥狀。 中央型PE胸痛可表現(xiàn)為典型的心絞痛性質(zhì)，多因右心室缺血所致，需與急性冠脈綜合癥（acute coronary syndrom, ACS）或主動(dòng)脈夾層相鑒別 咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h內(nèi)發(fā)生，呈鮮紅色，或數(shù)日內(nèi)發(fā)生可為暗紅色。

11、 暈厥雖不常見(jiàn)，但無(wú)論是否存在血液動(dòng)力學(xué)障礙均可發(fā)生，有時(shí)是急性PE的唯一或首發(fā)癥狀。 PE也可以完全沒(méi)有癥狀，只是在診斷其他疾病或者尸檢時(shí)意外發(fā)現(xiàn)。,.,臨床表現(xiàn),體征：主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過(guò)20次/分)、心率加快(超過(guò)90次/分)、血壓下降及發(fā)紺 低血壓和休克罕見(jiàn)，但卻非常重要，往往提示中央型PE和/或血液動(dòng)力學(xué)儲(chǔ)備嚴(yán)重降低。 頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)提示右心負(fù)荷增加 下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過(guò)1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑VTE。 肺部聽(tīng)診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液等。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。

12、急性PE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。,.,臨床表現(xiàn),對(duì)1880例PE患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行分析，上述癥狀和體征出現(xiàn)的頻度分別為： 呼吸困難（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、發(fā)熱（10%）、咯血（8%）、暈厥（6%）、單側(cè)肢體疼痛（6%）、單側(cè)肢體腫脹（24%）,.,基本概念 流行病學(xué) 易患因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷策略 治療方案,.,輔助檢查,動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治龅臋z測(cè)指標(biāo)不具有特異性，可表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動(dòng)脈血氧梯度P(A-a)O2增大及呼吸性堿中毒，但多達(dá)40的患者動(dòng)脈血氧飽和

13、度正常，20的患者肺泡-動(dòng)脈血氧梯度正常。檢測(cè)時(shí)應(yīng)以患者就診時(shí)臥位、未吸氧、首次動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y(cè)量值為準(zhǔn)。 心電圖：急性PE的心電圖表現(xiàn)無(wú)特異性。可表現(xiàn)為胸前導(dǎo)聯(lián)V1V4及肢體導(dǎo)聯(lián)、aVF的ST段壓低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即導(dǎo)聯(lián)S波加深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。上述改變?yōu)榧毙苑蝿?dòng)脈阻塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起，多出現(xiàn)于嚴(yán)重PE患者。輕癥可以僅表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，見(jiàn)于約40的患者。房性心律失常，尤其心房顫動(dòng)也比較多見(jiàn)。 胸部X線平片：PE如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣

14、擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，右心室擴(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤(rùn)陰影、尖端指向肺門的楔形陰影、盤狀肺不張、患側(cè)膈肌抬高、少量胸腔積液、胸膜增厚粘連等。胸片雖缺乏特異性，但有助于排除其他原因?qū)е碌暮粑щy和胸痛。,.,輔助檢查,血漿D二聚體 急性血栓形成時(shí)，凝血和纖溶同時(shí)激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。 D二聚體檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。 D二聚體水平升高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值很低，許多其他情況下也會(huì)產(chǎn)生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等。 D二聚體的特異性隨年齡增長(zhǎng)而降低，80歲以上患者降至約10 因此血漿D二聚體測(cè)定的主要價(jià)值在于能排除

15、急性PE，尤其是低度可疑患者，而對(duì)確診PE無(wú)益。 高度可疑急性PE的患者不主張進(jìn)行D二聚體檢測(cè)，因?yàn)榇祟惢颊?，無(wú)論采取何種檢測(cè)方法、血漿D二聚體檢測(cè)結(jié)果如何，都不能排除PE，均需采用CT肺動(dòng)脈造影等進(jìn)行評(píng)價(jià)。,.,輔助檢查,CT肺動(dòng)脈造影 CT肺動(dòng)脈造影：直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞的程度和形態(tài)，以及累及的部位及范圍。 PE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)的“軌道征”，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影； 間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。 CT肺動(dòng)脈造影是診斷PE的“金標(biāo)準(zhǔn)”，敏感性為83%，特異性為78%1

16、00%。CT顯示段或段以上血栓，能確診PE。其主要局限性是對(duì)亞段及以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。,.,輔助檢查,.,輔助檢查,放射性核素肺通氣灌注掃描 典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷PE的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以遠(yuǎn)PE中具有特殊意義。 但任何引起肺血流或通氣受損的因素如肺部炎癥、肺部腫瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通氣血流失調(diào)，因此單憑此項(xiàng)檢查可能造成誤診 部分有基礎(chǔ)心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其臨床應(yīng)用受限 磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)： 直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PE所致的低灌注區(qū)。適用于碘造影劑過(guò)敏者。

