全民健康保險制度與醫(yī)療人權(quán)相關(guān)之研究THE RELATIONSHIP BETWEEN

1、醫(yī)療糾紛之定義、處理與預(yù)防,吳全峰,94年度醫(yī)字第12號,被告丙為原告之夫即訴外人林鴻之主治醫(yī)師，民國91年2月13日上午8時，因受僱於瑞帝有限公司之看護(hù)訴外人潘玉香、張?zhí)m英二人替林鴻擦澡時，對表示呼吸管線中有鬆脫之連續(xù)警示聲響不僅不予理會，甚至多次將其按掉消音，以致造成病患持續(xù)缺氧之狀態(tài)，當(dāng)時值班護(hù)理人員有呼叫主治醫(yī)師被告丙，並將心電圖監(jiān)測器及電擊器推至床邊，經(jīng)心電圖表示林鴻有心室頻脈，依病歷記載，當(dāng)時病患血壓已量測不到，被告丙明知在場之訴外人姚素珍並無醫(yī)師資格，亦明知當(dāng)天中心診所內(nèi)無任何具有醫(yī)師資格之人在場，竟不立即至現(xiàn)場急救，亦不了解病患情形，而延遲一個多小時始至現(xiàn)場，放任姚素珍為不當(dāng)之

2、急救，未施予正確之電擊救治，反而連續(xù)投給對當(dāng)時心臟有心律不整之狀況，不具有治療心率不整效果之藥物bosmin，致使延遲恢復(fù)病患心臟原有狀況，因而造成因心臟長期無力之收縮，致使林鴻因血液循環(huán)欠佳，而處於過長時間之缺氧狀態(tài)，導(dǎo)致腦部缺氧不可逆之病變發(fā)生，以致持續(xù)昏迷。被告甲係財團(tuán)法人中心診所醫(yī)院副院長，實際負(fù)責(zé)中心診所相關(guān)醫(yī)療行政之管理。,94年度醫(yī)字第16號,原告 原告於94年1月4日因感冒不適至被告醫(yī)院住院治療，因被告提供之編號E1018-2號病床側(cè)面攔桿卡榫脫落，致原告於同月8日上午10時許出院前夕，由病床摔落地面，受有頭部外傷、腦震盪後遺癥 。 被告 原告於94年1月4日至8日因發(fā)燒住院治

3、療，期間被告提供編號E1018-2號病床予原告使用，原告於8日出院前夕，原告母親告知醫(yī)護(hù)人員原告自病床跌落地面受傷，並未告知病床損壞。又編號E1018-2號病床良好無瑕疵，未逾使用年限。94年1月4日被告提供病床予原告使用，亦由護(hù)理人員教導(dǎo)原告父母親使用方法，且94年1月8日原告摔落地面未於當(dāng)場發(fā)現(xiàn)脫落之螺絲、卡榫，原告空言指述病床螺絲、卡榫脫落，未見舉證，不足採信。,94年醫(yī)上字第5號,伊母於伊出生之前即於聖母醫(yī)院為產(chǎn)前檢查，該院之婦產(chǎn)科醫(yī)師藍(lán)於產(chǎn)前檢查時違反告知義務(wù)，未向伊父母為完整及充分之說明生產(chǎn)方式，致伊父母未能評估是否採取剖腹產(chǎn)方式或其他方式生產(chǎn)。伊於民國89年4月28日，在被上訴人

4、聖母醫(yī)院由該醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)師即被上訴人趙接生而出生，因被上訴人趙於接生時未充分檢視先前產(chǎn)前檢查之資料，亦違反告知義務(wù)，即採取自然產(chǎn)之方式接生，且於接生過程時又疏未注意，致伊受到傷害。嗣被上訴人竟隱瞞此一事實，並謂伊罹患先天性心臟病，伊經(jīng)轉(zhuǎn)院至財團(tuán)法人長庚紀(jì)念醫(yī)院林口分院（下稱林口長庚醫(yī)院）就醫(yī)檢查，始發(fā)現(xiàn)伊係左臂神經(jīng)叢病變，乃於89年11月22日進(jìn)行手術(shù)，於手術(shù)中發(fā)現(xiàn)伊之上神經(jīng)幹、中神經(jīng)幹?jǐn)嗔鸭暗?頸神經(jīng)撕脫傷，此顯係產(chǎn)程所導(dǎo)致。而訴外人藍(lán)及被上訴人趙均係聖母醫(yī)院之受僱人，就訴外人藍(lán)違反告知義務(wù)之部分，聖母醫(yī)院應(yīng)負(fù)僱用人賠償責(zé)任。就趙淑欽違反告知義務(wù)及接生過程之疏失部分，聖母醫(yī)院應(yīng)與趙淑欽負(fù)連帶

5、損害賠償責(zé)任。另聖母醫(yī)院屬於提供醫(yī)療服務(wù)之企業(yè)經(jīng)營者，其未提供符合當(dāng)時科技或?qū)I(yè)水準(zhǔn)可合理期待安全性之醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)依消費(fèi)者保護(hù)法第7條第3項規(guī)定負(fù)無過失損害賠償責(zé)任。爰依據(jù)侵權(quán)行為之法律關(guān)係及消費(fèi)者保護(hù)法第7條第3項規(guī)定，請求聖母醫(yī)院單獨賠償或與趙連帶賠償醫(yī)療費(fèi)用、看護(hù)費(fèi)用、減少或喪失勞動能力之費(fèi)用及精神慰撫金，並請求擇一為有利於上訴人之判決等語【原審為上訴人敗訴之判決，上訴人上訴後追加依民法第184條第2項、民法第191條之3（趙部分）、消費(fèi)者保護(hù)法第7條第1、2項及第51條但書規(guī)定（聖母醫(yī)院部分），將原擇一請求變更為先、備位請求，並減縮請求金額為350萬元本息】。,ISSUES,醫(yī)療糾紛之

6、範(fàn)圍與定義 醫(yī)療糾紛之法律處理 民法 刑法 醫(yī)療糾紛之倫理議題 醫(yī)療糾紛之鑑定 舉證責(zé)任之倒置 醫(yī)療錯誤之告知 醫(yī)療過失之除刑化 醫(yī)療糾紛之預(yù)防,醫(yī)療糾紛之範(fàn)圍,醫(yī)療糾紛：與醫(yī)療相關(guān)之一切糾紛均屬之？ 醫(yī)療費(fèi)用之爭執(zhí) 對醫(yī)療費(fèi)用有所疑義或質(zhì)疑醫(yī)療費(fèi)用過高等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)所產(chǎn)生之爭執(zhí) 因我國採單一保險人制度之全民健康保險，由中央健康保險局統(tǒng)一規(guī)範(fàn)全民健康保險醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)，且全民健康保險法第50條、第51條，及醫(yī)療法第21條、第22條均對醫(yī)療費(fèi)用均有所規(guī)範(fàn) 故有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用之紛爭並非一般認(rèn)知之醫(yī)療糾紛 醫(yī)德之爭執(zhí) 對醫(yī)師態(tài)度不佳或收受紅包等有關(guān)醫(yī)師醫(yī)德所產(chǎn)生之爭執(zhí) e.g. 病人因不滿診治結(jié)果與醫(yī)師發(fā)

