IV度骨髓抑制的護理

1、IV度骨髓抑制患者的護理,王，女，60歲； 以“上腹脹痛2月余” 起?。?胃鏡及活檢提示：胃角腺癌； 腹部CT提示：肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移性病灶； 入院診斷：胃角腺癌IV期（肝多發(fā)）； 入院后治療：DCF方案（多烯紫杉醇+順鉑+5-Fu）化療2周期； 化療后患者腹痛明顯好轉(zhuǎn)；復(fù)查腹部CT：肝臟病灶較前明顯縮小，評價PR。,病例資料,1）化療后，患者精神變差，納差，乏力，以臥床休息為主； 2）此次因“腹瀉1天，發(fā)熱2小時”入院。腹瀉4次/天，可見粘液。入院前2小時出現(xiàn)發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)，最高體溫39，無咳嗽咳痰。 3）入院急查血常規(guī)：白細胞1.8*109/L，中性粒細胞0.4*109/L；Hb 95g/L；血小

2、板78*109/L。 補充診斷：1、化療后IV度骨髓抑制 2、發(fā)熱性粒細胞缺乏癥,病例資料,下一步處理,IV度骨髓抑制,定 義 臨床表現(xiàn) 治療原則 護理要點,IV度骨髓抑制,定 義 臨床表現(xiàn) 治療原則 護理要點,化學藥物的骨髓毒性,抗腫瘤治療（包括化療、放療及分子靶向治療）在殺滅腫瘤的同時，對增生活躍的骨髓、胃腸道粘膜、生殖細胞、毛囊細胞以及代謝器官如肝、腎等臟器均有不同程度的損傷。 其中骨髓毒性為腫瘤化學治療中最為常見且對患者危害最大的毒副作用之一。,化學藥物的骨髓毒性,骨髓抑制是惡性腫瘤治療中引起的最常見的劑量限制性不良反應(yīng), 其表現(xiàn)主要為外周血白細胞迅速減少, 其次是血小板和紅細胞。易并

3、發(fā)口腔及身體各部位皮膚黏膜的感染、出血等, 從而影響抗腫瘤細胞的進行, 甚至危及患者的生命。 因粒細胞平均生存時間最短，約為6-8小時，因此骨髓抑制常最先表現(xiàn)為白細胞下降；血小板平均生存時間約為5-7天，其下降出現(xiàn)較晚較輕；而紅細胞平均生存時間為120天，受化療影響較小，在化療早期，下降通常不明顯。,造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級(據(jù)WHO化療毒副作用分級標準),注：出現(xiàn)其中一條，即可診斷。多種細胞出現(xiàn)下降時，以最嚴重的程度定級。,IV度骨髓抑制,定 義 臨床表現(xiàn) 治療原則 護理要點,臨床表現(xiàn),三大并發(fā)癥,臨床表現(xiàn)白細胞減少,臨床特點 一般認為白細胞減少常見于化療結(jié)束后7-14天達最低點，在低水平維持2

4、-3天后緩慢回升，至21-28天恢復(fù)正常。,臨床表現(xiàn)白細胞減少,一般癥狀 頭暈、乏力，食欲下降 并發(fā)癥感染 中性粒細胞減少的程度和持續(xù)時間與化療后繼發(fā)感染的危險性呈正相關(guān) 最常引起感染的病原菌多為革蘭氏陰性菌，最常見的感染部位消化道和呼吸道 嚴重的中性粒細胞減少是化療最常見的死亡原因，是腫瘤化療的主要劑量限制性毒性,臨床表現(xiàn)白細胞減少,發(fā)熱性粒細胞缺乏（febrile neutropenia，F(xiàn)N）,NCCN Guidelines-myeloid growth factors V2016.1,口溫,臨床表現(xiàn)白細胞減少,新觀點：發(fā)熱性粒缺是腫瘤急癥之首,臨床表現(xiàn)血紅蛋白減少,皮膚蒼白、面色無華、

