CKD營養(yǎng)治療的進(jìn)展與問題

1、精選ppt,1,慢性腎臟?。–KD）的營養(yǎng)治療-進(jìn)展與問題 Nutritional Management In Chronic Kidney Diseases,精選ppt,2,概述 CKD蛋白質(zhì)代謝紊亂-PEW的特點 -PEW的概念及后果 低蛋白飲食（ LPD ）的原理 LPD的作用 LPD必需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)的作用 CKD營養(yǎng)治療：尚待解決的問題,CKD的蛋白營養(yǎng)治療: 進(jìn)展與問題,精選ppt,3,CKD患者蛋白質(zhì)代謝紊亂的主要特點,氮代謝產(chǎn)物潴留（BUN升高, NPN升高） 血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白 免疫球蛋白、補(bǔ)體和組織蛋白水平下降 血漿和組織的必需氨基酸（esse

2、ntial aminoacid, EAA）水平顯著下降, 組織（如骨骼肌）的EAA水平下降更為明顯。 大多數(shù)血漿非必需氨基酸（NEAA）水平增高 EAA相應(yīng)的前體-酮酸（-ketoacid, -KA）水平也明顯下降,精選ppt,4,CKD患者普遍存在蛋白質(zhì)、氨基酸代謝紊亂,CKD,代謝性酸中毒,胰島素、 生長激素、IGF-I抵抗,蛋白合成,蛋白分解,支鏈氨基酸分解,BCKAD,UPP,進(jìn)食蛋白減少,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良 必需氨基酸/非必需氨基酸比例失調(diào) 尿毒癥毒素增加 腎功能惡化,蛋白尿,精選ppt,5,蛋白質(zhì)能量營養(yǎng)不良 (PEM) 蛋白質(zhì)能量消耗 (PEW),Fouque, Kalantar-Z

3、adeh, Kopple Wanner, Kidney International 2008,國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會(IRNM)第一次共識會 2006年6月, Merida, Mexico2007/2008發(fā)表于KI上,精選ppt,6,什么是 蛋白-能量消耗 (PEW)？,Fouque D et al.Kidney International(2008) 73, 391398 Biomarkers for Outcomes in Patients on Chronic Hemodialysis Am J Kidney Dis, 2003, 42: 864-81,2008年國際腎臟營養(yǎng)和代謝協(xié)會

4、已將腎性營養(yǎng)不良命名為“蛋白-能量消耗” （PEW），PEW是CKD營養(yǎng)代謝的特征，持續(xù)性蛋白降解并以肌肉組織分解為實質(zhì)，以進(jìn)行性骨骼肌萎縮為主要的臨床表現(xiàn)形式，且單純補(bǔ)充營養(yǎng)素?zé)o效 。,PEW普遍存在于CKD患者中，并且與CKD預(yù)后不良顯著相關(guān)：肌肉蛋白丟失30%以上：將提高感染及死亡的風(fēng)險3-5倍。PEW 也是造成消耗的“罪魁禍?zhǔn)住?意義：使用PEW一詞而不用PEM一詞，是因為導(dǎo)致PEW的某些原因與營養(yǎng)攝入不足或過量丟失無關(guān).,精選ppt,7,CKD-PEW適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),該標(biāo)準(zhǔn)不適用于由正常尿液或胃腸道蛋白大量丟失，肝臟疾病，降脂藥物引起的濃度降低,Fouque D et al. K

5、idney International (2011) 80, 348357,精選ppt,8,CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,*體重指數(shù)： lower BMI might be desirable for certain Asian populations; weight must be edema-free mass, for example, post-dialysis dry weight. See text for the discussion about the BMI o

6、f the healthy population.,精選ppt,9,CKD-PEW的適用的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),飲食狀況可通過飲食日志及回顧進(jìn)行評估，通過正常的蛋白質(zhì)當(dāng)量總氮量(nPNA or nPCR)評估蛋白攝入量,Fouque D et al. Kidney International (2011) 80, 348357,精選ppt,10,蛋白-能量消耗(PEW)與一般營養(yǎng)不良的區(qū)別,- -, , , , ,+ -,精選ppt,11,Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2005, 35(6, suppl 2):S17-S104. Kalantar-Zadeh et al, AJ