7、生爭執(zhí)，遭醫(yī)師吐口水並以刀劃傷臉部，法院判決醫(yī)師需賠償病人之醫(yī)療費(fèi)用(遭刀劃傷)與精神慰撫金(吐口水)(臺北地方法院民事判決88年度訴字第4862號) 因其主要涉及不良之醫(yī)病關(guān)係，與醫(yī)療所導(dǎo)致 之傷害無涉 故有關(guān)醫(yī)德爭執(zhí)之紛爭並非一般認(rèn)知之醫(yī)療糾紛,醫(yī)療糾紛之範(fàn)圍,醫(yī)療傷害責(zé)任歸屬之爭執(zhí) 病人之生命、身體、健康於醫(yī)療過程中遭受危害，導(dǎo)致醫(yī)病間對造成該醫(yī)療傷害所生之責(zé)任歸屬有所爭執(zhí),醫(yī)療糾紛之定義,醫(yī)療傷害之成因 故意 醫(yī)療專業(yè)人員惡意以不當(dāng)之醫(yī)療手段傷害病人 e.g. 納粹德國所作之人體實驗 e.g. 醫(yī)師明知病人僅為腸胃炎而非盲腸炎，而施以割除盲腸之手術(shù) 現(xiàn)實生活中極少發(fā)生 過失 因醫(yī)療專業(yè)

8、人員之疏忽所帶來之醫(yī)療傷害 e.g. 醫(yī)師手術(shù)時將醫(yī)療器具遺留病人體內(nèi)而致病變 e.g. 護(hù)士拿錯血袋輸錯血導(dǎo)致病患死亡 e.g. 藥劑師調(diào)劑錯誤導(dǎo)致病人病情加重 e.g. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療器材維護(hù)之疏失導(dǎo)致院內(nèi)感染 由於醫(yī)療專業(yè)人員之疏失，提供不當(dāng)之醫(yī)療或品質(zhì)不佳之醫(yī)療，導(dǎo)致病人之生命、身體、健康遭受危害,醫(yī)療糾紛之定義,無過失 即使醫(yī)療專業(yè)人員於醫(yī)療過程中並未發(fā)生疏失，醫(yī)療傷害仍有可能發(fā)生 (併發(fā)癥或副作用) e.g. 癌癥之化學(xué)治療必定會發(fā)生白血球急速下降等副作用，並可能導(dǎo)致感染 醫(yī)療意外(pure medical accident) 醫(yī)療專業(yè)人員無法預(yù)見醫(yī)療傷害之發(fā)生 e.g. 注射維他

9、命B通常會增強(qiáng)一般病人之體力，但卻因病人之特異體質(zhì)導(dǎo)致過敏休克,醫(yī)療糾紛之法律處理,醫(yī)療傷害所引起之醫(yī)療糾紛問題，應(yīng)如何賠償填補(bǔ)病人之損害？ 以過失為基礎(chǔ)之賠償模式(fault-based model) 若病人之醫(yī)療傷害係由特定行為人之過失行為所引起，則應(yīng)由該過失行為人負(fù)責(zé) 過失責(zé)任(negligence) 以原因為基礎(chǔ)之賠償模式(cause-based model) 若病人之醫(yī)療傷害係由特定行為人之行為所引起，則應(yīng)由該行為人負(fù)責(zé) 故不問醫(yī)療傷害之原因(行為)，不問過失之有無 嚴(yán)格責(zé)任(strict liability) 以損害為基礎(chǔ)之賠償模式(loss-based model) 只要發(fā)生醫(yī)療

10、傷害即加以賠償 保險責(zé)任(insurance),醫(yī)療糾紛之賠償責(zé)任,民法上之損害賠償責(zé)任 一般侵權(quán)責(zé)任 債務(wù)不履行責(zé)任 刑法上之刑事責(zé)任 消費(fèi)者保護(hù)法之無過失責(zé)任 消費(fèi)者保護(hù)法7(I)：從事設(shè)計、生產(chǎn)、製造商品或提供服務(wù)之企業(yè)經(jīng)營者，於提供商品流通進(jìn)入市場，或提供服務(wù)時，應(yīng)確保該商品或服務(wù)，符合當(dāng)時科技或?qū)I(yè)水準(zhǔn)可合理期待之安全性。 馬偕肩難產(chǎn)事件(臺北地院85年度訴字第5125號) 醫(yī)療法82(II)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)事人員因執(zhí)行業(yè)務(wù)致生損害於病人，以故意或過失為限， 負(fù)損害賠償責(zé)任。 藥害救濟(jì)辦法：正當(dāng)用藥所生之藥害 其賠償方式，不以證明過失為必要，且賠償主體為一基金 屬於以損害為基礎(chǔ)的無過

11、失保險賠償模式 為特別法的賠償規(guī)定，優(yōu)於普通法 預(yù)防接種受害救濟(jì)要點：預(yù)防接種而導(dǎo)致之傷害,一般侵權(quán)行為,民法184 因故意或過失，不法侵害他人權(quán)利者，負(fù)損害賠償責(zé)任。以背於善良風(fēng)俗之方法加損害於他人者亦同。 違反保護(hù)他人之法律，致生損害於他人者，負(fù)賠償責(zé)任。但能證明其行為無過失者不在此限。 醫(yī)療法82 醫(yī)療業(yè)務(wù)之施行，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要之注意。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)事人員因執(zhí)行業(yè)務(wù)致生損害於病人，以故意或過失為限，負(fù)損害賠償責(zé)任。,一般侵權(quán)行為之要件,行為人 客觀要件 行為 侵害他人權(quán)利(保護(hù)之法益) 行為不法 損害之發(fā)生 損害與行為間之因果關(guān)係 主觀要件 責(zé)任能力 故意或過失 賠償之範(fàn)圍,一般侵權(quán)

12、行為與醫(yī)療糾紛：責(zé)任能力,責(zé)任能力 行為人於行為時，對於自己不法侵害他人之行為有正常辨別能力 民法187(I)： 無行為能力人或限制行為能力人，不法侵害他人之權(quán)利者，以行為時有識別能力為限，與其法定代理人連帶負(fù)損害賠償責(zé)任。行為時無識別能力者 ，由其法定代理人負(fù)損害賠償責(zé)任。,一般侵權(quán)行為與醫(yī)療糾紛：責(zé)任能力,病人 完全行為能力者：可完全自主地與醫(yī)療院所訂立醫(yī)療契約。 民法12：滿二十歲為成年。 限制行為能力者：與醫(yī)療院所訂立醫(yī)療契約有所限制。 民法13(II)：滿七歲以上之未成年人，有限制行為能力。 民法77：限制行為能力人為意思表示及受意思表示，應(yīng)得法定代理人之允許。但純獲法律上之利益，或

13、依其年齡及身份、日常生活所必需者，不在此限。 民法79：限制行為能力人未得法定代理人之允許，所訂立之契約，須經(jīng)法定代理人之承認(rèn)，始生效力。 無行為能力者：不得與醫(yī)療院所訂立醫(yī)療契約。 民法15：禁治產(chǎn)人，無行為能力。 民法14(I)：對於心神喪失或精神耗弱致不能處理自己事務(wù)者，法院得因本人、配偶、最近親屬二人或檢察官之聲請，宣告禁治產(chǎn)。 民法13(I)：未滿七歲之未成年人，無行為能力。 民法75：無行為能力人之意思表示，無效；雖非無行為能力人，而其意思表示，係在無意識或精神錯亂中所為者亦同。,一般侵權(quán)行為與醫(yī)療糾紛：故意過失,故意或過失 民法184(I)前段 因故意或過失，不法侵害他人之權(quán)利者

14、，負(fù)損害賠償責(zé)任。 以過失為基礎(chǔ)之賠償模式(fault-based model) 以原因為基礎(chǔ)之賠償模式(cause-based model) 以損害為基礎(chǔ)之賠償模式(loss-based model) 過失責(zé)任主義,醫(yī)療傷害之歸責(zé)原因故意過失,故意行為 行為人對於構(gòu)成侵權(quán)行為之事實，明知並有意使其發(fā)生（刑法13(I)） 行為人對於構(gòu)成侵權(quán)行為之事實，預(yù)知其發(fā)生而其發(fā)生不違背其本意者（刑法13(II)） 過失行為 行為人雖非故意，但按其情節(jié)應(yīng)注意，並能注意，而不注意（刑法14(I)） 行為人雖非故意，但對於其構(gòu)成侵權(quán)行為之事實，雖預(yù)見其能發(fā)生，而確信其不發(fā)生（刑法14(II)） 行為人違反保護(hù)

