急性冠脈綜合癥抗栓治療新進(jìn)展

1、,atherothrombosis global burden / challenge 動(dòng)脈硬化血栓形成：一個(gè)疾病 head heart foot 卒中 mi 間歇跛行 developed developing countries n.a. + e.u. china + india,心血管疾病死亡,world health report 17,000,000 1/3全球死亡 80分布在低中等收入國(guó)家 2020年 預(yù)計(jì)死亡增加50 25,000,000 19,000,000在發(fā)展中國(guó)家,心血管疾病死亡,2000-2020 死因排序 心肌梗死 第5位 第1位 腦卒中 第6位 第4位 心血管死亡率

2、北美、歐洲、澳大利亞/新西蘭 東歐、俄羅斯、中國(guó)、印度,全世界,吸煙者 12億 超重或肥胖 10億 靜息生活方式 億萬(wàn)人,中國(guó)城鄉(xiāng)居民健康營(yíng)養(yǎng)調(diào)查,高血壓患病率1.6億（18.8%） 血脂異常1.6億（18.8%） 糖尿病2000萬(wàn)空腹血糖受損2000萬(wàn) 肥胖6000萬(wàn)超重2億 煙民3.5億 被動(dòng)吸煙9億,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,全身性疾病 全球性重負(fù) 世紀(jì)的挑戰(zhàn),動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的發(fā)展 上游：危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓、血脂異常、 糖尿病、肥胖、代謝綜合征） 穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病 穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化疾病 不穩(wěn)定性粥樣硬化斑塊 血栓形成 下游： 事件 / 死亡 心力衰

3、竭,0,20,40,60,age (yrs),動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展,臨床事件,基因,環(huán)境,動(dòng)脈粥樣硬化的血管生物學(xué)進(jìn)程,炎癥,內(nèi)皮功能異常,危險(xiǎn)因素,遺傳因素，生活方式,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,可防可控!,90%的心肌梗死可被傳統(tǒng)因素預(yù)測(cè) -血脂異常-腹型肥胖 -吸煙-缺乏運(yùn)動(dòng) -糖尿病-飲食缺少蔬菜水果 -高血壓-緊張 堅(jiān)持少量飲酒,interheart study,動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成,可防可控!,10個(gè)心肌梗死，9個(gè)可被預(yù)測(cè) 6個(gè)心肌梗死，5個(gè)可被預(yù)防,interheart study,美國(guó)近30年來(lái)人均壽命延長(zhǎng)6年，3.9年歸因于心血病的有效預(yù)防,防治心血管病展望,預(yù)期壽命延長(zhǎng) 人類(lèi)告別癌

4、癥3年 人類(lèi)告別心血管病9.78年,acs的相關(guān)術(shù)語(yǔ)更新,acs, acute coronary syndrome; mi, myocardial infarction; ua, unstable angina; nstemi, nonst-segment elevation myocardial infarction; stemi, st-segment elevation myocardial infarction; pci, percutaneous coronary intervention. cannon cp. j thromb thrombolysis. 1995;2:205-2

5、18.,斑塊破裂、血栓形成是冠心病由穩(wěn)定到不穩(wěn)定的關(guān)鍵所在。 抗栓治療是預(yù)防心肌梗死發(fā)生的中心環(huán)節(jié)。,血小板聚集在acs中的作用,血小板,小而無(wú)核的血細(xì)胞，主要功能是維持止血 在循環(huán)中的數(shù)量約1.5 兆，壽命約10天 黏附于血管內(nèi)皮的破裂處 與激活物接觸后，血小板細(xì)胞膜和形狀發(fā)生改變 血小板激活后分泌凝血因子、血管收縮物質(zhì)和生長(zhǎng)因子,穩(wěn)定的血小板,激活的血小板,血栓形成過(guò)程,血小板粘附和激活,（txa2、adp、凝血酶）,血小板聚集,纖維蛋白原或vwf因子,gpiib/iiia,ca2+,ca2+,ca2+,ca2+,抗栓治療中的主要制劑,凝血,血小板,肝素,直接凝血酶抑制劑,肝素,氯吡格雷,

