化膿性關節(jié)炎講課用

1、化膿性關節(jié)炎,南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院骨傷科 梁俊妮,第二節(jié) 化膿性關節(jié)炎,為關節(jié)內的化膿性感染 多見于兒童 好發(fā)于髖關節(jié)、膝關節(jié) 中醫(yī)學稱為關節(jié)流注 常見致病菌為金黃色葡萄球菌85左右,好發(fā)年齡,多見于兒童及年老體弱 全身免疫功能低下者,化 膿 性 關 節(jié) 炎,好發(fā)部位,化 膿 性 關 節(jié) 炎,髖關節(jié) 膝關節(jié),負重關節(jié),病 因,致病菌 途徑,金黃色葡萄球菌,血源性 開放性關節(jié)損傷 醫(yī)源性,化 膿 性 關節(jié)炎,分 類,病程 傳播途徑,急性 慢性,血源性 外傷性 醫(yī)源性,化 膿 性 關節(jié)炎,傳播途徑,本病的感染途徑經常為細菌從身體其他部位化膿性病灶經血液循環(huán)傳播至關節(jié)腔，即血源性傳播。有時為化

2、膿性骨髓炎骨質破壞，膿液進入關節(jié)腔。也可因開放性損傷，細菌經傷口進入關節(jié)。 最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，其次為白色葡萄球菌、大腸桿菌、副大腸桿菌、肺炎球菌等。,屏障消失 膿腫可直接穿入關節(jié),病 理,漿液性滲出期 漿液纖維素性滲出期 膿性滲出期,化 膿 性 關節(jié)炎,漿液滲出期,關節(jié)滑膜充血、水腫，有白細胞浸潤,關節(jié)腔內有漿液性滲出液，關節(jié)軟骨尚未被破壞，這一階段若治療正確，滲出液可被吸收，,關節(jié)功能不受影響,漿液纖維蛋白滲出期,滲出液增多且粘稠混濁，關節(jié)內纖維蛋白沉積而造成關節(jié)粘連,關節(jié)軟骨遭破壞,關節(jié)功能障礙,膿性滲出期,滑膜和關節(jié)軟骨被破壞,關節(jié)活動有嚴重障礙，甚至完全強直,關節(jié)功能 恢

3、復正常,漿液滲出階段,漿液纖維蛋白 滲出階段,化膿菌經血液 化膿性骨髓炎 關節(jié)開放損傷 細菌進入關節(jié),關節(jié)粘連 功能部分 受損,愈合,愈合,軟骨溶解 關節(jié)強直 關節(jié)脫位,膿性滲出階段,局部癥狀 患病關節(jié)紅、腫、熱、痛 患肢處于關節(jié)囊較松弛的位置以減輕脹痛，欲改變此肢體位置時，疼痛加劇。 隨著關節(jié)內積液積膿增多，關節(jié)周圍肌肉痙攣，可并發(fā)病理性脫位或半脫位。 關節(jié)內積膿向外潰破，可形成竇道。未得及時正確的治療者，最終可出現(xiàn)關節(jié)強直。 關節(jié)部位壓痛明顯。關節(jié)內有積液，在膝關節(jié)則浮髕試驗陽性，表淺的關節(jié)可捫及波動感。,實驗室檢查： 白細胞計數及中性粒細胞計數增多，紅細胞沉降率增快。關節(jié)液可呈漿液性、血

4、性、混濁或膿性，顯微鏡下可見大量白細胞、膿細胞和革蘭陽性球菌。 x線檢查： 早期可見關節(jié)周圍軟組織陰影及關節(jié)囊膿腫，關節(jié)間隙增寬。關節(jié)附近的骨質疏松。后期關節(jié)軟骨被破壞，關節(jié)間隙變窄和消失。最后病變愈合后，關節(jié)呈纖維性或骨性融合。,x片特征,早期關節(jié)間隙增寬 軟組織腫脹 軟組織內氣泡,逐漸間隙變窄，骨質疏松增生,間隙消失硬化,骨性強直,關節(jié)穿刺,臨 床 檢 查,化 膿 性 關節(jié)炎,外觀：漿液性（清）、纖維蛋白性（混）、膿性 鏡檢：多量白細胞，膿細胞,治 療,1. 抗生素應用：早期大劑 量應用有效抗生素體溫 下降后需持續(xù)使用23周。 2. 關節(jié)穿刺： 3. 關節(jié)灌注沖洗: 4. 切開排膿： 5.

5、 矯形手術,早期診斷、早期治療，全身支持治療，應用廣譜抗生素，消除局部感染灶 非手術治療 廣譜抗菌藥 支持治療 局部治療：關節(jié)腔穿刺減壓術 、關節(jié)腔灌洗 、患肢制動 手術治療：關節(jié)鏡手術、切開引流 、矯形術,治療原則,護理評估,一般資料 病情評估 手術耐受力 心理狀況,常見護理診斷/問題,疼痛 與關節(jié)化膿炎癥有關 發(fā)熱 與局部感染，細菌、毒素進入血液有關 肢體活動受限 與關節(jié)腫脹，疼痛有關 有關節(jié)功能喪失的危險 與關節(jié)粘連、關節(jié)僵直有關,護理目標,疼痛得到緩解 感染的到控制，體溫正常 最大限度恢復肢體功能 無并發(fā)癥發(fā)生,化膿性關節(jié)炎,護理措施 支持療法 早、足、聯(lián)使用抗生素 臥床休息，制動，皮

