急性腎衰竭診斷思維程序

1、急性腎衰竭（acute renal failure， arf）是一個(gè)由多種病因引起的臨床綜合征，表現(xiàn)為腎功能急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。 1992 年我國腎病學(xué)界討論規(guī)定， arf 時(shí)血清肌酐（scr）值應(yīng)每日上升 4488mol/l （0.51.0mg/dl）。 一、急性腎衰竭的分類 arf 可分為三大類： 腎前性：系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo)致的 arf ，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。 腎后性：系指尿路梗阻引起的 arf 。 腎性：系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的 arf 。腎性 arf 按主要病變部位又可分為六種：腎小管性 arf （如急性腎小管壞死）

2、，腎間質(zhì)性 arf （如急性間質(zhì)性腎炎），腎小球性 arf （如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎）及腎血管性 arf （包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎及韋格內(nèi)肉芽腫，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等），此四種 arf 較常見。此外還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的arf，但較少見。 二、急性腎衰竭的診斷思路 良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，arf 是一個(gè)腎內(nèi)科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。arf 及其病因可參考下列思路進(jìn)行診斷： （一）是不是急性腎衰竭？ 如果一個(gè)病人在醫(yī)師密切監(jiān)護(hù)下，觀察到腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，并達(dá)到 arf 標(biāo)準(zhǔn)，則確診毫無困難。但是，不少病人病史

3、不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時(shí)已腎衰竭，那么，此時(shí)腎衰竭是 arf 或慢性腎衰竭（crf）即需認(rèn)真鑒別。如下方法對此鑒別能有所幫助： 1.臨床資料下面資料可供鑒別參考： 有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量 1/2，提示遠(yuǎn)端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為 crf 。 是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于 400 毫升。部分arf病人腎衰竭尚欠嚴(yán)重即出現(xiàn)少尿，而crf病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min 才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為 arf 。 是否出現(xiàn)貧血？ crf 幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性 arf 也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質(zhì)性

4、 arf 則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質(zhì)性 arf。 這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價(jià)值，不應(yīng)忽略。 2.影像學(xué)檢查 雖然各種影象學(xué)檢查均能檢測腎臟大小，但是臨床常用 b 型超聲檢查。 arf 時(shí)腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；而 crf 時(shí)腎小球硬化、小管萎縮及間質(zhì)纖維化，故雙腎體積?？s小。為此，雙腎體積增大者多為 arf （腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致 crf 早期，有時(shí)雙腎體積亦大，應(yīng)予鑒別），而雙腎體積縮小者均為 crf 。 但是，必須注意有時(shí) arf 及 crf 早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時(shí)影像學(xué)檢查對急

5、、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。 3.實(shí)驗(yàn)室檢查 主要能用于急、慢性腎衰竭鑒別的化驗(yàn)是指甲肌酐檢查，近年又有頭發(fā)肌酐檢查的報(bào)道。指甲（頭發(fā)）肌酐化驗(yàn)常只在腎臟影象學(xué)檢查對鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時(shí)（即腎臟大小正常時(shí)）才應(yīng)用。指甲（頭發(fā)）肌酐正常而 scr 明顯增高者，提示 arf ；指甲（頭發(fā)）肌酐及 scr 均增高者，提示 crf 。 上面介紹了三種急、慢性腎衰竭的鑒別方法，其中影像學(xué)檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。但是在進(jìn)行具體鑒別診斷時(shí)，仍必須考慮各種檢查結(jié)果，然后進(jìn)行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準(zhǔn)確鑒別急、慢性腎衰竭時(shí)，則必須進(jìn)行腎活檢病理檢查。 （二）是哪種急

6、性腎衰竭？ arf確診后，即應(yīng)鑒別它是哪種arf，是腎前性、腎后性或腎性？這三種 arf的治療及預(yù)后十分不同，故鑒別非常重要。 1.是否腎前性 arf？ 腎前性 arf是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而起引起的功能性腎衰竭。為此，腎前性 arf有如下臨床特點(diǎn)： 具有導(dǎo)致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重肝功能衰竭或嚴(yán)重腎病綜合征等）； 病人尿量減少（不一定達(dá)到少尿），尿鈉排泄減少（ 20mmol/l ，尿比重增高（ 1.020 ），尿滲透壓增高（ 500mosm/l ）； scr 及血清尿素氮（ bun ）增高，且二者增高不成比例， bun 增高更明顯（當(dāng)二者均以 mg/

7、dl 做單位時(shí)， scr:bun 為 1: 10 ）； 病人尿常規(guī)化驗(yàn)正常。 腎臟血流灌注不足，即可導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率減低，代謝產(chǎn)物體內(nèi)蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導(dǎo)致腎小管對水、鈉及尿素氮重吸收增加，故而產(chǎn)生上述實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)。 長時(shí)間的腎臟缺血可使腎前性 arf 發(fā)展成急性腎小管壞死（ atn ），即從功能性 arf 發(fā)展成器質(zhì)性 arf ，二者治療方案及預(yù)后十分不同，因此，腎前性 arf 常需與 atn 鑒別。尿診斷指 數(shù)化驗(yàn)對此鑒別有很大幫助（詳見第二節(jié)）。除此而外，也可做補(bǔ)液試驗(yàn)或速尿試驗(yàn)幫助鑒別。 補(bǔ)液試驗(yàn)： 1 小時(shí)內(nèi)靜脈點(diǎn)滴5%葡萄糖 1000ml