6、組織因子,凝血因子xa,凝血酶原復(fù)合物,凝血活酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,血栓,纖維蛋白降解產(chǎn)物,溶栓,血小板聚集,纖維蛋白原交聯(lián),血小板激活,txa2,血小板,膠原,白細(xì)胞,at各階段的治療方案不同,libby p. circ 2001;104:365,介入治療 asa 氯吡格雷 肝素/lmwh gp iib/iiia 拮抗劑 beta受體阻滯劑,改善生活方式 控制危險(xiǎn)因素 asa 他汀類(lèi),控制危險(xiǎn)因素 asa 氯吡格雷 beta受體阻滯劑 acei 他汀類(lèi),無(wú)癥狀 一級(jí)預(yù)防,急性期 (mi, is),穩(wěn)定的cad pad 二級(jí)預(yù)防,血小板在初級(jí)止血中起著關(guān)鍵作用,txa2,adp,纖維蛋白原

7、,凝血酶,pf4 -tg pdgf,纖維蛋白,pgi2,聚集,白色血栓,釋放,粘附,v wf,ec se,凝血過(guò)程復(fù)雜 ，多種機(jī)制參與血栓形成,1. mann kg. thromb haemost 1999;82:165-74 2. weitz ji. n engl j med 1997;337:688-98,ix,ixa,x,xa,ii (凝血酶原),iia (凝血酶),i (纖維蛋白原),纖維蛋白,血栓,viia,x,tfpi,組織因子,內(nèi)源性通路,組織損傷,tfpi,tfpi,vwf +viii,tfpi, tissue factor pathway inhibitor; vwf, vo

8、n willebrand factor,次級(jí)止血 核心因子:xa,acs 的抗栓治療,抗凝治療 抗血小板治療,acs抗凝治療：過(guò)去和現(xiàn)在,nsteacs,steacs,非介入性治療,pci,非介入性治療,抗凝治療(lmwh vs ufh),essence timi 11b frisc fric fraxis,evet armada,(tessma),nice 1,4,3 pepci pk collet etc. cruise reduce synergy stepple extract oasis 6,hart ii ami-sk timi 23( entire) assent meta-an

9、alysis(2005) extract (timi 25) oasis 6 acuity,oasis 5,acs抗凝治療：nste-acs非介入性治療現(xiàn)有的認(rèn)識(shí),fraxis,2,(,那屈肝素,),n,=3468,fric,3,(,達(dá)肝素,),n,=1482,timi 11b,4,(,依諾肝素,),n,=3910,essence,5,(,依諾肝素,),n,=3171,3.9%,0%,-,14.9%,-,16.2%,1. cohen m.,semin,thromb,hemost,1999;25(,suppl,3):113,-,21,2. the fraxis study group.,eur,

10、heart j,1999;20:1553,-,62. 3. klein w, et al.,circulation,1997;96:61,-,8.,4.,antman,ea, et al.,circulation,1999;100:1593,-,601. 5. cohen m, et al,n,engl,j med,1997;337:447,-,52.,低分子量肝素更好,普通肝素更好,不穩(wěn)定型心絞痛,/,非,q,波心梗的治療：,14,天復(fù)合終點(diǎn),1,相對(duì)危險(xiǎn)度,(rrr),顯著性,ns,p,=0.03,p,=0.02,ns,acs抗凝治療：nste-acs非介入性治療現(xiàn)有的認(rèn)識(shí),指南推薦(ah

11、a/acc 2002)* 應(yīng)在asa和/或氯吡格雷的基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用抗凝治療,包括皮下注射lmwh及ufh靜脈給藥(i a) 對(duì)于ua/nstemi患者, 作為抗凝劑,相對(duì)與ufh而言,依諾肝素應(yīng)作為首選用藥(除非24小時(shí)之內(nèi)準(zhǔn)備進(jìn)行cabg)(iia, a),* acc /aha practice guideline 2002, , ,acs抗凝治療：ste-acs非介入治療現(xiàn)有的認(rèn)識(shí),在stemi治療中, 低分子肝素lmwh 如不與溶栓藥物合用,未顯示出臨床益處. 與非特異性溶栓藥物聯(lián)用,就再灌注指標(biāo)及30天臨床結(jié)果,依諾肝素與

12、ufh作用相當(dāng). 同纖維蛋白特異性溶栓藥物聯(lián)用,與ufh相比,依諾肝素減少聯(lián)合終點(diǎn)事件 的發(fā)生, 這主要是由于依諾肝素降低了30天時(shí)再梗死的發(fā)生. 聯(lián)合應(yīng)用lmwh與溶栓藥物在出血不良反應(yīng)方面, 與ufh 相當(dāng).,evolving role of lmwhs in st-elevation myocardial infarction 8 feb. 2005, www.the annuals. com, doi 10.1345/aph.1e177,普通肝素和lmwh作為st段抬高、阿司匹林治療的急性心?；颊叩娜芩ㄝo助治療 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析 unfractionated and low-mo