6、膚牽引或石膏固定 維持體溫正常 功能鍛煉 手術護理 觀察引流液的色質量 傷口的滲出情況 預防壓瘡 健康教育,化膿性關節(jié)炎行切 開引流的術前護理,加 強 心 理 護 理,抗 感 染 治 療,營 養(yǎng) 支 持,皮牽引或石膏托固定局部制動 護理,降 溫,降溫（1）觀察生命體征（2）體溫高于39度給物理和藥物降溫（3）多飲水、補液、及時擦洗、更衣、保溫。 加強心理護理：主動與患兒及家屬進行溝通,針對疾病和心理特點,講解化膿性關節(jié)炎病變發(fā)展的三個階段及相關治療護理知識, 并給予心理支持,以利于患兒疾病治療和康復。 抗感染治療：,早期足量有效應用抗生素，并根據關節(jié)液細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結果調整抗生素。待臨

7、床癥狀消失、實驗室指標正常后,改口服抗生素34周。,化膿性關節(jié)炎行切 開引流的術前護理,營養(yǎng)支持：由于感染、高熱,機體處于長期高消耗狀態(tài),加之高熱致消化功能減退,水分丟失較多,組織修復需要大量蛋白質和維生素,因此要加強營養(yǎng),給高熱量、多種維生素、易消化、高蛋白飲食 局部制動：局部制動可使患肢得到休息,肌肉痙攣緩解以減輕疼痛,避免關節(jié)面受壓變形,防止關節(jié)脫位或半脫位。常用皮牽引或石膏托固定法。,化膿性關節(jié)炎行切 開引流的術前護理,術后平臥，患肢保持屈曲位1030，膝后墊一軟枕，注意觀察患肢血運及感覺情況。 觀察體溫、脈搏、血壓變化，1次/ h次，直到穩(wěn)定。 觀察傷口敷料情況。如沖洗過程中發(fā)現(xiàn)敷料

8、潮濕，病人訴傷口脹痛，伴有引出液速度緩慢或停止，應立即報告醫(yī)生，檢查引流管是否移位及有無堵塞。用50 ml注射器加壓沖洗管腔后，引流通暢，重新更換敷料包扎。,化膿性關節(jié)炎行切 開引流的術后護理,密切觀察引流液的顏色、性質和量,保持出入平衡。如引流液顏色為深紅色，說明傷口有滲血。于靜脈補液中加入止血藥。 術后12 d引流管易被膿液、凝血塊、壞死組織等堵塞。尤其是病人夜間熟睡后，易將引流管扭曲而致沖洗管受阻,此時可協(xié)助病人變換體位或輕輕旋轉引流管，保持沖洗管通暢。,觀察引流液的顏色、 性質保持沖洗管道通暢,化膿性關節(jié)炎行切 開引流的術后護理,關節(jié)腔沖洗速度及要求,拔 管 指 征,功 能 鍛 煉,化

9、 膿 性 關節(jié)炎,輸液瓶高于患肢60-70cm.引流袋低于患肢50cm。 采用先快后慢持續(xù)關節(jié)腔沖洗法沖洗每日速度為80100gtt/min。使關節(jié)腔膨脹，以免關節(jié)囊發(fā)生攣縮。在此期間，應有專人守護，以免關節(jié)囊過度膨脹，或使沖洗液漏出。持續(xù)沖洗3 d后，沖洗液酌情減至4 0005 000 ml/d，10 d后因肉牙生長、病灶變小，沖洗液可減至2 0002 500 ml/d,關節(jié)腔沖洗速度及要求,沖洗時間一般為23周。若病人體溫穩(wěn)定于正常范圍，傷口無紅腫體征消失，體溫正常3天以上，引出液體清亮透明，引流3次常規(guī)檢查及細菌培養(yǎng)均為陰性，即可考慮拔管。該病人即為術后二周拔管。 拔管前1 d停止注入沖

10、洗液，如次日如病人無明顯發(fā)熱、疼痛、腫脹現(xiàn)象，可以拔管，拔管后皮膚創(chuàng)傷處需換藥至傷口愈合,拔 管 指 征,拔管前此時可囑病人做輕微的關節(jié)肌肉收縮運動，3次/d，每次510 min，以預防關節(jié)內粘連和強直。 拔管后1-3d 指導病人開始主動練習關節(jié)功能活動。做股四頭肌等長收縮練習，3次/d，每次1015 min. 拔管57 d后，可指導和協(xié)助病人做關節(jié)屈曲運動，3次/d，每次1015 min.應根據關節(jié)功能改善及肌力恢復情況，循序漸進，逐步增大活動量。 紅外線理療具有改善血液循環(huán)、消炎解痙、恢復關節(jié)功能作用，12/d，每次2030 min，連續(xù)720 d為一療程。 當病人出院時，應囑其繼續(xù)堅持鍛煉，直到關節(jié)恢復正?；顒庸δ?。,功 能 鍛 煉,護理評價,1.患處疼痛是否減輕。 2.病人體溫是否維持在正常范圍內。 3.皮膚感染是否 控制，是否形成 壓瘡。 4.關節(jié)活動功能是否得到改善或恢復。