7、KD 2001, and Kalantar-Zadeh et al, AJKD 2003 Eknoyan G, et al. Am J Kidney Dis. 2003;42(4, suppl 3):S1-S201. Shinaberger et al. AJKD 2006,精選ppt,18,透析前慢性腎衰營養(yǎng)治療的目標(biāo),緩解臨床癥狀 減輕氮質(zhì)血癥 糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒 減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 改善營養(yǎng)狀況、提高生活質(zhì)量 防止或減輕某些并發(fā)癥等 延緩腎衰進(jìn)展、改善病人預(yù)后 延緩CRF病程進(jìn)展的速度 推遲開始透析的時間 改善透析病人預(yù)后 提高存活率等。,精選ppt,19,慢性腎衰營養(yǎng)

8、治療原則,改善食欲 改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境：增加尿毒癥毒素的清除；糾正酸中毒； 減少炎癥因子 合理的低蛋白飲食(LPD) - 0.6-0.8g/kg/d 合理的EAA/NEAA比例 合理的蛋白/熱量比例 (N/C=1:200-400) 促進(jìn)蛋白合成，抑制蛋白分解 促蛋白合成激素生長因子 insulin ， rHuGH, IGF-I 有利于保護(hù)靶器官,精選ppt,20,低蛋白飲食,CRF病人蛋白攝入量一般為 0.6-0.8gkg.d。 植物蛋白 與 動物蛋白的比例要恰當(dāng) 動物蛋白一般占50%-60% 植物蛋白一般占50%左右 在低蛋白飲食的同時，必須攝入足量熱卡，一般為3035 kcalkg.d 。,精

9、選ppt,21,不同來源蛋白質(zhì)的比較,營養(yǎng)成分： 植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷類蛋白質(zhì) 含 EAA 35%左右 豆類蛋白質(zhì) 含EAA 39-40% 動物蛋白含量（45%左右） 植物蛋白對CRF進(jìn)展的作用 延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動物蛋白,精選ppt,22,合理的動物蛋白和植物蛋白比例,一般應(yīng)保證足夠的動物蛋白（50或稍多）, 以保證充足的必需氨基酸攝入。 植物蛋白比例也不宜過低，適當(dāng)選用豆類蛋白，可發(fā)揮其潛在的保護(hù)腎功能的作用。 動物蛋白和植物蛋白的比例不加限制，則CRF患者對LPD 的依從性較好。 植物蛋白和動物蛋白都有其各自的優(yōu)缺點，有時兩者是不能相互替代的。,精選ppt,23,必

10、需氨基酸(EAA)-酮酸(-KA)治療,有適應(yīng)癥者，可以低蛋白（0.4-0.6gkg.d）飲食為基礎(chǔ) 同時補(bǔ)充適量(0.1-0.2gkg.d) 必需氨基酸(EAA)或和-酮酸（ - KA）。 在低蛋白飲食的同時，必須攝入足量熱卡，一般為3035 kcalkg.d 。,精選ppt,24,-KA制劑的主要成分,不含氮 DL-異亮氨酸的-酮酸(KA) 67mg 鈣鹽 L-亮氨酸的-KA 101mg 鈣鹽 L-苯丙氨酸的-KA 68mg 鈣鹽 L-纈氨酸的-KA 86mg 鈣鹽 DL-甲硫氨酸的-羥酸 59mg 鈣鹽 含氮 L-賴氨酸（醋酸鹽） 75mg L-蘇氨酸 53mg L-色氨酸 23mg L

11、-組氨酸 38mg L-酪氨酸 30mg 總劑量 600mg 總氮量 36mg； 總鈣量 50mg,精選ppt,25,-酮酸(-KA)的優(yōu)越性,含氮低 省氮作用：優(yōu)于普通必需氨基酸(EAA） 有利于BUN 下降和蛋白合成 糾正體內(nèi)-酮酸的不足有利于提高EAA水平對蛋白合成有刺激作用 含鈣（ -KA和-HA均為鈣鹽） 有利于糾正低鈣血癥， 有利于糾正高磷血癥， 有利于防治輕-中度甲旁亢,精選ppt,26,+2,+1,0,-1,-2,1,2,3,4,5,6,平均值,所有的 必需 氨基酸 (無PHE),氮平衡 (Gn/day),給于各種氨基酸的不含氮的類似物和必需氨基酸： 氮平衡研究,KA-EAA制