15、他人之法律者，推定其有過失 民法184(II)前段：違反保護(hù)他人之法律，致生損害於他人者，負(fù)賠償責(zé)任。 歸責(zé)：行為人依過失之有無及比例負(fù)責(zé),醫(yī)療傷害之歸責(zé)原因故意過失,非過失行為；醫(yī)療專業(yè)人員於醫(yī)療過程中並無疏失，醫(yī)療傷害仍有可能發(fā)生 可預(yù)知之併發(fā)癥或副作用 e.g. 乙醫(yī)師經(jīng)罹患結(jié)腸黏液性腺癌之甲病人同意，為其進(jìn)行大腸閉塞癥之手術(shù) 。該手術(shù)有其必要，惟甲病人術(shù)後因身體虛弱導(dǎo)致敗血癥引起急性腎衰竭死亡因甲病人所患之癌癥係轉(zhuǎn)播性癌，自有可能引發(fā)敗血癥障礙腎臟之併發(fā)癥。 故難謂乙醫(yī)師有過失 (最高法院66年度臺上字第4298號判決) 不可預(yù)知之醫(yī)療意外 e.g. 乙醫(yī)師為甲病人進(jìn)行急性闌尾炎手術(shù)，

16、並於術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)檢查並未發(fā)現(xiàn)異狀。惟甲病人因其特異體質(zhì)對麻醉藥品產(chǎn)生致命之過敏反應(yīng)，急救無效致死亡。 因乙醫(yī)師已於術(shù)前及術(shù)後進(jìn)行適當(dāng)之處置，足見已盡注意之能事，故難謂乙醫(yī)師有過失 (最高法院72年度臺上字第1671號判決),醫(yī)療過失違反治療之注意義務(wù)(I),(1)違反治療之注意義務(wù) 注意義務(wù)是指醫(yī)療專業(yè)人員對於危險之發(fā)生應(yīng)有預(yù)見之可能性 判斷基準(zhǔn)通常是指醫(yī)療專業(yè)人員基於當(dāng)前醫(yī)療水準(zhǔn)對病人人身之危險有無預(yù)見之可能性 當(dāng)前醫(yī)療水準(zhǔn) 一般醫(yī)師於適當(dāng)醫(yī)學(xué)訓(xùn)練下，於正常狀況所能認(rèn)知之醫(yī)療水準(zhǔn) 以一般醫(yī)師之醫(yī)學(xué)知識為判斷標(biāo)準(zhǔn)，而非醫(yī)師主觀之判斷 e.g. 發(fā)生機(jī)率極低之醫(yī)學(xué)上危險 以醫(yī)師是否處於能夠知悉之

17、狀態(tài) e.g. 如醫(yī)學(xué)上之危險雖已被證實，但尚未為一般醫(yī)師所明知 但?？漆t(yī)師對於其專科中科學(xué)上新發(fā)現(xiàn)危險，能於其繼續(xù)教育訓(xùn)練之課程 中知悉，則仍應(yīng)認(rèn)為該醫(yī)師有注意義務(wù) 病人人身危險 不僅指病人生命、身體、健康之危害 還包括因違反治療之目的導(dǎo)致發(fā)生不預(yù)期之結(jié)果在內(nèi) e.g. 延遲治療,醫(yī)療過失違反治療之注意義務(wù)(II),(a)違反預(yù)見義務(wù)：醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)對醫(yī)療危險發(fā)生之可能性有所預(yù)知，卻未知悉 案例 乙醫(yī)師未注意甲病人於進(jìn)行手術(shù)前後所作之血液常規(guī)檢查之結(jié)果呈現(xiàn)血小板過低 致甲病人於手術(shù)後因凝血功能異常導(dǎo)致傷口失血過多 ，休克死亡 甲醫(yī)師應(yīng)注意，且能注意手術(shù)前之血液檢查結(jié)果，以判斷甲病人是否適合進(jìn)

18、行手術(shù)，或是否應(yīng)採取適當(dāng)之治療方式，但卻疏未注意 故甲醫(yī)師違反其預(yù)見義務(wù)，而有過失 (b) 違反結(jié)果迴避義務(wù)：醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)對可預(yù)見之醫(yī)療危險應(yīng)加以迴避，卻未迴避 案例 乙醫(yī)師於為甲病人手術(shù)時，捨棄麻醉藥效較佳之藥物，而使用有缺點之古柯鹼 導(dǎo)致甲病人死亡 甲醫(yī)師於採行具高危險性之醫(yī)療行為(手術(shù))時，即有迴避醫(yī)療危險之義務(wù) 甲醫(yī)師應(yīng)信其危險結(jié)果之必然發(fā)生而預(yù)先採取對策(使用較安全之麻醉藥) 但甲醫(yī)師雖預(yù)見醫(yī)療傷害結(jié)果之發(fā)生，而自信其不發(fā)生 其雖非故意，但仍違反結(jié)果迴避義務(wù)，而有過失,醫(yī)療過失違反法定義務(wù),(2) 違反法定義務(wù)：違反保護(hù)他人之法律之推定過失 案例 乙醫(yī)師於協(xié)助甲孕婦分娩時，雖於產(chǎn)前

19、已作詳盡檢查，但仍發(fā)生肩難產(chǎn)，導(dǎo)致胎兒上臂肢殘 醫(yī)師於本案中選擇之生產(chǎn)方式(陰道自然生產(chǎn))及肩難產(chǎn)後之處置並無過失 但其就胎兒及孕婦之產(chǎn)檢資料雖可預(yù)見其生產(chǎn)過程可能發(fā)生肩難產(chǎn)等不良後果 卻未告知甲孕婦相關(guān)之風(fēng)險及完整資訊 醫(yī)師法12-1：醫(yī)師診治病人時，應(yīng)向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥 、預(yù)後情形及可能之不良反應(yīng)。 乙醫(yī)師未告知甲孕婦相關(guān)資訊，致影響甲孕婦選擇其他生產(chǎn)方式(剖腹產(chǎn))之機(jī)會 乙醫(yī)師雖於執(zhí)行陰道自然生產(chǎn)時並無過失 但違反保護(hù)他人之法律，故推定其有過失,醫(yī)療過失違反法定義務(wù),與病人權(quán)利相關(guān)之醫(yī)師法定義務(wù) 親自診療之義務(wù)(醫(yī)師法11, 11-1) 緊急救護(hù)之義務(wù)(醫(yī)療法

20、21, 60, 73) 告知說明之義務(wù)(醫(yī)師法12-1、醫(yī)療法81) 不洩漏他人秘密之義務(wù)(醫(yī)師法23) 處方藥劑妥善標(biāo)示之義務(wù)(醫(yī)師法13, 14) 正當(dāng)使用劇毒藥品之義務(wù)(醫(yī)師法19) 製作病歷之義務(wù)(醫(yī)師法12、醫(yī)療法67, 70) 交付醫(yī)療證明文件之義務(wù)(醫(yī)師法17),醫(yī)療過失之類型,醫(yī)師之醫(yī)療過失 問診錯誤: 未對病患之身體狀況或癥狀未為適當(dāng)之詢問 e.g. 未了解病患對疫苗注射可能之反應(yīng) 檢查錯誤：對病患之疾病癥狀未為適當(dāng)之檢查 e.g. 於驗血時誤認(rèn)病患血型並為輸血 癥狀觀察及判斷錯誤：錯誤判斷病患之癥狀而未能施以正確之治療 e.g. 將登革熱病患誤認(rèn)為感冒加以治療 醫(yī)療方法之選