13、lecular-weight heparin as adjuncts to thrombolysis in aspirin-treated patients with st-elevation acute myocardial infarction a meta-analysis of the randomized trials,結(jié)論：阿司匹林治療的stemi患者接受溶栓處理，靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素并未顯示出能預(yù)防再?；蛩劳?。 與安慰劑相比，lmwh治療48天可降低再梗率約四分之一，降低死亡達(dá)10%， lmwh直接和ufh相比的話，再梗率幾乎降低50%。這些數(shù)據(jù)表明在這種情況下lmwh應(yīng)作為首選抗

14、凝治療。,circulation. 2005;112:3855-3867,acs抗凝治療：ste-acs非介入性治療新的證據(jù),extract - timi 25 enoxaparin and thrombolysis reperfusion for acute myocardial infarction treatment thrombolysis in myocardial infarction study 25 依諾肝素聯(lián)合溶栓藥再灌注治療急性冠脈綜合征 n engl j med. 2006 apr 6; 354(14):1477-88,acs抗凝治療：ste-acs非介入治療新的證據(jù),a

15、cs抗凝治療：ste-acs非介入治療新的證據(jù),stemi 6 小時(shí)符合溶栓指征,醫(yī)生根據(jù)情況選擇溶栓劑 (tnk,tpa, rpa, sk),普通肝素60 u/kg 負(fù)荷劑量12 u/kg/h 維持 48 小時(shí)以上,依諾肝素 75 y : 30 mg 負(fù)荷劑量 皮下 1.0 mg/kg q12h (出院) 75 y : 無(wú)負(fù)荷劑量 皮下 0.75 mg/kg q12h (出院) crcl 30: 1.0 mg/kg q24 h,雙盲雙模擬期,30天隨訪 主要有效性終點(diǎn)：死亡或非致命性心梗主要安全性終點(diǎn)：timi嚴(yán)重出血事件,阿司匹林 (asa),97 % 在溶栓治療開(kāi)始30min內(nèi)接受了研究

16、藥物治療， 中位住院時(shí)間10天,n=20,506,tnk: tenecteplase; tpa: tissue plasminogen activator; rpa: reteplase; sk: streptokinase; ufh: unfractionated heparin; crcl: creatinine clearance,stemi: st-segment elevation myocardial infarction;mi:myocardialinfarction; timi:thrombolysis in myocardial infarction,與ufh相比依諾肝素顯著

17、降低主要終點(diǎn)事件（死亡或非致命性心梗)17,*itt: intent-to-treat,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 0.81 (0.750.87) p0.0001,依諾肝素,普通肝素,0,5,10,15,20,25,30,天,0,3,6,9,12,15,次級(jí)終點(diǎn) (%),相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 0.88 (0.790.98)p=0.02,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn): 0.74 (0.68 0.80)p0.0001,48 h,8 天,11.7%,14.5%,5.3%,6.1%,8.5%,11.6%,依諾肝素的顯著優(yōu)勢(shì)在早期（48小時(shí)）即顯示出來(lái)(次要終點(diǎn):死亡、非致命mi、或緊急血運(yùn)重建),280 事件,n=10,256,n=10,223,

18、30天終點(diǎn)：依諾肝素策略顯示優(yōu)于普通肝素,enoxaparin,ufh,17% ,8% ,33% ,26% ,53% ,27% ,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)p-值,0.830.001,0.920.11,0.670.001,0.74 0.001,1.530.001,1.270.14,患者 (%),普通肝素,依諾肝素,在預(yù)先定義的各個(gè)亞組中，依諾肝素組顯示出一致的療效,0.5,1 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),2,依諾肝素更優(yōu),普通肝素更優(yōu),風(fēng)險(xiǎn)降低（）,依諾肝素,普通肝素,the overall treatment effect of enoxaparin versus ufh is shown with the diamond s

19、ymbol (left and right edges represent 95% confidence interval) and the dotted vertical line,出現(xiàn)終點(diǎn)事件的患者 (%),接受pci的患者，依諾肝素與ufh相比，降低30天死亡/非致命性心梗的風(fēng)險(xiǎn)達(dá)23%,同時(shí)不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)!,事件發(fā)生率（）,13.8,11.4,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降23,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降16,p值,0.001,0.0004,n=4676(23%),n=15,223(75%),p值,0.001,0.56,n=4676(23%),n=15,223(75%),在接受pci的患者中，依諾肝素與普通肝素相

