病歷書寫規(guī)范試題及答案

1、病歷書寫規(guī)范測試題一、選擇題：（1-20為單選，21-30為多選）1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（ ）a.提示疾病主要屬何系統(tǒng) b.提示疾病的急性或慢性 c.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能d.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后 e.文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確2、病程記錄書寫下列哪項不正確（ ）a.癥狀及體征的變化 b.體檢結(jié)果及分析 c.各級醫(yī)師查房及會診意見d.每天均應(yīng)記錄一次 e.臨床操作及治療措施3、病歷書寫不正確的是（ ）a,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 b.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中 c.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫 d.轉(zhuǎn)科記錄由原住院科室醫(yī)師書寫 e.手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（ ）

2、a.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫 b.病程記錄一般可2-3天記錄一次 c.危重病人需每天或隨時記錄 d.會診意見應(yīng)記錄在病歷中 e.應(yīng)記錄各項檢查結(jié)果及分析意見5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（ ）a.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱 b.上級醫(yī)師查房記錄 c.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險d.患者簽署意見并簽名 e.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（ ）a.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 b.每一次搶救都要有搶救記錄 c.無記錄者不按搶救計算 d.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（ ）a.讓患者

3、盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語 b.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 c.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范 d.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（ ）a.術(shù)后6小時 b.術(shù)后8小時 c.術(shù)后10分鐘 d.術(shù)后即刻 e.術(shù)后24小時9、問診正確的是（ ）a.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎 b.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 c.解大便有里急后重嗎 d.你覺得主要是哪里不適 e腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（ ）a.7天 b.9天 c.14天 d.3天 e.24小時11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（ ）a.科主任 b.

4、經(jīng)管主治醫(yī)師 c. 副主任醫(yī)師 d.主任醫(yī)師 e.住院醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個人史 e.家族史 13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個人史 e.家族史 14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（ ）a. 主訴 b. 現(xiàn)病史 c. 既往史 d. 個人史 e.家族史 15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（ ）小時內(nèi)完成a.8小時 b 24小時. c.48小時. d. 72小時 e.6小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（ ）天記錄一次病程a.3天 b.1天 c2

5、天 .d.4天 e.5天17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（ ）作為病情及診療情況總結(jié)。a. 每月 b. 兩月一次 c. 由上級醫(yī)師決定時間長短 d. 病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié) 18、首次病程記錄的時間要精確到（ ）a.小時 b.分鐘 c.秒鐘 d. 不必記錄時刻19、有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（ ）后書寫。a. 1小時 b. 2小時 c.3小時 d. 即刻 20、科簡會診一般應(yīng)在（ ）小時內(nèi)完成。a.24 b.48 c.72 d.10分鐘21、過去病史包括下列哪幾項（ ）a.傳染病史及接觸史 b.手術(shù)外傷史 c.家族遺傳病史 d.局灶病史 e,預(yù)防接種時及藥物過敏史22、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立

6、專業(yè)書寫（ ）a. 會診記錄 b. 麻醉記錄 c. 術(shù)前討論記錄 d. 階段小結(jié) e.出院小結(jié)23、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ ）a.胃大部切除 b. 胃癌手術(shù) c. 食道癌手術(shù) d. 患者病情較重難度大的手術(shù) 24、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ ）a.一級護理的病人 b. 危重病人 c. 病情可能變化的病人 d. 當(dāng)天術(shù)后的病人 e.醫(yī)院內(nèi)感染的病人25、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ ）a. 發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況 b. 伴隨癥狀 c. 診療經(jīng)過及結(jié)果 d. 與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果 e. 性別、年齡、職業(yè)26、住院志的書寫形式包括（ ）a.入院記錄 b. 再次或

7、多次入院記錄 c. 24小時內(nèi)入出院記錄 d. 24小時內(nèi)入院死亡記錄 e.死亡病例討論記錄27、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ ）a.名稱 b.型號 c.使用數(shù)量 d. 廠家 e. 地址28、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ ） a.疾病的診斷 b. 疾病的治療 c. 死亡原因 d. 死亡診斷 e.死亡時間29、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ ）a.住院病歷號 b. 診斷 c. 輸血指征 d. 輸血前有關(guān)檢查 e. 醫(yī)師簽名并填寫日期 30、門診病歷包含（ ）a.病歷首頁 b.病歷記錄 c.檢查單 d. 檢查報告單 e. 醫(yī)學(xué)影像檢查治療二、判斷題：1、醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。 （

8、 ）2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。 （ ） 3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。 （ ）4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別 （ ）5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。 （ ）6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 （ ） 7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。 （ ）8、臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整

9、年以上才循序使用打印病歷。 （ ）9、長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當(dāng)醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。 （ ）10、三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。 （ ）三、填空題：1、手術(shù)記錄應(yīng)在（ ）小時內(nèi)由( )完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（ ）審閱后簽名。2、上級醫(yī)師查房每周不少于（ ）次，組織醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（ ）小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（ ）小時內(nèi)完成。3、交班記錄應(yīng)在交班前由（ ）書寫完成，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后（ ）小時內(nèi)完成。4、病歷書寫應(yīng)遵循（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）（ ）的原則。5、病歷書寫同

10、一頁中，如果修改超過（ ）處或累計超過（ ）個字應(yīng)重新書寫。6、診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、（ ）、（ ）、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。7、手術(shù)安全核查記錄需有（ ）、（ ）、（ ）三方核對，并簽字。8、門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）、（ ）等項目，填寫時不應(yīng)缺項。9、修改病歷者用（ ）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用（ ）色墨水筆簽全名，并注明（ ）及（ ）。10、病程記錄結(jié)束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（ ）行簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。四、

11、名詞解釋1、病歷2、主訴3、首次病程記錄4、有創(chuàng)診療操作記錄5、病危(重)通知書五、簡答題：1、應(yīng)在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些？2、半年內(nèi)再次入院的患者哪些內(nèi)容如果沒有變化可以不寫？3、出院記錄內(nèi)容包括什么？答案一、選擇題：1.d 2.d 3.e 4.a 5.b 6.d 7.a 8.d 9.d 10.a 11.a 12.b 13.c 14.d 15.b 16 .a 17. a 18.b 19. d 20.b21.abde 22.abce 23. abcd 24 .abcd 25. abcd 26.abcd 27. abcd 28.abcd 29.abcde 30.abcde二、判斷題：1.2.

12、 3.4. 5. 6. 7. 8. 9. 10三、填空題1.24 手術(shù)者 2.2 48 72 3.交班醫(yī)師 24 4.客觀 真實 準(zhǔn)確 及時 完整 規(guī)范 5.3 10 6.病性診斷 病位診斷 7.手術(shù)醫(yī)師 麻醉醫(yī)師 巡回護士 8.姓名 性別 年齡 工作單位 住址 藥物過敏史 9.紅 紅 職稱 修改時間 10.1/3四、名詞解釋1、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。2、促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。3、患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。4、在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄，應(yīng)