21、擇錯誤：選用錯誤之醫(yī)療方法 e.g. 對無開刀必要之病患卻予以開刀 技術(shù)或醫(yī)療儀器操作錯誤：於實施醫(yī)療技術(shù)或操作儀器時發(fā)生錯誤 e.g. 將手術(shù)器材遺留病患體內(nèi) 投藥之副作用錯誤：未了解藥物之副作用而致產(chǎn)生病患傷病 e.g. 輸血時未能了解來源導(dǎo)致病患感染肝炎 說明之過失：未能對病患詳加說明應(yīng)注意之事項 e.g. 未對糖尿病患說明血糖維持之重要性 其他醫(yī)療專業(yè)人員之過失 醫(yī)療院所之過失：醫(yī)院之行政管理措施有所疏失 e.g. 對新生嬰兒室之清潔未能徹底執(zhí)行,案例,例子 甲於開刀時死亡 其死亡原因係因醫(yī)師注射針劑所引發(fā)之過敏反應(yīng)而引起 (1) 醫(yī)師對於某甲之過敏反應(yīng)應(yīng)於手術(shù)前為適當(dāng)之測試，因過失而

22、未作該測試 (2) 醫(yī)師已做必要之測試，但因某甲之體質(zhì)特異而無法測出,案例（臺北地方法院93年醫(yī)字21號）,原告：丁 被告：臺北市聯(lián)合醫(yī)院(前身即臺北市婦幼綜合醫(yī)院) 甲（醫(yī)師） 原告主張：未即時通知原告母親繳交藥費(fèi)，又未即時供藥醫(yī)治，以致時間延誤造成原告腦部缺氧，而致原告重度肢障。被告甲醫(yī)師未盡其妥善照料病患義務(wù)，顯有過失，且為不法，被告婦幼醫(yī)院為其僱用人，應(yīng)負(fù)監(jiān)督疏失責(zé)任。 被告抗辯：未見到原告母親及雇主仍予以投藥，嗣才由原告母親補(bǔ)簽自費(fèi)同意書，並且原告經(jīng)檢驗確定患腦膜炎，因本身疾病而產(chǎn)生後遺癥，並非被告甲有何醫(yī)療疏失。,其他醫(yī)事人員之義務(wù),過失行為之證明,醫(yī)療糾紛之鑑定（詳後文） 舉證責(zé)

23、任 民事訴訟法277 當(dāng)事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責(zé)任。但法律別有規(guī)定 ，或依其情形顯失公平者，不在此限。 受有損失(醫(yī)療傷害)之病人於請求醫(yī)療專業(yè)人員醫(yī)侵權(quán)行為法賠償損害時 應(yīng)就醫(yī)療專業(yè)人員之過失，及過失行為與自己所受之損害間因果關(guān)係 負(fù)舉證責(zé)任,現(xiàn)行舉證責(zé)任之困境,醫(yī)療資訊之不對稱 醫(yī)療資訊有其專門性 病人並不了解醫(yī)療科學(xué)，以致無法知悉醫(yī)療過失並提出證明 醫(yī)療之不確定性 病人個別之差異 病患之生理心理變化均不相同 即使同樣之病情，施以相同之醫(yī)療方式，仍可能產(chǎn)生不同之結(jié)果 醫(yī)師之裁量權(quán) 醫(yī)療技術(shù)之多樣與進(jìn)步 使醫(yī)師於治療過程中對於治療方向(如選擇治療方式)應(yīng)有一定之裁量權(quán) 始

24、能使醫(yī)療能順利進(jìn)行 醫(yī)療經(jīng)驗不能還原 於醫(yī)療行為(如手術(shù))後再行檢討不施行該醫(yī)療行為或採其他療法 亦僅是對未知之推測,消費(fèi)者保護(hù)法之適用？,臺北地方法院93年醫(yī)字21號 原告主張：消費(fèi)者保護(hù)法7 從事設(shè)計、生產(chǎn)、製造商品或提供服務(wù)之企業(yè)經(jīng)營者，於提供商品流通進(jìn)入市場，或提供服務(wù)時，應(yīng)確保該商品或服務(wù)，符合當(dāng)時科技或?qū)I(yè)水準(zhǔn)可合理期待之安全性。 商品或服務(wù)具有危害消費(fèi)者生命、身體、健康、財產(chǎn)之可能者，應(yīng)於明顯處為警告標(biāo)示及緊急處理危險之方法。 企業(yè)經(jīng)營者違反前二項規(guī)定，致生損害於消費(fèi)者或第三人時，應(yīng)負(fù)連帶賠償責(zé)任。但企業(yè)經(jīng)營者能證明其無過失者，法院得減輕其賠償責(zé)任。 被告辯駁：醫(yī)療行為是否為消費(fèi)

25、行為，適用於消保法？ 文義解釋 ：就醫(yī)療行為是否適用消費(fèi)者保護(hù)法此等涉及重大之問題，單以文義解釋即推得結(jié)論，稍嫌速斷 立法解釋 ：消費(fèi)者保護(hù)法原為規(guī)範(fàn)商品製造人之責(zé)任 目的解釋：預(yù)防成本 預(yù)期事故成本不採取預(yù)防措施 醫(yī)療法修正法第82條 ：醫(yī)療業(yè)務(wù)之施行，應(yīng)善盡醫(yī)療上必要之注意。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)事人員因執(zhí)行業(yè)務(wù)致生損害於病人，以故意或過失為限，負(fù)損害賠償責(zé)任 （排除消費(fèi)者保護(hù)法7規(guī)定 ）,現(xiàn)行舉證責(zé)任之改革,告知後同意原則 醫(yī)病關(guān)係之本質(zhì)應(yīng)為信任，始能有效預(yù)防醫(yī)療糾紛之發(fā)生 而溝通則為信任關(guān)係建立之基礎(chǔ) Bernard Lown：醫(yī)療訴訟之原因主要是因為醫(yī)病間之溝通不良，醫(yī)療失當(dāng)所導(dǎo)致的尚在其次

26、 醫(yī)師之說明義務(wù)(醫(yī)師法12-1)將能有效平衡醫(yī)病間之資訊不對稱 舉證責(zé)任之倒置 民事訴訟法277修正理由 關(guān)於舉證責(zé)任之分配情形繁雜，故僅設(shè)原則性規(guī)定，未能解決一切舉證責(zé)任之分配問題，於具體事件之適用上，自難免發(fā)生困難 如嚴(yán)守原本舉證之原則，難免產(chǎn)生不公之結(jié)果，使被害人無從得到應(yīng)有之救濟(jì)，有違正義之原則 故法院於判決中應(yīng)依誠實信用原則定舉證責(zé)任之分配，如對公害糾紛、商品製造人責(zé)任、醫(yī)療糾紛等事件之處理,舉證責(zé)任之倒置,臺北地方法院89年度重訴字第472號 甲病人主張因乙醫(yī)師實施子宮肌瘤切除手術(shù)止血處理不完全引發(fā)腹膜炎，且因其手術(shù)不慎，損傷左側(cè)輸尿管，終致原告之左腎遭摘除。乙醫(yī)師之過失行為已對