8、，觀察兩小時(shí)，若尿量增加至每小時(shí)40ml則提示為腎前性 arf，若無明顯增加則提示為 atn。 速尿試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗(yàn)進(jìn)一步鑒別。即靜脈注射速尿 200mg，觀察兩小時(shí)，同補(bǔ)液試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。既往尚有做甘露醇試驗(yàn)者，但是，筆者認(rèn)為若給 atn少尿病人靜脈注入甘露醇會有加重腎小管病變可能，在診斷手段已很多的今天，此檢查似應(yīng)廢止。 2.是否腎后性arf？ 腎后性 arf是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導(dǎo)致腎小囊壓增高，濾過壓減少，從而腎小球?yàn)V過率顯著下降，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留。腎后性 arf常有如下臨床特點(diǎn)： 有導(dǎo)致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多

9、由尿路器質(zhì)性疾病引起（如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導(dǎo)致（如神經(jīng)原性膀胱）。 臨床上常突然出現(xiàn)無尿（每日尿量少于 50 100ml即稱為無尿），部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿， scr及 bun迅速上升。 影象學(xué)檢查常見雙側(cè)腎盂積水，及雙輸尿管上段擴(kuò)張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。但是又必須強(qiáng)調(diào)，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結(jié)石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時(shí)則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴(kuò)張，對這一特殊情況要有所認(rèn)識。 腎后性 arf 主要應(yīng)

10、與呈現(xiàn)無尿的腎性 arf 鑒別，鑒別關(guān)鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影象學(xué)表現(xiàn)存在。 3.是哪種腎性 arf ？ 在腎前性及腎后性 arf 均被除外后，腎性 arf 即成立，此后即需進(jìn)一步鑒別是哪種腎性 arf ？前文已敘，常見的腎性 arf 據(jù)病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性及腎血管性 arf 。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質(zhì)性 arf 有很多相似處，而腎小球性及腎血管性 arf 也十分相似，故下文就將它們分成兩組做鑒別。該兩組 arf的鑒別要點(diǎn)如下： 基礎(chǔ)腎臟病病因： atn 及急性間質(zhì)性腎炎（ ain ）常有明確病因， atn 常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥

11、物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生， ain 也常由藥物過敏或感染引起，尋獲這些病因，再結(jié)合臨床表現(xiàn)，確能幫助診斷?？墒?，腎小球或腎血管性 arf 多難找到明確病因。 腎衰竭發(fā)生速度： atn 及 ain 在致病因素作用后，常迅速（數(shù)小時(shí)至數(shù)天）發(fā)生腎衰竭，而腎小球性 arf （如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性 arf （如腎臟小血管炎或微血管病）腎衰竭發(fā)生相對較慢，常需數(shù)周時(shí)間。筆者甚至認(rèn)為，我國腎病學(xué)界 1992 年規(guī)定的 arf 診斷標(biāo)準(zhǔn)（ scr每日上升 44 88mol/l ），恐只能適用于腎小管及腎間質(zhì)性 arf 診斷，對腎小球及腎血管性 arf ，不能按此標(biāo)準(zhǔn)（ scr上升

12、速度）苛求。 腎小管功能損害： ain 常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示診斷很有意義，而其它各種腎性 arf幾無腎性尿糖出現(xiàn)。 尿蛋白排泄量：除了非甾類消炎藥導(dǎo)致的 ain 外（該類藥在導(dǎo)致 ain 的同時(shí)，也能誘發(fā)腎小球微小病變病，故可出現(xiàn)大量蛋白尿，尿蛋白量超過 3.5g /d），其它 ain 及 atn 病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。而腎小球及腎血管性 arf 病人，尿蛋白量常較多，其中不少病人可呈現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征。 急性腎炎綜合征表現(xiàn)： ain 及 atn 病人并不呈現(xiàn)急性腎炎綜合征，而腎小球性（如急進(jìn)性腎炎及重癥急性腎炎）及腎血管性

13、（如腎臟小血管炎） arf 病人幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)。上述各點(diǎn)可供臨床鑒別時(shí)考慮，確切的鑒別診斷當(dāng)然仍需依賴腎穿刺病理檢查。 鑒別要點(diǎn) 腎小管性及腎間質(zhì)性 arf 腎小球性及腎血管性 arf 基礎(chǔ)腎臟病病因 常有明確病因 多難找到明確病因 腎衰竭發(fā)生速度數(shù)小時(shí)至數(shù)天 數(shù)周 腎小管功能損害 出現(xiàn)腎性尿糖 幾無腎性尿糖出現(xiàn) 尿蛋白排泄量 輕至中度 常較多 急性腎炎綜合征表現(xiàn) 無 有 （三）導(dǎo)致急性腎衰竭的病因是什么？ 在明確 arf 的性質(zhì)（腎前性、腎后性或腎性）后，還應(yīng)力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預(yù)后。例如，腎前性及腎后性 arf ，若能明確病因并盡早去除， arf 常可自行恢復(fù)；又如，由 at