20、比，能降低 死亡/非致命性心梗的風(fēng)險(xiǎn)23%, 同時(shí)不增加嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn),30天結(jié)果: 氯吡格雷聯(lián)合依諾肝素療效更好,事件發(fā)生率（）,12.2,11.4,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降15,絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降24,p值,0.0005,0.0006,n=14,752(78%),n=5,727(28%),30天 timi嚴(yán)重出血依諾肝素相對(duì)普通肝素較高,但是顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)兩組無(wú)差異,*嚴(yán)重出血包括顱內(nèi)出血,依諾肝素與ufh相比出血風(fēng)險(xiǎn)較高，但這種嚴(yán)重出血的發(fā)生率是既往研究中最低的,% 嚴(yán)重出血的患者,住院時(shí)間 (薈萃分析),30 天extract-timi 25,住院時(shí)間 (薈萃分析),30 天extract-timi 25

21、,44%,36%,1 eikelboom jw et al. circulation 2005;112:385567,有效性和安全性回顧：30天的臨床凈獲益顯示依諾肝素具有顯著的優(yōu)勢(shì),1,1.25,0.9,0.8,死亡 / 非致命性 mi / 非致命性 顱內(nèi)出血,死亡 / 非致命性mi / 非致命性嚴(yán)重出血,死亡 / 非致命性心梗 / 非致命性卒中,依諾肝素更好,普通肝素更好,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn),普通 肝素 (%),依諾 肝素 (%),相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降 (%),12.3,10.1,18,12.8,11.0,14,12.2,10.1,17,每1000例接受依諾肝素治療的患者, 減少缺血事件28次，僅增加4次t

22、imi非致命性出血風(fēng)險(xiǎn),-15,-7,-6,4,-20,-15,-10,-5,0,5,事件 / 1000 患者,非致命性心梗,緊急血運(yùn)重建,死亡,timi 嚴(yán)重出血 (非致命),(不增加非致命性顱內(nèi)出血),acs抗凝治療：,extract timi 25 結(jié)論: 依諾肝素與ufh相比,對(duì)stemi行溶栓治療患者,無(wú)論pci與否,均可 顯著獲益( 降低30天時(shí)的死亡或心梗復(fù)發(fā) 17%) 綜合有效性-安全性: 依諾肝素治療優(yōu)于ufh策略.,ste-acs非介入治療新的證據(jù),抗栓治療,christopher cannon md staff cardiologist brigham and women

23、s hospital,boston, ma,valentin fuster md director, cardiovascular institute mount sinai medical center, new york, ny,james ferguson md associate director, cardiology texas heart institute, houston, tx,harlan krumholz md professor of medicine yale university, new haven, ct,與普通肝素相比，依諾肝素可使死亡/mi/非致命性的致命

24、卒中的事件發(fā)生率絕對(duì)值降低2.2% a 2.2% absolute difference in death/mi/nonfatal disabling stroke favoring enoxaparin 對(duì)于嚴(yán)重出血事件，普通肝素組的發(fā)生率絕對(duì)值降低1.7% factor in major bleeding, favoring ufh at 1.7% absolute difference 復(fù)合評(píng)分：與普通肝素組相比，依諾肝素組中上 述事件發(fā)生率低1.5%：臨床凈獲益 composite score=1.5% absolute fewer patients having any one of

25、 those events with enoxaparin: a net clinical benefit,extract timi-25: 獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)的比較,cannon,在stemi患者中，依諾肝素優(yōu)于普通肝素 enoxaparin compares favorably with ufh in stemi 要注意出血事件 some questions/caution about bleeding 與普通肝素相比，stemi的i級(jí)推薦應(yīng)該是依諾肝素 enoxaparin appears to be a class i indication for stemi, as compared w

26、ith ufh,extract timi-25: 結(jié)論,fuster,過(guò)去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。 past studies suggested that lmwh provides more reliable anticoagulation at a small but real bleeding price 事件曲線第48小時(shí)后出現(xiàn)更多問(wèn)題，此時(shí)普通肝素已經(jīng)停用纖溶后可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的抗凝 larger questions raised about event curves at 48 hours, when heparin was disconti