17、近期臨床研究結(jié)果表明，其敏感度較低，尚不能作為單獨(dú)的檢查用于排除PE,.,輔助檢查,超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評(píng)估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值。超聲心動(dòng)圖可提供急性PE的直接征象和間接征象。直接征象為發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈近端或右心腔血栓，如同時(shí)患者臨床表現(xiàn)疑似PE，可明確診斷，但陽(yáng)性率低。間接征象多是右心超負(fù)荷的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。 下肢深靜脈檢查：90%PE患者栓子來(lái)源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。對(duì)懷疑PE患者應(yīng)檢測(cè)有無(wú)下肢DVT形成。除常規(guī)下肢靜脈超聲外，對(duì)可疑患者推薦行探頭壓迫靜脈

18、觀察等技術(shù)診斷DVT，CUS診斷近端血栓的敏感性為90%，特異性為95%,.,基本概念 流行病學(xué) 易患因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷策略 治療方案,.,診斷策略,參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)2014年急性PE診療指南，推薦對(duì)懷疑急性PE的患者采取“三步走”策略 首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估 再進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層 然后逐級(jí)選擇檢查手段 -明確診斷及治療,.,診斷策略,臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),Wells評(píng)分,.,診斷策略,臨床可能性評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),.,診斷策略,初始危險(xiǎn)分層：主要根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài) a.排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓90mmHg，或收縮壓下降 40mmHg并持續(xù)15分

19、鐘以上 b.基于住院或30天死亡率,.,高?；颊?，識(shí)別早期死亡高?；颊撸↖，B），隨時(shí)危及生命 首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷（I，C），鑒別診斷包括急性血管功能障礙、心包填塞、急性冠脈綜合癥和主動(dòng)脈夾層 如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查（I，C），以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)，立即啟動(dòng)再灌注治療，無(wú)需進(jìn)一步檢查，如果發(fā)現(xiàn)右心血栓則更強(qiáng)化PE診斷。 床旁輔助影像學(xué)檢查還推薦CUS；如果經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)聲窗不理想，還可選擇經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（b，C） 患者病情一旦得到穩(wěn)定，應(yīng)考慮CT肺動(dòng)脈造影最終確定診斷。,診斷策略,.,診斷策略,.,非高?；颊撸菏紫冗M(jìn)行

20、臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略（I，A）。 對(duì)于臨床概率為低、中或PE可能性小的患者，進(jìn)行高敏法檢測(cè)血漿D二聚體（I，A） ，以減少不必要的影像學(xué)檢查和輻射。 臨床概率為低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法檢測(cè)D二聚體水平正常，可排除PE （I，A）； 臨床概率為中患者，如中敏法檢測(cè)D二聚體陰性，需進(jìn)一步檢查（b，C） 臨床概率為高的患者，需行CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。 推薦診斷策略見(jiàn)圖3。,診斷策略,.,診斷策略,.,基本概念 流行病學(xué) 易患因素 病理生理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 診斷策略 治療方案,.,治療方案,.,治療方案,應(yīng)用有效的臨床預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（pul

21、monary embolism severity index，PESI），或其簡(jiǎn)化版本sPESI ，以區(qū)分中危和低?；颊撸╞，B）,注：PESI分級(jí)方法： 65分為I級(jí)，66-85分為級(jí)，86-105分為級(jí)，106-125分為IV級(jí)，125分為V級(jí)。,.,治療方案,超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危,.,治療方案-急性期治療,血液動(dòng)力學(xué)和呼吸支持 補(bǔ)液：積極擴(kuò)容有害無(wú)益；對(duì)心臟指數(shù)低、血壓正常的PE患者，給予適度的液體沖擊（500mL），有助于增加心輸出量 升壓藥：去甲腎上腺，應(yīng)限于低血壓患者；多巴酚丁胺，適度應(yīng)用；腎上腺素兼具去甲腎上腺素和多巴酚丁胺的優(yōu)點(diǎn)，而無(wú)體循環(huán)擴(kuò)血管效應(yīng)，可能對(duì)PE伴休克患者有益 血管擴(kuò)張劑，缺乏肺血管特異性，經(jīng)體循環(huán)給藥后可能導(dǎo)致體循環(huán)血壓進(jìn)一步降低。吸入一氧化氮可能改善PE患者的血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和氣體交換；左西孟旦在擴(kuò)張肺動(dòng)脈的同時(shí)增加右心室收縮力，有助于恢復(fù)急性PE患者的右心室-肺動(dòng)脈耦聯(lián) 機(jī)械通氣時(shí)，呼氣末正壓要慎用，應(yīng)給予較低的潮氣量（約6 mL /kg去脂體重），以保持吸氣末平臺(tái)壓力30cmH2O,.,抗凝 急性