咯血的診斷與處理（精選課件)（精選干貨）

1、,咯血的診斷與處理（精選課件),2,Hemoptysis,喉部以下的呼吸道出血，經口腔咯出 可以是痰中帶血絲，也可以是較大量咯血 大量咯血：24小時咯血超過100600ml,Greek Haima=blood Ptysis=spitting,3,少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100600ml。 大 咯 血：指24h咯血量超過600ml，或一次咯血量超過100ml，或每天咯血量100ml以上持續(xù)37天者。(約占整個咯血病人的5，但死亡率高達732),4,在咯血病人中，其死亡率與單位時間內的咯血量有關：,4h: 死亡率為 71 416h: 死亡率為

2、45 1648h:死亡率為 5,咯血量600ml,5,無論是大咯血還是非大咯血,病人可能感到非常恐懼 醫(yī)生可能感到擔心： 是否是嚴重肺部疾病或全身性疾?。?6,咯血的來源,鼻腔 喉腔 消化道 胸部,7,在確認咯血之前需排除,上呼吸道出血 嘔血,8,咯血與嘔血的鑒別,9,血管起源,肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng),肺動脈及其分支 低壓力系統(tǒng) 供給約95的肺組織血供,支氣管血管系統(tǒng) 來源于主動脈，高壓力系統(tǒng) 供給約5的肺組織血供 主要供給氣道和支持組織,10,支氣管動脈,對于咯血而言，通常比肺循環(huán)更為重要 一側肺組織由12支支氣管動脈供血 通常起源于主動脈（較少起源于肋間動脈） 為氣道、淋巴

3、系統(tǒng)、臟層胸膜、部分縱隔器官提供富含養(yǎng)料的血供 在某些情況下，支氣管循環(huán)畸形扭曲，可能成為大咯血的原因,11,支氣管循環(huán)的血流量通常占整個心輸出量的1。 在某些病理（如TB、支擴等）情況下，其血流量可升至4；在原發(fā)性肺癌可增至7。,12,臨床的咯血90以上來自支氣管循環(huán)。 肺循環(huán)一般很少引起咯血，除非在結核空洞、壞死性的肺栓塞等,13,咯血常見病因,氣管、支氣管疾患 急/慢性支氣管炎、支擴、腫瘤、異物、創(chuàng)傷、血管畸形 肺實質疾患 感染（TB、肺炎、膿腫、肺吸蟲）、免疫性疾病 肺血管疾患 肺栓塞、左房高壓（二尖瓣疾病） 其他 凝血功能異常、子宮內膜異位,14,各種原因在咯血中所占的比重,國外45

4、6例患者的病因分布： （1）結核：44（201） （2）支氣管、肺部炎癥：43（197） （3）肺癌：7（32） （4）其他：5（26） (Michael L, et al. Crit Care Med 1985;13 -443) : 438,15,國內917例患者的病因分布： （1）支氣管、肺部炎癥：44.1% （2）肺癌：34.6% （3）肺結核：8.2% （4）支擴：4.4%,16,國內另一組5488例患者病因分布 (1) 惡性腫瘤：44.6% (2) 支氣管、肺部炎癥：35.3% (3) 肺結核：5.8% (4) 支擴：4.3%,17,在大咯血病人中： 1. 支擴：30 2. 肺癌：2

5、0 3. 肺結核：1520,18,診斷與評估,出血量 最初24小時內咯血超過3050ml的病人死亡的風險明顯增加，應該予以收入院進一步評估,Johnson JL,Postgraduate Medicine,2002,112;4:101-8,19,臨床表現(xiàn)特點,20,聯(lián) 想,青少年咯血？ 40歲以上的持續(xù)痰中帶血？ 幼年患過麻疹、肺炎、百日咳，而后有反復咳嗽、咯痰、咯血？ 有生吃螃蟹或喇咕史者？ 與月經周期有關的咯血？,21,咯血的伴隨癥狀,發(fā)熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱等。 胸痛：肺炎、肺梗塞、肺癌、肺結核 嗆咳：肺癌、支原體肺炎 膿痰：支擴、肺膿腫、肺結核空洞等 皮膚粘膜出血,22