27、nuedpossible benefits of prolonging antithrombotic duration following fibrinolysis 也要注意，老年患者中要調(diào)整低分子肝素（依諾肝素)的劑量 also notable that lmwh dose was adjusted in elderly,extract timi-25試驗(yàn)：提示,ferguson,48小時(shí)時(shí)的直接比較，依諾肝素優(yōu)于普通肝素 48小時(shí)后持續(xù)使用依諾肝素繼續(xù)獲益 direct comparison at 48 hours favors enoxaparin added advantage of

28、continuing longer “與現(xiàn)行的做法相比，延長(zhǎng)抗凝治療時(shí)間的效果要優(yōu)于較短抗凝治療時(shí)間“ compared with what were doing now, longer duration of antithrombin therapy . . . was better than the shorter duration.“,extract timi-25: 獲益與出血風(fēng)險(xiǎn)比較,cannon,要接受pci的患者持續(xù)使用依諾肝素出血并發(fā)癥更少 一項(xiàng)有益的發(fā)現(xiàn) patients who went on to pci stayed on enoxaparin and did well

29、, with fewer bleeding complicationsa useful finding 依諾肝素比普通肝素更方便使用 enoxaparin easier to use than ufh 在指南中，依諾肝素的使用應(yīng)是stemi的i級(jí)證據(jù) in the guidelines, use of enoxaparin would be a class i indication for stemi 費(fèi)用：每日$50$60，但需要進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)室檢查更少 相對(duì)便宜 costs: $50$60 per day, but fewer lab testsrelatively inexpensive,e

30、xtract timi-25: 其它獲益,acs 的抗栓治療,抗凝治療 抗血小板治療,acs 抗血小板(即時(shí))治療: ste-acs 非介入治療-新的證據(jù),clarity 氯吡格雷作為心梗再灌注-溶栓治療的輔助治療 (timi 28) clopidogrel as adjunctive reperfusion therapy thrombolysis in myocardial infarction,75歲的st段抬高心肌梗死患者，接受asa和標(biāo)準(zhǔn)溶栓治療， 氯吡格雷 300mg負(fù)荷劑量隨后75mg每天： 獲益 動(dòng)脈造影時(shí)梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞或死亡/心梗的發(fā)生率降低了36% (p 0.001) 出

31、院前血管造影或出院前（至多8天） 30天時(shí)，心血管性死亡、心?；蛉毖獜?fù)發(fā)導(dǎo)致急診血運(yùn)重建的發(fā)生率降低了20% (p = 0.03) 主要終點(diǎn)是心血管發(fā)病率和死亡率的重要替代指標(biāo) 風(fēng)險(xiǎn) timi嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血無(wú)額外增多,*asa=150325 mg (if no asa within prior 24 hours) as loading dose. patients received heparin if they received a fibrin specific thrombolytic all patients received asa 75162 mg/day plus other

32、 standard care,給予研究藥物直至行動(dòng)脈造影 (28 天) 或 出院 (至多 8 天),n=1752,n=1739,溶栓,肝素和asa*,氯吡格雷 300 mg 負(fù)荷劑量 / 75 mg每日一片,安慰劑,隨機(jī),雙盲、隨機(jī)、安慰劑對(duì)照、國(guó)際多中心研究 18-75歲計(jì)劃行溶栓治療的疑似急性心?；颊?臨床隨訪直至第30天,主要終點(diǎn):血管造影發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈閉塞 (timi 血流分級(jí) tfg 0/1級(jí)), 或動(dòng)脈造影前發(fā)生死亡/心梗 次要終點(diǎn)：動(dòng)脈造影 (tfg 0/1)；30天時(shí)的臨床事件 (心血管死亡、再發(fā)心?；?qū)е滦栊醒\(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)) 主要安全性終點(diǎn)：timi 嚴(yán)重出血，次要安全性終點(diǎn):

33、 timi 輕微出血，顱內(nèi)出血,sabatine ms, et al. n engl j med. 2005; 352,3,491例發(fā)病12 小時(shí)的 stemi患者,stemi clinical trial clarity,clarity主要終點(diǎn): 氯吡格雷改善冠脈再灌注,15.0,21.7,0,5,10,15,20,25,安慰劑,氯吡格雷,p=0.00000036,or 0.64(95% ci 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,氯吡格雷更佳,安慰劑更佳,n=1,752,n=1,739,36% or降低,動(dòng)脈閉塞或死亡或心梗%,sabatine ms, et