27、甲病人構(gòu)成侵權(quán)行為 民事訴訟法277定有明文，在給付訴訟中，為訴訟標(biāo)的之法律關(guān)係之事實，應(yīng)由主張該為訴訟標(biāo)的之法律關(guān)係存在之原告，就該具體的法律關(guān)係之權(quán)利發(fā)生事實，負(fù)舉證責(zé)任，此為一般之見解。 惟隨著當(dāng)今科技知識之進(jìn)步、社會環(huán)境之變遷，若僅為維護(hù)侵權(quán)行為法之過失責(zé)任主義而一再堅持此項舉證責(zé)任，對於負(fù)舉證責(zé)任之原告，自有相當(dāng)之不利，尤其於商品瑕疵損害、醫(yī)療事故或公害糾紛等現(xiàn)代社會侵權(quán)行為之類型，基於公平原則，自應(yīng)於訴訟法上緩和侵權(quán)行為之舉證責(zé)任原則，在訴訟上因舉證不足而遭受敗訴判決之危險，亦不應(yīng)完全歸由原告承擔(dān)。 故本院認(rèn)為本件醫(yī)療事故原告之舉證責(zé)任應(yīng)予減輕，本件原告已經(jīng)證明系爭事故之發(fā)生，除非

28、係因醫(yī)事人員欠缺注意，否則通常情形不會發(fā)生，其事故發(fā)生之情形又完全在被告之掌控範(fàn)圍內(nèi)而無其他因素介入，且原告?zhèn)S因子宮肌瘤病癥入院治療，卻因輸尿管狹窄而造成腎臟嗣遭切除，自應(yīng)認(rèn)為其舉證責(zé)任已經(jīng)足夠。,舉證責(zé)任之倒置,黃立，消保法第七條與民法第一九一條之三適用研析 民法191-3 商品製造人因其商品之通常使用或消費(fèi)所致他人之損害，負(fù)賠償責(zé)任。但其對於商品之生產(chǎn)、製造或加工、設(shè)計並無欠缺或其損害非因該項欠缺所 致或於防止損害之發(fā)生，已盡相當(dāng)之注意者，不在此限。 醫(yī)師需舉證其對於損害(醫(yī)療傷害)之發(fā)生，並無過失或因果關(guān)係，始能免責(zé),一般侵權(quán)行為之要件,民法184(I)前段：因故意或過失，不法侵害他人權(quán)

29、利者，負(fù)損害賠償責(zé)任。 客觀要件 行為 侵害他人權(quán)利(保護(hù)之法益) 行為不法 損害之發(fā)生 損害與行為間之因果關(guān)係 主觀要件 責(zé)任能力 故意或過失 賠償之範(fàn)圍,一般侵權(quán)行為與醫(yī)療糾紛：行為人,醫(yī)師 其他醫(yī)事人員 醫(yī)療院所 實務(wù)上認(rèn)為僅自然人，而非法人，可為侵權(quán)行為(最高法院80年度臺上字第344號) 醫(yī)療院所為法人，故無一般侵權(quán)行為之適用 但仍應(yīng)與受僱人(醫(yī)療專業(yè)人員)負(fù)連帶損害賠償責(zé)任(民法28及188),一般侵權(quán)行為與醫(yī)療糾紛：客觀要件,行為 作為 e.g. 手術(shù)中遺失器具於病人體內(nèi)，導(dǎo)致病人病情之惡化。 不作為 e.g. 醫(yī)師對危急病人無故不應(yīng)招請(違反醫(yī)師法21之義務(wù))導(dǎo)致病人死亡 e.

30、g. 如手術(shù)前應(yīng)對病人之血型作檢驗，以確定輸血之血型 但卻因疏失而未作該檢驗，導(dǎo)致病人死亡 侵害他人權(quán)利(保護(hù)之法益) 包括財產(chǎn)權(quán)與非財產(chǎn)權(quán)（生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)） 行為不法 對他人權(quán)利造成侵害及構(gòu)成不法行為 阻卻違法：應(yīng)具有醫(yī)療之目的 醫(yī)師需已盡說明之義務(wù) 病人之承諾 承諾者須有承諾能力,一般侵權(quán)行為與醫(yī)療糾紛：客觀要件,損害之發(fā)生 需行為人因侵害他人之權(quán)利，致發(fā)生損害 如無損害之發(fā)生，則無損害賠償之問題 e.g. 藥劑師於調(diào)劑時誤加維他命C予病人 損害與行為間之相當(dāng)因果關(guān)係 以行為人(醫(yī)療專業(yè)人員)之行為(醫(yī)療行為)所造成之客觀存在事實(醫(yī)療傷害)為觀察基礎(chǔ) 依智識經(jīng)驗判斷，通常有發(fā)生同

31、樣損害結(jié)果之可能，該行為與損害間即存在因果關(guān)係,客觀要件因果關(guān)係,案例 甲病人於手術(shù)後因乙醫(yī)師之疏失造成預(yù)後不良，並於術(shù)後數(shù)星期死亡 診斷書記載甲病人死亡之原因為鬱血性心臟病、兩側(cè)肋膜積水、肺炎併呼吸 衰竭、糖尿病、高血壓、老舊下壁心肌梗塞等病 則甲病人之死亡與乙醫(yī)師之過失行為間是否有因果關(guān)係？ (1) 甲病人於手術(shù)中所造成之身體傷害已痊癒 而係於進(jìn)行復(fù)健時因宿疾感染致引起前開病癥導(dǎo)致死亡 則甲病人之死亡與乙醫(yī)師所引起之醫(yī)療傷害間便無相當(dāng)因果關(guān)係可言 (2) 甲病人於手術(shù)中所造成之身體傷害尚未痊癒 且因該醫(yī)療傷害，加上原有之疾病，致身體抵抗力較弱，導(dǎo)致感染前開病癥致死 則甲病人之死亡與乙醫(yī)師所

32、引起之醫(yī)療傷害間便具相當(dāng)因果關(guān)係,因果關(guān)係之判定醫(yī)療糾紛之鑑定,因法官或檢察官僅受專業(yè)法學(xué)之訓(xùn)練，於醫(yī)療專業(yè)訴訟法律責(zé)任之認(rèn)定上，並無專業(yè)知識作成判斷，便只有依賴專家鑑定之意見，以作為判斷之基礎(chǔ) 民事訴訟法340(I) 法院認(rèn)為必要時，得囑託機(jī)關(guān)、團(tuán)體或商請外國機(jī)關(guān)、團(tuán)體為鑑定或?qū)彶殍a定意見。其須說明者，由該機(jī)關(guān)或團(tuán)體所指定之人為之。 刑事訴訟法198 鑑定人由審判長、受命法官或檢察官就下列之人選任一人或數(shù)人充之： 一、就鑑定事項有特別知識經(jīng)驗者。 二、經(jīng)政府機(jī)關(guān)委任有鑑定職務(wù)者。,因果關(guān)係之判定醫(yī)療糾紛之鑑定,關(guān)於鑑定機(jī)關(guān)或鑑定人之選任並不嚴(yán)格 醫(yī)療法98-100規(guī)定之醫(yī)事審議委員會具法定鑑

33、定功能 具專業(yè)醫(yī)學(xué)知識之相關(guān)人員，如醫(yī)師、其他醫(yī)事人員、醫(yī)護(hù)教授等 直接囑託醫(yī)院進(jìn)行鑑定或?qū)彶樗酥a定 實務(wù)：委託衛(wèi)生署醫(yī)事審議委員會進(jìn)行 脫法：因醫(yī)事審議委員會並無直接鑑定之人力、設(shè)備、技術(shù)與能力 故多轉(zhuǎn)包與其他醫(yī)療單位鑑定，使得名實不符 不當(dāng)：因採黑箱作業(yè)，使鑑定案件可能轉(zhuǎn)包給行為人之畢業(yè)學(xué)校附設(shè)醫(yī)院鑑定 草率：鑑定單位並不具名，不僅造成權(quán)責(zé)不分，且易流於草率 遲滯：醫(yī)事審議委員會每三個月開會一次，使鑑定曠日費(fèi)時 對於當(dāng)事人而言，遲來的正義往往並非正義,醫(yī)療糾紛鑑定之變革,增強(qiáng)法院之法醫(yī)員額與素質(zhì) 由法院採公開程序直接委託醫(yī)學(xué)中心署名鑑定 排除目前醫(yī)事審議委員會並無資源運(yùn)用之窘境 落實言