12、劑的氮平衡（5-7天期間）,（n=9）,精選ppt,27,-1.0,+3.0,+2.0,+1.0,0,能量攝入(kacal/kg/day),氮平衡(g/d),y = 0.037-0.67 r = 0.682 p0.025,15,25,35,45,精選ppt,28,LPD-酮酸治療對血清鈣、磷和PTH水平的作用,治療前 LPD + - KA 治療12周 iPTH (ng/ml) 366 79 238 44* Ca (mmol/l) 2.00.3 2.3 0.3* P (mmol/l) 1.810.8 1.26 0.26* AKP (IU/l) 16962 107 34*,與治療前比較，*P0.0

13、5，*P0.01,北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科資料(中華內(nèi)科雜志1992),精選ppt,29,慢性腎臟病患者氮代謝的變化,飲食：0.8g蛋白質(zhì)/kg.BW/d,g N/day,攝入,排泄,氮平衡,腎病 對照,3,2,0,1,精選ppt,30,CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題,植物蛋白就是“劣質(zhì)蛋白”嗎？ 給予低蛋白飲食就不能吃豆類食品嗎？,精選ppt,31,各種來源的蛋白質(zhì)生物價比較根據(jù)FAO*資料,食物品種 生物價 食物品種 生物價 洋白菜 40 雞 肉 74 鮮豌豆 64 豬 肉 74 土 豆 73 牛 肉 74 葵花籽 70 沙丁魚 72 小 麥 66 普通魚 76（平均） 大 米 64（去皮） 鱈

14、魚 82-83 73（整粒） 蝦 類 74 黃 豆 73 龍 蝦 88 蕎 麥 75-77 奶 酪 71-80 大 麥 80 牛 奶 85 蘑 菇 81 雞 蛋 94,*FAO：聯(lián)合國糧食和農(nóng)業(yè)組織,精選ppt,32,精選ppt,33,植物蛋白的特點與作用,營養(yǎng)成分： 植物蛋白含EAA 35%40%左右 谷類蛋白質(zhì) 含 EAA 35%左右 豆類蛋白質(zhì) 含EAA 39-40% 動物蛋白含量（45%左右） 對CRF進(jìn)展的作用 延緩CRF進(jìn)展作用優(yōu)于動物蛋白 為什么？ 何種機(jī)制?,精選ppt,植物蛋白的作用,特 點 可 能 作 用,精氨酸含量較高 腎組織NO 蛋氨酸含量較低 同型半胱氨酸 血管損傷

15、脂質(zhì)含量低 降低血脂 腎小球硬化 植物雌激素（另有介紹） 其它發(fā)現(xiàn)： 細(xì)胞增殖 ，ECM 腎組織生長因子 TGF 核因子NFKB ， AP1,精選ppt,35,異黃酮的食物來源及含量（g/g）,食物 總異黃酮 黃豆配基 染料木黃酮 glycetin 大豆 11764215 3651355 6402676 171184 烘豆 2661 9411426 294 豆粉 2014 4121453 149 豆渣 2404 9171225 262 豆腐 260313 7397187216 豆腐 532 238245 49 大豆飲品 28 721 植物蛋白質(zhì) 22612295 79983111751185

16、245321 大豆熱狗 36 55 129 52 豆腐酸奶 282103 162 17,精選ppt,36,木酚素的食物來源及含量（g /g）,食物 總木酚素 腸內(nèi)酚 腸內(nèi)酯 亞麻子粗粉675.4 85.2590.2 亞麻子精粉526.8 118.2408.6 黑小麥9.2 5.24 黑麥(rye)1.6 0.70.9 小麥 4.9 4.10.8 燕麥 3.4 2.50.9 棕米 3 1.71.3 玉米 2.3 2 0.3 大麥 1.1 0.4 0.7 燕麥麩質(zhì)6.5 2.63.9 小麥麩質(zhì)5.7 2.73 米麩質(zhì)1.8 1.30.5 大 豆 8.6 6.91.7 葵花籽4 2 2 花生 1.6

17、 1 0.6,精選ppt,植物蛋白對Pre-ESRD的作用- 實驗研究,動物模型 作 用,5/6腎切除大鼠 腎組織損傷輕，腎功損害輕 GFR改善，蛋白尿輕，存活率高 自發(fā)性FSGS大鼠 腎組織損傷輕，腎功損害輕 雌激素水平下降 LN小鼠 GFR改善，蛋白尿輕，存活率高 (MRL/lpr) F344大鼠 GFR改善，蛋白尿輕，存活率高 多囊腎小鼠： 腎組織囊腫減少，其面積減少 （或大鼠) 腎組織損傷輕，腎功損害輕 *動物飼養(yǎng)： 大豆蛋白 6-21g/100g,一般 8-20wk, F344大鼠觀察 3034mo. 大豆蛋白半純品 0.05-0.1g/100g,精選ppt,植物蛋白的作用： 臨床研