34、 al. n engl j med. 2005; 352,claerity氯吡格雷 降低30天臨床事件達(dá)20%,*odds ratioreduction (orr)：在心血管死亡，再梗或?qū)е戮o急血運(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)方面的比數(shù)比,時(shí)間（天）,臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰劑,氯吡格雷,sabatine ms, et al. n engl j med. 2005; 352,ns,7.9,9.1,timi 嚴(yán)重出血,clarity令人振奮的安全性結(jié)果即使在手術(shù)(cabg)患者中氯吡格雷75mg 并不增加出血的風(fēng)險(xiǎn),ns,7.2,7.5,行cabg

35、者,行cabg 5天內(nèi)給予研究藥物,0.9,1.7,0.7,0.5,1.1,安慰劑(%),ns,ns,ns,ns,ns,p 值,1.9,1.6,0.5,1.0,1.3,氯吡格雷(%),timi 輕微出血 (hgb 3-5 g/dl),顱內(nèi)出血,30期間出血,timi 輕微出血,timi 嚴(yán)重出血 (hgb 5 g/dl or ich),動(dòng)脈造影期間,結(jié)果,sabatine ms, et al. n engl j med. 2005; 352,判斷是否在急性心梗病人中，在阿司匹林（以及早期 使用美托洛爾）的基礎(chǔ)上加用氯吡格雷，是否會(huì)造成以下事件的降低 復(fù)合終點(diǎn)（院內(nèi)死亡，心梗及卒中）; 或 單獨(dú)

36、的死亡率,as presented by dr zhengming chen to acc 2005,acs 抗血小板(即時(shí))治療: ste-acs 非介入治療-新的證據(jù),commit /ccs-2 氯吡格雷和美托洛爾用于急性心肌梗死的療效和安全性研究 clopidogrel and metoprolol in mycardial infarction trial,研究方案,,治療：氯吡格雷每日75 mg vs 安慰劑(兩組均每日服用阿司匹林162mg) 入選標(biāo)準(zhǔn)：癥狀發(fā)作24小時(shí)內(nèi)的疑似急性心梗 (st 段改變或lbbb) 排除標(biāo)準(zhǔn)：急診 pci 或高危出血 主要終點(diǎn)

37、：住院4周內(nèi)（或出院前）死亡 no. 18; pp. 1441-1448,acs 抗血小板治療: pci -現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn),accp 7 2004: asa: 行pci術(shù)的患者, 推薦asa 預(yù)先治療(1a), pci術(shù)后, 推薦asa長(zhǎng)期治療(1a) pci術(shù)后, 患者如接受氯吡格雷或華法令抗栓治療, 推薦低劑量asa (75-100mg/天)(1c+) 噻吩并吡啶類(lèi) 支架植入前: 推薦在pci術(shù)前至少6小時(shí)給予氯吡格雷300mg負(fù)荷 量. (1b) 如給藥時(shí)間6小時(shí), 建議給予氯吡格雷600mg負(fù)荷量(1c) 支架術(shù)后: 較之聯(lián)合應(yīng)用asa和噻吩并吡啶類(lèi)藥物(氯吡格雷或噻氯匹啶), 首選氯吡格

38、雷.(1a) pci術(shù)后, 推薦asa,氯吡格雷75mg/天至少維持9-12個(gè)月. gpi: 推薦gpiibiiia受體拮抗劑應(yīng)用于所有pci患者(1a) acc/aha 2004: 對(duì)于接受診斷性心導(dǎo)管及計(jì)劃進(jìn)行pci的患者, 如植入裸金屬支架, 應(yīng)立即開(kāi)始服用氯吡格雷并至少維持一個(gè)月. 如植入藥物涂層支架,如無(wú)出血高危因素,需維持12個(gè)月(ib),armyda-2 抗血小板治療用于減少血管成形術(shù)中心肌損傷的研究 antiplatelet therapy for reduction of myocardial damage during angioplasty study 一個(gè)多中心，隨機(jī)試

39、驗(yàn)，用來(lái)評(píng)估在計(jì)劃施行pci術(shù)的病人中，使用更高的負(fù)荷劑量（600mg）氯吡格雷和常規(guī)負(fù)荷劑量（300mg）比較是否對(duì)手術(shù)結(jié)果有影響 255 例病例隨機(jī)分組（600mg組：126；300mg組：129） 主要研究終點(diǎn)： 聯(lián)合終點(diǎn)（心源性死亡，心梗和靶血管再通術(shù) tvr),心梗的定義是肌酸激酶mb 3倍的正常值上限 次要研究終點(diǎn) 任何術(shù)后損傷標(biāo)記物的增加: 肌酸-mb, 肌鈣蛋白, 肌紅蛋白 術(shù)后肌酸-mb, 肌鈣蛋白, 肌紅蛋白的峰值 血管并發(fā)癥 (主要/次要出血, 通路血管并發(fā)癥，血小板減少癥),acs 抗血小板治療: pci - 新的證據(jù),circulation. 2005 mar 6,a