5、指甲、手掌及唇、粘膜和瞼結(jié)膜色淡、頭暈耳鳴、記憶力減退、注意力不集中、嚴重時也可有低熱,貧血的表現(xiàn),臨床表現(xiàn)血小板減少,1、皮膚呈現(xiàn)大小不等的青紫斑點或斑塊，形狀不一，按之不褪色，無瘙癢感?？梢娪谥苌砀魈幤つw的任何部位。 2、可伴有鼻衄、齒衄，甚至咳血、吐血、尿血、便血等癥狀。 3、當血小板低于20*109/L時，容易出現(xiàn)顱內(nèi)出血的嚴重后果，表現(xiàn)為頭痛，嘔吐，意識障礙等?；虺霈F(xiàn)內(nèi)臟出血，尤其是已有腫瘤病灶的器官內(nèi)出血（如肝轉(zhuǎn)移病灶），出血量大時，會出現(xiàn)血壓下降、四肢濕冷等休克的表現(xiàn)。,出血的表現(xiàn),容易漏診！,IV度骨髓抑制,定 義 臨床表現(xiàn) 治療原則 護理要點,治療原則中性粒細胞減少,立即停用

6、化療藥物！ 酌情使用G-CSF（粒細胞集落刺激因子）；每天或隔日復(fù)查血常規(guī) 如并發(fā)腹瀉需口服廣譜抗生素；合并發(fā)熱需住院治療并靜脈給予廣譜抗生素，或根據(jù)微生物學檢查結(jié)果選擇敏感抗生素； 成分輸血（濃縮白細胞）：主要用于中性粒細胞減少并發(fā)感染，且抗生素治療難以控制者。中性粒細胞0.5109/L時輸注。,治療原則中性粒細胞減少,1、本品屬蛋白質(zhì)類藥物，盡量冷藏。用前應(yīng)檢查是否發(fā)生渾濁，如有異常，不得使用。 2、本品不應(yīng)與抗腫瘤放、化療藥同時使用。建議與放、化療間隔至少24-36小時后使用。（原因：促進骨髓造血干細胞和巨核祖細胞從G0期進入細胞周期，容易被放化療殺傷） 3、急性粒細胞白血病禁用；嚴重肝

7、腎功能障礙、孕婦慎用。,應(yīng)用粒細胞集落刺激因子的注意事項,治療原則中性粒細胞減少,rhG-CSF常見不良反應(yīng) 1. 注射部位反應(yīng) 2. 發(fā)熱、乏力和流感樣癥狀 3. 骨骼肌疼痛,提前告知，解除患者疑慮,治療原則中性粒細胞減少,輸注白細胞 近年來，對中性粒細胞過低的患者采用預(yù)防性粒細胞輸注的方法已廢棄，而治療性粒細胞輸住也呈日益減少的趨勢。,原則：血小板減少主要是防止出血，應(yīng)用有關(guān)的造血生長因子和輸注血小板。 某些細胞因子IL-3、IL-6、IL-11、TPO具有升高血小板的作用，其中IL-11和TPO已進入臨床應(yīng)用。血小板低于4060109/L并有可能繼續(xù)下降時，可考慮使用IL-11或TPO；

8、 成分輸血：血小板低于2040109/L并有出血傾向時，還應(yīng)輸注血小板。,治療原則血小板減少,【藥理作用】本品是應(yīng)用基因重組技術(shù)生產(chǎn)的一種促血小板生長因子，可直接刺激骨髓造血干細胞和巨核祖細胞的增殖，誘導(dǎo)巨核細胞的成熟分化，增加體內(nèi)血小板的生成，從而提高血液血小板計數(shù)。 【用法用量】推薦本品應(yīng)用劑量為50ug/kg,(3 mg/d)，于化療結(jié)束后24-48小時起或發(fā)生血小板減少后皮下注射，qd，療程一般為7-14天。輕度血小板減少癥劑量可調(diào)整為25ug/kg(1.5mg/d) 。血小板計數(shù)恢復(fù)后及時停藥。,治療原則血小板減少,注射用重組人白介素-11（如吉巨芬）,白介素11使用注意事項 1 腫