34、辭鑑定報告之訴訟實務(wù)作業(yè) 鑑定報告需以書面提出，並由主鑑醫(yī)療專業(yè)人員簽名以示負(fù)責(zé) 審訊時應(yīng)傳訊主鑑醫(yī)療專業(yè)人員到庭說明,一般侵權(quán)行為之要件,行為人 客觀要件 行為 侵害他人權(quán)利(保護(hù)之法益) 行為不法 損害之發(fā)生 損害與行為間之因果關(guān)係 主觀要件 責(zé)任能力 故意或過失 賠償之範(fàn)圍,一般侵權(quán)行為之要件：賠償之範(fàn)圍,小結(jié),一、醫(yī)病關(guān)係：病患向醫(yī)師求診而成立之關(guān)係。 二、醫(yī)病關(guān)係之法律性質(zhì)：契約：委任契約（民153、528、538）或承攬契約（包醫(yī)，民490）。 三、醫(yī)師應(yīng)盡注意義務(wù)之程度： （一）善良管理人之注意義務(wù)（民535），即以一般社會上之觀念，認(rèn)為具有相當(dāng)知識、經(jīng)驗及誠意之人，對於一定事件

35、所能注意者，客觀的決定其標(biāo)準(zhǔn)，而不問行為人有無盡此注意義務(wù)之知識或經(jīng)驗。 （二）醫(yī)師處理醫(yī)療事務(wù)，具有專業(yè)知識，其所能注意者，必高於以一般社會上觀念，認(rèn)為具有相當(dāng)知識、經(jīng)驗及誠意之人。所以，認(rèn)定醫(yī)師處理醫(yī)療事務(wù)是否與有過失，自應(yīng)以醫(yī)師所具有專業(yè)知識、經(jīng)驗及誠意所能盡之注意義務(wù)為準(zhǔn)，而非僅以善良管理人之注意為已足。 四、損害賠償： 因過失致病患之身體、健康或生命受到損害時。過失指應(yīng)注意、能注意、而不注意。 請求損害賠償?shù)脑蛴袀鶆?wù)不履行及侵權(quán)行為二種。 因契約之債務(wù)不履行（民544），請求權(quán)時效為十五年（民125）。 侵權(quán)行為（民184、185），請求權(quán)時效為二年（民197）。,小結(jié),五、因醫(yī)病

36、關(guān)係致病患死亡時： 醫(yī)療、增加生活上需要及死後殯葬費(fèi)用（民192、民227-1準(zhǔn)用）。 法定扶養(yǎng)費(fèi)用（民192、民227-1準(zhǔn)用、民11141116,1119）。 非財產(chǎn)上損害-慰撫金（民194、民227-1準(zhǔn)用）。 六、因醫(yī)病關(guān)係致病患之身體或健康受損害時： 喪失、減少勞動能或增加生活上之需要（民193、民227-1準(zhǔn)用）。 非財產(chǎn)上損害-慰撫金（民195、民227-1準(zhǔn)用）。 七、因過失相抵而減免賠償責(zé)任者：須病患之行為與醫(yī)師之行為，為損害之共同原因，而病患對於損害的發(fā)生，亦與有過失（民217）。 八、醫(yī)師與醫(yī)師合夥經(jīng)營醫(yī)院、或受醫(yī)院雇用執(zhí)行醫(yī)療事務(wù)時，醫(yī)院之責(zé)任：（民188）。 九、醫(yī)療

37、糾紛是否適用消費(fèi)者保護(hù)法?（參考資料：最高法院90度臺上字第709號民事判決）,過失歸責(zé)體系之盲點無過失之醫(yī)療錯誤,72%之醫(yī)療傷害並非過失所產(chǎn)生 而係醫(yī)療本身之高風(fēng)險與不確定性，醫(yī)療錯誤之產(chǎn)生為人之常情 故以過失為歸責(zé)原因之責(zé)任體系對於醫(yī)療傷害之預(yù)防並非關(guān)鍵因素 醫(yī)療過失(negligence)： 醫(yī)療專業(yè)人員對於原可避免之醫(yī)療傷害，應(yīng)注意能注意而未注意，或雖注意但確信其不發(fā)生，致違反注意義務(wù)導(dǎo)致採取低於一般期待標(biāo)準(zhǔn)之醫(yī)療措施，並導(dǎo)致醫(yī)療傷害發(fā)生 醫(yī)療錯誤(medical errors)：包括醫(yī)師在疏失情況與並無疏失情況下之犯錯 制度性錯誤 (systematic errors) 人為錯誤

38、(personal errors)如，不可預(yù)知之醫(yī)療意外,過失歸責(zé)體系之盲點無過失之醫(yī)療錯誤,建立安全之醫(yī)療環(huán)境 建立完善之醫(yī)療團(tuán)隊與醫(yī)療分工 建立標(biāo)準(zhǔn)化流程(SOP) 建立公開透明之醫(yī)療錯誤報告制度 避免重複錯誤 因近半數(shù)之醫(yī)療錯誤是可以事先預(yù)防 (Leape L. et al., 1991, R.M. Wilson et al., 1995) 隱瞞醫(yī)療錯誤將削弱病人對醫(yī)師之信賴 隱瞞醫(yī)療錯誤將違反促進(jìn)病人最佳利益之承諾 將醫(yī)療專業(yè)人員狹義之利益置於病人福祉之上,醫(yī)療錯誤之告知,案例 乙醫(yī)師為甲病人進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)時 非因過失導(dǎo)致手不慎滑動，劃破晶體外膜 致無法進(jìn)行原定手術(shù)植入人工水晶體，而需

39、使用隱形眼鏡治療 爭點：醫(yī)療上發(fā)生錯誤，應(yīng)否告知病人？應(yīng)告知病人哪些事項？應(yīng)如何告知？ 國外之判決承認(rèn)醫(yī)師於執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)生錯誤時，應(yīng)主動告知病人 e.g. 乙醫(yī)師為甲病人進(jìn)行肺切片，不慎誤切脾臟；於病人詢問時，醫(yī)師並未誠實承認(rèn)錯誤，僅告知有切到其他東西，則醫(yī)師違反告知之義務(wù) (Stamos vs. Davies) 國內(nèi)則依據(jù)醫(yī)師法12-1及醫(yī)療法87規(guī)定，無論有無過失，醫(yī)師均應(yīng)將不良之醫(yī)療後果(包括醫(yī)療錯誤)主動告知病人，否則即違反告知說明之義務(wù),醫(yī)療錯誤告知之倫理面向,醫(yī)療錯誤之告知仍侷限於法律現(xiàn)實上避免法律責(zé)任之考量 與醫(yī)療倫理中強(qiáng)調(diào)開誠布公與病人共同討論醫(yī)療錯誤仍有一定之落差 醫(yī)療專業(yè)

40、人員告知醫(yī)療錯誤之範(fàn)圍仍侷限於法定義務(wù) 多數(shù)並不傾向告知較法定義務(wù)更多之資訊 98%之病人希望醫(yī)師能告知醫(yī)療錯誤，即使醫(yī)療錯誤之影響很小亦然 (. Witman & D. Park, 1996) 醫(yī)療專業(yè)人員與病人間對告知醫(yī)療錯誤之認(rèn)知差距造成醫(yī)療錯誤告知內(nèi)容之差距 92%眼科病患希望被告知醫(yī)療錯誤，但僅有60%眼科醫(yī)師贊成告知 (D. Novack et al., 1989) 理由 主動告知醫(yī)療錯誤對醫(yī)療專業(yè)人員專業(yè)之權(quán)威與自尊造成負(fù)面影響 醫(yī)療專業(yè)人員多視醫(yī)療錯誤為專業(yè)上重大缺陷，而非一般人均會發(fā)生之可容許錯誤 主動告知醫(yī)療錯誤似乎承認(rèn)醫(yī)療專業(yè)人員有過失(但事實上可能沒有) 並促使病患主動