40、rmyda 2 研究結(jié)果,高負(fù)荷量組死亡/心梗/tvr的聯(lián)合終點(diǎn)事件發(fā)生率 顯著減低(4% 比12% p=0.041) 常規(guī)負(fù)荷劑量（300mg氯吡格雷）組的心梗發(fā)生率顯著高于更高負(fù)荷劑量（600mg氯吡格雷）組(5 vs 15, ). 兩組出血并發(fā)癥相似; 術(shù)后30天結(jié)果更高負(fù)荷劑量（600mg氯吡格雷）組有更高的全面無(wú)事件生存 (p = .017). 常規(guī)負(fù)荷劑量組術(shù)后有更多的病例有肌酸激酶 mb1x uln,肌鈣蛋白和肌紅蛋白的增加 (見(jiàn)下表)。,術(shù)后肌酸激酶mb，肌鈣蛋白和肌紅蛋白峰值,di sciascio g. american college of cardiology 2005

41、 scientific sessions; march 6-9, 2005; orlando, fl.,armyda 2 結(jié)果: 600mg負(fù)荷量更有效,兩組之間各種標(biāo)記物的增高峰值均有顯著性差異,出血事件,di sciascio g. american college of cardiology 2005 scientific sessions; march 6-9, 2005; orlando, fl.,armyda 2 結(jié)果: 600mg 與300 mg, 一樣安全,兩組出血并發(fā)癥相似; 更高負(fù)荷劑量組有較多的穿刺點(diǎn)血腫, 未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(7.1% 比比皆是4.7% p= 0.56),

42、armyda 2 研究結(jié)論,armyda-2 是第一個(gè)支持600mg氯吡格雷負(fù)荷劑量更佳的隨機(jī)試驗(yàn). 氯吡格雷更高的劑量在防止缺血性并發(fā)癥方面更有效. 600-mg 負(fù)荷劑量氯吡格雷并沒(méi)有帶來(lái)更多的出血和血管性并發(fā)癥. 試驗(yàn)數(shù)據(jù)支持600mg氯吡格雷在計(jì)劃施行pci術(shù)的病人治療前的常規(guī)使用.,isar react 2* 冠脈內(nèi)支架和抗栓治療 冠脈治療的早期快速作用研究2 intracoronary stenting and antithrombotic regimen rapid early action for coronary treatment 2 評(píng)估對(duì)于使用600mg氯吡格雷預(yù)治療后

43、的行pci術(shù)的有高危因素的acs患者，阿昔單抗是否有治療利益 研究設(shè)計(jì) 多中心，隨機(jī)，雙盲，安慰劑對(duì)照研究，入組2022名行pci術(shù)的非st段抬高的acs病例(平均年齡66歲） 研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn)：30天內(nèi)的復(fù)合終點(diǎn)（死亡，心梗和急性靶血管重建 utvr) 次要終點(diǎn)：入院期間主要次要出血率,acs 抗血小板治療: pci -新的證據(jù),jama. 2006;295:1531-1538.,isar react2: 30天結(jié)果,時(shí)間（天）,臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰劑,阿昔單抗,adnan k, et al. jama. april 5，

44、2006; 1531-1538,long rank p0.03,11.5%,8.6%,isar react2: 30天結(jié)果,時(shí)間（天）,臨床終點(diǎn)發(fā)生率 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,安慰劑,阿昔單抗,adnan k, et al. jama. april 5， 2006; 1531-1538,肌鈣蛋白0.03ug/l long rank p0.02,肌鈣蛋白0.03ug/l long rank p0.98,對(duì)于600mg氯吡格雷預(yù)治療后施行pci術(shù)的非st段抬高的acs患者，阿昔單抗能降低病人術(shù)后不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 阿昔單抗體現(xiàn)的治療利益體現(xiàn)于肌鈣蛋白水平有