18、究,腎病類型 效 果,CGNNS: 52%大豆蛋白, X 8wk, 蛋白尿減少，血脂下降 CGN蛋白尿： 方法、結(jié)果同上 Pre-ESRD： 48.9g/d大豆蛋白, X 6mo GFR無變化，1/Scr斜率下降 2型DN： 大豆蛋白1g/d,X 8wk 蛋白尿、 GFR無變化 LN： 亞麻籽15,30,45g/d,X12wk 血脂下降, Ccr升高,精選ppt,39,CRF營養(yǎng)治療-飲食蛋白種類的變化比限制蛋白更重要 ？！,精選ppt,40,糖尿病腎病患者飲食的選擇,首 選 : 各種豆類，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等， 作為每天飲食的基礎(chǔ) Eat most：Legumes, lentils,

19、 beans, cereals, vegetables, rice, fresh fruit(non-sweet), use these foods as the basis of every meal 次選：魚類，海鮮，蛋類，奶類，瘦肉，雞肉，干果等 Eat moderately （have small servings of protein foods ） 少食: 糖，脂肪，酒類 Eat least：minimize fats(butter, oils, fats), sugar and alcohol,精選ppt,41,100,50,CKD -CVD的自然過程與干預(yù),無癥狀,進(jìn)展,延緩C

20、KD-CVD進(jìn)展,停止進(jìn)展,恢復(fù)或逆轉(zhuǎn),腎臟替代療法,病程：年數(shù),GFR (ml/min),0,10,精選ppt,42,CKD營養(yǎng)治療尚待解決的問題,應(yīng)用低蛋白飲食能夠延緩CKD進(jìn)展嗎？ 為什么有的研究未發(fā)現(xiàn)此種作用？,精選ppt,43,飲食治療延緩CRF病程進(jìn)展的作用,24個報告中，16個報告為陽性結(jié)果( LPD治療可延緩CRF病程進(jìn)展) 1個報告為“準(zhǔn)陽性”結(jié)果(NIH) 7個報告陰性結(jié)果 原因：病例選擇不同，病例數(shù)較少， 觀察時間較短 提示:應(yīng)按循證醫(yī)學(xué)要求, 作多中心臨床試驗 5001000例， 3年,精選ppt,44,I/SCr,時間（年）,酮酸治療,慢性腎小球腎炎,精選ppt,45

21、,20,15,10,5,0,15,10,5,0,5,10,15,對照階段,必需氨基酸和酮酸飲食,肌酐清除率, ml/min,月,CGN,CPN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CGN,CPN,CPN,CPN,精選ppt,46,美國NIH腎病飲食治療研究 MDRD Study -Levey,et al.AJKD,1996,In Patients with GFR 25ml/min: LPD可使CRF進(jìn)展減慢10 The MDRD and other studies suggest a moderate benefit ( 10% reduction in rate of prog

22、ression). Decisions about dietary therapy should depend largely on choice by informed patients.,In Patients with GFR 25ml/min: LPD降低0.2g/kg/d可使CRF進(jìn)展減慢30 There is a strong evidence from orrelational analysis for a benefit from reduction of dietary protein ( 30% reduction of the rate of progression fo

23、r each reduction of protein by 0.2 g/kg/day).,精選ppt,47,CRF營養(yǎng)狀況監(jiān)測與評估,物理檢查： 病史（包括飲食史） 查體：體重, 面容, 肱三頭肌皮膚皺折厚度, 實際干體重/理想干體重 體質(zhì)指數(shù)(BMI) 體重身高(m) 常用生化指標(biāo)： 血清白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白； 補(bǔ)體、兔疫球蛋白 尿素氮生成率(UNA) 總氮排出率蛋白相當(dāng)量(nPNA ) 蛋白分解率(PCR)： 參考血清生化：.血清生化：K、P、BUN、Scr、UA、膽固醇、甘油三脂,精選ppt,48,CRF營養(yǎng)狀況監(jiān)測與評估,”炎癥標(biāo)志”： CRP，1酸性糖蛋白，amyloid A (淀粉樣蛋白A) “可選擇”生化指標(biāo)(一般只作為研究時應(yīng)用) 血清