9、瘤化療病人應(yīng)在化療后使用，不宜在化療前或化療中使用。 2 器質(zhì)性心臟病患者，尤其充血性心衰及心房纖顫、心房撲動病史的患者慎用。 3 使用期間應(yīng)注意毛細血管滲漏綜合征的監(jiān)測，如體重增加、浮腫、胸腹腔積液等。,治療原則血小板減少,提前告知，解除患者疑慮,重組人血小板生成素(特比奧,TPO) 1、血小板生成素（thrombopoietin，TPO）是刺激巨核細胞生長及分化的內(nèi)源性細胞因子，對巨核細胞生成的各階段均有刺激作用，包括前體細胞的增殖和多倍體巨核細胞的發(fā)育及成熟，從而升高血小板數(shù)目。 2、用法與用量：可于化療結(jié)束用藥后624小時皮下注射本品，每次300U/Kg(15000U/d)，qd14天

10、；用藥過程中待血小板計數(shù)恢復(fù)至100109/L以上，或血小板計數(shù)絕對值升高超過50109/L時即應(yīng)停用。,治療原則血小板減少,治療原則中性粒細胞減少,輸注血小板 注意事項 輸注前要輕搖血袋，混勻。 因故未及時輸用要在室溫下放置，不能放冰箱 。 以患者可以耐受的最快速度輸入，以便迅速達到1個止血水平。 要求ABO同型輸注 ，Rh陰性患者需要輸注Rh陰性血小板。,治療原則血紅蛋白減少,1）輸血：是治療貧血的傳統(tǒng)方法，通常用于Hb80g/L的患者?？煽焖偬嵘鼿b水平，能迅速減輕癥狀，消除或緩解重度貧血帶來的風險和潛在危險性。但其治療效果是短暫的和不穩(wěn)定的，對嚴重的持續(xù)性貧血難以達到理想的治療效果。

11、2）注射重組人促紅細胞生成素（rhEPO）：是腫瘤相關(guān)性貧血治療的另一選擇。,優(yōu)點 迅速升高血紅蛋白水平 EPO治療無效的患者,輸血治療優(yōu)缺點,缺點 輸血感染（HCV、HBV） 免疫抑制 血源短缺 溶血反應(yīng) 過敏反應(yīng) 鐵負荷過重,The Oncologist 2009;14(suppl 1):4356 Goodnough LT, et al. N Engl J Med. 1999;340:438-447 American Red Cross ;1999:ARC Circular 1761 Heiss MM, Zentralbl Chir. 2000;125:842-846,優(yōu)點 促進紅細胞生成

12、 符合正常生理 持續(xù)平穩(wěn)提高Hb 維持并改善生活質(zhì)量 耐受性良好 較輸血更安全,Ludwig et al. Hematol J 2002; 3: 12130 Ludwig et al. N Engl J Med 1990; 322: 16939 Rizzo et al. J Clin Oncol 2002; 20: 4083107 Semin Oncol Vol 25(suppl 7):2, 1998,EPO治療優(yōu)缺點,缺點 約1/3患者無效 Hb提高速度較慢，約4周,重組人紅細胞生成素注意事項 1、【用法用量】150-200IU/kg體重/次，皮下注射或靜注，每周三次。當紅細胞比容40%時，

13、應(yīng)減少本品的劑量直到紅細胞比容降至36%。 2、應(yīng)用本品有時會引起血清鉀輕度升高，應(yīng)適當調(diào)整飲食，若發(fā)生血鉀升高，應(yīng)遵醫(yī)囑調(diào)整劑量。 3、對有心肌梗塞、肺梗塞、腦梗塞患者，有藥物過敏癥病史的患者及有過敏傾向的患者應(yīng)慎重給藥。,治療原則血小板減少,輸血及EPO治療的合理使用,EPO治療腫瘤相關(guān)性貧血中國專家共識）,IV度骨髓抑制,定 義 臨床表現(xiàn) 治療原則 護理要點,加強口腔護理,早晚軟毛牙刷刷牙,不剔牙,堅持0.03%呋喃西林、3%碳酸氫鈉液和甲硝唑液交替漱口。如潰瘍疼痛嚴重,加用20%甘露醇250ml+5%利多卡因15ml漱口液漱口。當患者出現(xiàn)黏膜潰爛出血,應(yīng)停用牙刷刷牙,改為口腔護理2-4