45、升高的病人,isar react2: 結(jié)論,acs 抗血小板治療: pci - 新的證據(jù),basket-late 巴塞爾支架成本/效果研究 延遲血栓事件研究 basel stent cost-effectiveness trial late thrombotic events 研究目的: 觀察停用氯吡格雷后采用藥物涂層支架和裸金屬支架的患者由于支架內(nèi)血栓而造成 遲發(fā)性臨床事件(介入治療后6個(gè)月)的發(fā)生率.,acc 55th annual scientific session; march 11-14, 2006,atlanta, georgia. abstract 422-11,basket-

46、 late 設(shè)計(jì),入選患者: basket 研究對(duì)象(分別植入了藥物涂層支架或是裸金屬支架), 如pci術(shù)后6個(gè)月無(wú)事件發(fā)生即入組. 所有患者聯(lián)用氯吡格雷和asa 6個(gè)月, 然后停用氯吡格雷. 隨訪觀察: 入組患者隨訪12個(gè)月, 主要終點(diǎn): 心血管死亡或非致死性心梗 次要終點(diǎn): 由于再狹窄臨床行靶血管血運(yùn)重建.,basket-late : des 遲發(fā)的支架內(nèi)血栓 有增高趨勢(shì),basket-late: 遲發(fā)的支架內(nèi)血栓,basket-late :des組心源性死亡心梗的發(fā)生率 明顯升高,major cardiac events during 7- to 18-month follow-up,b

47、asket-late : 大多數(shù)事件由血栓引起,與血栓相關(guān)的事件,basket-late 結(jié)論,停用氯吡格雷之后,遲發(fā)的支架內(nèi)血栓相關(guān)事件: 在接受藥物涂層支架(des)患者中的發(fā)生率是使用裸金屬支架患者的 2-3倍. 相對(duì)于非血栓相關(guān)性事件, 發(fā)生心源性死亡/心梗的風(fēng)險(xiǎn)是4 倍. 停用氯吡格雷后一年, 仍有事件發(fā)生; 并且 在以往有過(guò)mi, 需要gpi治療或是以前有過(guò)des植入的患者中發(fā)生的頻率更高. 2. 由此推算, 在臨床實(shí)際操中 , 如pci術(shù)后6個(gè)月停用氯吡格雷, 藥物涂層支架(des)的應(yīng)用在6個(gè)月時(shí),可以避免 5 起靶血管血運(yùn)重建,但是會(huì)造成 3.3 起遲發(fā)的死亡或mi,bask

48、et-late 的研究設(shè)計(jì)提供了一個(gè)很好的機(jī)會(huì), 讓我們斟酌支架植入后6個(gè)月停用氯吡格雷的做法. the design of basket late led to a unique opportunity to look at planned discontinuation of clopidogrel six months after stent placement 這項(xiàng)重大的發(fā)現(xiàn)具有現(xiàn)實(shí)的指導(dǎo)意義 the dramatic findings have immediate implications 僅對(duì)近100個(gè)患者進(jìn)行了研究, 不能斷言, 但這些數(shù)據(jù)的確令人矚目. they arent d

49、efinitive because only 100 patients were studied, but the data are compelling,christopher cannon md staff cardiologist brigham and womens hospitalboston, ma,basket late: clopidogrel debate,這個(gè)研究顯示了, 植入藥物涂層支架6個(gè)月停用氯吡格雷不是個(gè)好主意. this study shows that discontinuation of clopidogrel six months after drug-el

50、uting-stent placement is not a good idea basket late研究人群由事件復(fù)發(fā)的高危人群組成 the basket late population comprised high-risk patients at high risk for recurrent events 許多介入醫(yī)生正在采用 氯吡格雷2年的給藥方法以預(yù)防與藥物涂層支架植入相關(guān)的支架內(nèi)血栓形成. many interventionalists are considering two years of clopidogrel to prevent stent thrombosis re

51、lated to drug-eluting stents 這個(gè)研究將延長(zhǎng)藥物涂層支架植入后氯吡格雷的用藥時(shí)間. this study will extend the duration of clopidogrel treatment after drug-eluting-stent placement,christopher cannon,summary: basket late,在basket late研究中,血栓形成相關(guān)的心梗和猝死在植入藥物涂層支架的患者中的發(fā)生率高于裸金屬支架 in basket late, there was a higher incidence of mi and sudden death related to thrombosis with a drug-eluting stent than with a bare-metal stent 當(dāng)采用藥物涂層支架時(shí),氯吡格雷用藥維持應(yīng)超過(guò)6個(gè)月. when drug-eluting stents are used, continuing clopidogrel for more than six months should b