41、提出訴訟,醫(yī)療錯誤告知之政策面向,政策 (實務(wù)上之醫(yī)院規(guī)範(fàn)，並無法律上之強(qiáng)制依據(jù)) 非懲罰性醫(yī)療錯誤報告制度 醫(yī)療院所雖承諾不對誠實告知醫(yī)療錯誤之醫(yī)療專業(yè)人員進(jìn)行報復(fù) 但卻無法禁止醫(yī)療院所外之個人或團(tuán)體進(jìn)行法律或?qū)I(yè)方面之報復(fù) 獨立之報告制度 控告醫(yī)療專業(yè)人員之理由除金錢因素外 尚包括對醫(yī)療專業(yè)人員對醫(yī)療錯誤不誠實且不願道歉 故是否為非懲罰性之錯誤報告制度應(yīng)非重點 重點應(yīng)在建立獨立客觀之報告制度 醫(yī)師之錯誤並非完全無懲處，但需經(jīng)匿名之獨立委員會判斷是否有過失,醫(yī)療錯誤告知之政策面向,強(qiáng)制性報告制度與自願性報告制度並存 造成醫(yī)療傷害之醫(yī)療錯誤 因傷害已出現(xiàn)，要求其採強(qiáng)制性具名報告制度應(yīng)無實行上之

42、困難 若未報告則有相關(guān)之懲處 未造成醫(yī)療傷害之醫(yī)療錯誤 因醫(yī)療傷害並未出現(xiàn)，醫(yī)師十分容易隱匿醫(yī)療錯誤 故在實務(wù)上可採自願性匿名報告制度(甚至有獎勵措施) 以鼓勵醫(yī)療專業(yè)人員呈報醫(yī)療錯誤,醫(yī)療糾紛之賠償責(zé)任,民法上之損害賠償責(zé)任 一般侵權(quán)責(zé)任 債務(wù)不履行責(zé)任 刑法上之刑事責(zé)任,債務(wù)不履行與醫(yī)療糾紛：醫(yī)療契約,醫(yī)療契約：與民法上之一般契約規(guī)範(fàn)相同 民法153(I)：當(dāng)事人互相表示意思一致者，無論其為明示或默示，契約即為成立。 醫(yī)療院所與病人間之醫(yī)療法律關(guān)係之發(fā)生，在病人完成掛號手續(xù)時即已完成；因掛號係指病人向醫(yī)療院所請求提供醫(yī)療服務(wù)之意思表示，而醫(yī)療院所相對意思表示願意提供醫(yī)療服務(wù)，則雙方意思表示

43、合致則掛號成立，則契約關(guān)係亦因而成立。 網(wǎng)路或電話預(yù)約是否亦於掛號當(dāng)時成立醫(yī)療契約？ 一般習(xí)慣上並不需要有醫(yī)療院所口頭之承諾始成立醫(yī)療契約。 民法161(I)：依習(xí)慣或依其事件之性質(zhì)，承諾無須通知者，在相當(dāng)時期內(nèi)，有可認(rèn)為承諾之事實時，其契約為成立。 故醫(yī)療院所在接受電話或網(wǎng)路預(yù)約，於相當(dāng)時間內(nèi)有可認(rèn)為承諾之事實（如病歷調(diào)閱、或醫(yī)師開始診察等），即應(yīng)認(rèn)為有承諾之事實，而醫(yī)療契約亦因此成立。,債務(wù)不履行與醫(yī)療糾紛：法律要件,債務(wù)不履行：債務(wù)人不為給付、遲延給付、加害給付、不為完全給付 債權(quán)人得聲請法院強(qiáng)制執(zhí)行，並得請求損害賠償 民法226(I)：因可歸責(zé)於債務(wù)人之事由，致給付不能者，債權(quán)人得請求

44、賠償損害。 民法227(I)：因可歸責(zé)於債務(wù)人之事由，致為不完全給付者，債權(quán)人得依關(guān)於給付遲延 或給付不能之規(guī)定行使其權(quán)利。 民法231(I)：債務(wù)人遲延者，債權(quán)人得請求其賠償因遲延而生之損害。 案例 甲病人請乙醫(yī)師治療骨折，但因可歸責(zé)予乙醫(yī)師之理由致治療終止 乙醫(yī)師應(yīng)返還已收受之醫(yī)療費(fèi)用 案例 乙醫(yī)師為甲病人進(jìn)行手術(shù)時，以未清潔完全之器械進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致甲病人 受到感染 (加害給付),債務(wù)不履行,給付不能：指債務(wù)人對債務(wù)之內(nèi)容，窮盡一切可能之方式而在現(xiàn)實上仍無法實現(xiàn)給付之內(nèi)容。其中又分為： 自始不能：指契約訂定當(dāng)時，債務(wù)之內(nèi)容已確定不能實現(xiàn)，依民法246(I)規(guī)定：契約因以不能之給付為標(biāo)的而無

45、效者，當(dāng)事人於訂約時知其不能或可得而知者，對於非因過失而信契約為有效致受損害之他方當(dāng)事人，負(fù)賠償責(zé)任。（民法247(I)：契約因以不能之給付為標(biāo)的而無效者，當(dāng)事人於訂約時知其不能或可得而知者，對於非因過失而信契約為有效致受損害之他方當(dāng)事人，負(fù)賠償責(zé)任。）而此時之契約則依民法246(I)為無效，除非符合同條項後段之例外情形：以不能之給付為契約標(biāo)的者，其契約為無效。但其不能情形可以除去，而當(dāng)事人訂約時並預(yù)期於不能之情形除去後為給付者，其契約仍為有效。 嗣候不能：指債務(wù)人在契約成立後（債務(wù)已發(fā)生），違反其所應(yīng)負(fù)擔(dān)之義務(wù)而不為給付，此時依據(jù)債務(wù)人之責(zé)任輕重，追究其責(zé)任： 若嗣後給付不能之原因係可歸責(zé)於

46、債務(wù)人，依據(jù)民法226(I)：因可歸責(zé)於債務(wù)人之事由，致給付不能者，債權(quán)人得請求賠償損害。且依同條第2項：前項情形，給付一部不能者，若其他部分之履行，於債權(quán)人無利益時，債權(quán)人得拒絕該部之給付，請求全部不履行之損害賠償。膽此時債權(quán)人依據(jù)民法256得解除契約：債權(quán)人於有第二百二十六條之情形時，得解除其契約。 若嗣後給付不能之原因係不可歸責(zé)於債務(wù)人，依據(jù)民法225：因不可歸責(zé)於債務(wù)人之事由，致給付不能者，債務(wù)人免給付義務(wù)。,債務(wù)不履行,給付遲延：指債務(wù)人對於尚屬可能之給付內(nèi)容，未依約定或未依法定時間履行其債務(wù)。此時，同樣要依據(jù)債務(wù)人之責(zé)任輕重，追究其責(zé)任： 若給付遲延之原因係可歸責(zé)於債務(wù)人，當(dāng)事人間