14、次/d,遵醫(yī)囑聯(lián)合應(yīng)用抗生素。 告知患者多飲水,保持尿量2000-3 000ml/d以上,每日排便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴, 防止肛周感染,女性患者應(yīng)勤洗外陰,保持外陰清潔。 保持床鋪整潔、平整,加強皮膚皺折處如腋窩、腹股溝、會陰部、肛周等干燥、清潔,長期臥床者定時翻身。,護理要點基礎(chǔ)護理,具體有兩種方式： 層流室隔離 隔離房間潔凈度為100級無菌層流房間，入住時患者進行全身擦洗，換上干凈消毒衣服，按層流要求進行隔離； 簡易隔離 房間為普通單人房間，入住前房間紫外線消毒，地面門窗桌椅用“84”消毒液擦洗，再用清水擦洗，患者全身擦洗干凈后，換上干凈消毒衣服，佩戴口罩、帽子，進入隔離房間。

15、此后每日對隔離房間進行紫外線消毒24次，對室內(nèi)用具用“ 84”消毒液每日擦洗一遍。 經(jīng)統(tǒng)計學處理兩種隔離方法感染發(fā)熱的的發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（P0.05）。,護理要點保護性隔離,密切觀察口、鼻腔有無出血; 皮膚黏膜有無瘀點、瘀斑;有無腹痛、腹脹及嘔吐物、大小便顏色。盡量減少侵入性操作,肌肉注射或靜脈輸液結(jié)束后拔針時,一定要用干棉簽壓迫針眼處3-5分鐘以上,并慎用止血帶。 密切觀察患者意識、瞳孔及生命體征的變化, 隨時詢問患者有無頭痛、視力模糊、噴射性嘔吐等腦出血的癥狀,發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生,并做好隨時搶救準備。 囑患者勿用牙簽剔牙,用手挖鼻孔,避免創(chuàng)傷。少量鼻腔出血,用干棉球或去甲腎上腺素棉球

16、塞鼻后壓迫止血;牙齦出血予去甲腎上腺素鹽水漱口或用去甲腎上腺素棉球貼敷滲血的牙齦,加強口腔護理。 囑患者臥床休息,應(yīng)嚴密觀察患者有無出血情況,根據(jù)醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用止血藥物,必要時可適當輸同型新鮮或冰凍血小板。,護理要點出血的預(yù)防及護理,鼓勵患者按時進食,給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、清淡易消化飲食。 指導(dǎo)患者多進食香菇,磨菇,木耳等菌類食品,起到既提高人體細胞免疫力又可恢復(fù)血象的作用。必要時行靜脈輸入腸外營養(yǎng)治療。 注意飲食衛(wèi)生, 食物必須經(jīng)過消毒處理方可食用,不能進食生、冷、硬的食物, 防止口腔、消化道黏膜出血。 囑患者少量多餐,多攝入水和水果,減少酸性飲食的攝入,使尿液堿化。 忌酸辣的飲食,以防止損壞口腔黏膜,引起口腔黏膜炎或口腔潰瘍, 影響化療方案的實施。,護理要點飲食指導(dǎo),腫瘤患者自確診之日起始終處于一種失望與絕望的矛盾情緒中，精神壓力突然增大，精神和性格變得十分脆弱，極需要支持，護理人員要多與病人親切交談，鼓勵病人說出自己的感受，多給予支持，給病人增加生存的勇氣。 當腫瘤患者化療后出現(xiàn)度骨髓抑制時,所致的乏力或發(fā)熱及其它癥狀的出現(xiàn)均可使患者產(chǎn)生緊張,恐慌,特別是隔離病房與外界幾乎隔絕,缺乏交流的患者更容易產(chǎn)生壓抑,沮喪,懷疑的情緒。 護士應(yīng)主動與患者交談,