47、將有3項法律關(guān)係存在： 原有之給付義務(wù)，但債權(quán)人依據(jù)民法254之規(guī)定解除契約：契約當(dāng)事人之一方遲延給付者，他方當(dāng)事人得定相當(dāng)期限催告其履行，如於期限內(nèi)不履行時，得解除其契約。 遲延損害賠償請求權(quán)，依民法231(I)：債務(wù)人遲延者，債權(quán)人得請求其賠償因遲延而生之損害。 加重責(zé)任，即債務(wù)人所應(yīng)負(fù)擔(dān)之責(zé)任不限故意過失，因此結(jié)果之發(fā)生實係可歸責(zé)於債務(wù)人之理由所導(dǎo)致，故依民法231(II)前段之規(guī)定：前項債務(wù)人，在遲延中，對於因不可抗力而生之損害，亦應(yīng)負(fù)責(zé)。除非產(chǎn)生同條項後段之事由：但債務(wù)人證明縱不遲延給付，而仍不免發(fā)生損害者，不在此限。 若給付遲延之原因係不可歸責(zé)於債務(wù)人，依民法230：因不可歸責(zé)於債

48、務(wù)人之事由，致未為給付者，債務(wù)人不負(fù)遲延責(zé)任。,債務(wù)不履行,不完全給付：指債務(wù)人對於債務(wù)雖有給付，但其給付卻未依債務(wù)本旨為給付（違反主給付義務(wù)），或是違反附隨給付義務(wù)；其法律效果依據(jù)民法227(I)：因可歸責(zé)於債務(wù)人之事由，致為不完全給付者，債權(quán)人得依關(guān)於給付遲延或給付不能之規(guī)定行使其權(quán)利。處理情形可分為以下幾種： 若不完全之情形可以補(bǔ)正，因不完全給付係可歸責(zé)於當(dāng)事人之事由所造成（蓋若不可歸責(zé)於當(dāng)事人，則可能落入嗣後不可歸責(zé)於當(dāng)事人之給付不能），故債權(quán)人可拒絕受領(lǐng)並請求債務(wù)人於補(bǔ)正後再行提出符合債務(wù)本旨之給付。至於因此所造成之時間遲延，則依給付遲延之規(guī)定處理。 若不完全之情形雖不能補(bǔ)正但尚屬輕

49、微而不影響債務(wù)本旨，此時債權(quán)人得就該受影響部分請求損害賠償（屬特定物之債，即債務(wù)人所要交付者為債權(quán)所所指定之特定物）或要求更換（種類之債，即債權(quán)人係指定債之種類而非特定物，此時債務(wù)人依民法200有以下之義務(wù)：(I)給付物僅以種類指示者，依法律行為之性質(zhì)或當(dāng)事人之意思不能定其品質(zhì)時，債務(wù)人應(yīng)給以中等品質(zhì)之物。(II)前項情形，債務(wù)人交付其物之必要行為完結(jié)後，或經(jīng)債權(quán)人之同意指定其應(yīng)交付之物時，其物即為特定給付物。）但此時則不能視為以下民法226(II)之情形而與債權(quán)人解約之權(quán)利。 若不完全之情形不能補(bǔ)正且十分嚴(yán)重，則準(zhǔn)用民法226(II)後段有關(guān)幾復(fù)不能之規(guī)定：前項情形，給付一部不能者，若其他部

50、分之履行，於債權(quán)人無利益時，債權(quán)人得拒絕該部之給付，請求全部不履行之損害賠償。,醫(yī)療糾紛之賠償責(zé)任,民法上之損害賠償責(zé)任 一般侵權(quán)責(zé)任 債務(wù)不履行責(zé)任 刑法上之刑事責(zé)任,醫(yī)療糾紛之刑事規(guī)範(fàn),行為 故意行為 行為人對於構(gòu)成侵權(quán)行為之事實，明知並有意使其發(fā)生（刑法13(I)） 行為人對於構(gòu)成侵權(quán)行為之事實，預(yù)知其發(fā)生而其發(fā)生不違背其本意者（刑法13(II)） 過失行為 行為人雖非故意，但按其情節(jié)應(yīng)注意，並能注意，而不注意（刑法14(I)） 行為人雖非故意，但對於其構(gòu)成侵權(quán)行為之事實，雖預(yù)見其能發(fā)生，而確信其不發(fā)生（刑法14(II)） 過失 一般過失：一般人怠於必要注意義務(wù)而發(fā)生構(gòu)成犯罪之事實 業(yè)務(wù)

51、過失：從事一定業(yè)務(wù)之人，關(guān)於其業(yè)務(wù)，怠於行使業(yè)務(wù)上必要之注意，而發(fā)生構(gòu) 成犯罪之事實 類型 業(yè)務(wù)過失致人於死（刑法276(2)） 業(yè)務(wù)過失致重傷（刑法284(2)後段） 業(yè)務(wù)過失致輕傷（刑法284(2)前段）,醫(yī)療糾紛之刑事規(guī)範(fàn)：業(yè)務(wù)過失致人於死,業(yè)務(wù)過失致人於死（刑法276(2)） 因過失致人於死者，處二年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰金。 從事業(yè)務(wù)之人，因業(yè)務(wù)上之過失犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。 案例 醫(yī)師於執(zhí)行醫(yī)療業(yè)務(wù)時，自應(yīng)對病人之病情詳為詢問診療，以作為處分治療之依據(jù) 但乙醫(yī)師卻未注意甲病人為腦挫傷患者，應(yīng)避免靜脈注射Dihyphyllin 而草率

52、判定甲為貧血而為注射，導(dǎo)致甲病人血壓下降及休克死亡 乙醫(yī)師自難辭過失致人於死之責(zé) (81年度臺上字第2908號) 案例 乙護(hù)士對於被狗咬傷之甲病人，依醫(yī)囑應(yīng)注射盤尼西林 卻誤拿磷酸甲注射，因而致甲病人死亡 因乙護(hù)士應(yīng)注意注射藥物是否正確，且客觀上只要注意核對即可避免打錯針(能注意) 卻因粗心而未注意，造成甲病人死亡 故乙護(hù)士有過失而應(yīng)負(fù)業(yè)務(wù)過失致人於死之罪責(zé),醫(yī)療糾紛之刑事規(guī)範(fàn)：業(yè)務(wù)過失致重傷,業(yè)務(wù)過失致重傷（刑法284(2)後段） 因過失傷害人者，處六月以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金，致重傷 者，處一年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 從事業(yè)務(wù)之人，因業(yè)務(wù)上之過失傷害人者，處一年以下

53、有期徒刑、拘役或 一千元以下罰金，致重傷者，處三年以下有期徒刑、拘役或二千元以下罰 金。 重傷（刑法10(4)） 稱重傷者，謂下列傷害： 一、毀敗或嚴(yán)重減損一目或二目之視能。 二、毀敗或嚴(yán)重減損一耳或二耳之聽能。 三、毀敗或嚴(yán)重減損語能、味能或嗅能。 四、毀敗或嚴(yán)重減損一肢以上之機(jī)能。 五、毀敗或嚴(yán)重減損生殖之機(jī)能。 六、其他於身體或健康，有重大不治或難治之傷害。,醫(yī)療糾紛之刑事規(guī)範(fàn)：業(yè)務(wù)過失致重傷,案例 甲病人於前往乙醫(yī)師處就診時走路仍屬正常 惟經(jīng)乙醫(yī)師注射針劑後右足趾無力下垂無從彎曲，致使甲病人行動不便 後證明該癥狀係由乙醫(yī)師注射針劑時未注意而針傷腓骨神經(jīng)所致 雖經(jīng)治療但仍不能復(fù)原 因甲醫(yī)師之過失行為造成乙病人喪失右足之機(jī)能，故應(yīng)負(fù)業(yè)務(wù)過失致重傷之責(zé),醫(yī)療糾紛之刑事規(guī)範(fàn)：業(yè)務(wù)過失致輕傷,業(yè)務(wù)過失致輕傷（