6、,痰 中 帶 血肺癌、肺結核、慢支、肺炎、 支氣管結核、結石 少 量 咯 血肺結核、肺膿腫。 中等量咯血肺結核、支擴、二尖瓣狹窄 大 咯 血支擴、肺結核空洞、晚期腫瘤,咯血量,23,顏色和性狀,鮮紅：肺結核、支擴、支氣管結核等 鐵銹色：肺炎球菌肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血 磚紅色膠凍樣：肺炎桿菌肺炎 暗紅色：二狹肺淤血 漿液性粉紅色泡沫樣：左心衰肺水腫 粘稠暗紅色：肺梗塞,24,各種輔助檢查在咯血診斷鑒別斷診中的作用,25,1.血液學檢查 2.痰液檢查 3.胸部X線檢查： 胸部X光片：多個體位投照,前弓位、點 片及斷層片。 胸部CT檢查：便于發(fā)現(xiàn)隱蔽的小病灶， 在評價支擴方面已基本 取代了支氣管造

7、影。,26,4支氣管鏡檢查： 對病因診斷不清，療效不佳，主張咯血 期間及早施行。 依據(jù)： 更準確地明確出血部位。 可顯著提高咯血病因診斷的正確率。 為治療方法的選擇和實施提供依據(jù) （如手術，動脈栓塞術等）。 可直接對出血部位進行局部止血。,27,5支氣管造影： 目前主要用于： 證實局限性支擴（包括隔離的肺葉）的存在； 為排除擬行外科手術治療的局限性支擴病人存在更廣泛的病變。,28,6血管造影栓塞術： (1) 選擇性支氣管動脈造影(2) 肺動脈造影,栓塞止血成功率大于85 尤其是在無手術指針的彌散行肺疾病患者,29,血管造影栓塞術缺點,急性并發(fā)癥 不慎栓塞腎動脈 傷口問題 遠期并發(fā)癥 1020患

8、者612月內再出血 不全栓塞、再通、側支循環(huán),30,7.同位素掃描： 出血停止后行通氣/灌注掃描明確肺栓塞。,31,評估,基本評估 病史 體格檢查 必要的胸片,32,重要的病史特點,年齡 吸煙史 咯血病程 是否伴隨急支炎或慢支急發(fā)的情況 尋找上氣道或消化道出血的證據(jù),33,小量咯血且胸片正常或無局灶病變的患者中約有3-6%為肺癌 高危因素 年齡大于40歲 年吸煙量大于40包 男性 咯血時間大于1周,34,其他的檢查,根據(jù)特殊臨床情況選擇 紅細胞比積 尿常規(guī) 腎功能 凝血功能 痰液的病原學和細胞學檢查,35,進一步檢查,患者有以上腫瘤的高危因素 咯血癥狀不似支氣管炎 CT或支氣管鏡檢查,36,小

9、量中量咯血,胸部X片 胸部CT 支氣管鏡 痰液查結核和細胞學檢查 尿常規(guī)和腎功能（肺腎綜合癥） 凝血功能 自身免疫抗體,37,盡管通過全面深入檢查，仍有約3040的咯血病因不明 不明原因咯血患者，經過6月的密切觀察和評估，遠期預后較好,38,咯血的急診處理原則,根據(jù)咯血輕重和咯血持續(xù)的時間，因人施治 初始治療集中在ABC復蘇 同步監(jiān)測心臟、動脈血氧、血壓 建立通暢的靜脈通路 氣道控制 大部分死亡是由于血塊吸入氣道引起的窒息和缺氧所致,39,咯血的急診處理,必要的檢查 患側臥位： 活動性大咯血患者應保持側臥位，患側朝下，減少肺內出血灶血液流入對側 必需吸氧： 使血氧飽和度在95以上 嚴密的監(jiān)護

10、必要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳,40,咯血的急診處理,糾正凝血功能障礙： 新鮮血漿2U，血小板減少者應予血小板 氣道管理與通氣支持 對持續(xù)性咯血、呼吸功能不斷惡化患者應行氣管插管，內徑至少8mm，或使用雙腔導管，便于積血抽吸，避免氣道堵塞 循環(huán)支持： 對低血壓病人應輸注晶體液,41,腦垂體后葉素,垂體后葉素有“內科止血鉗”之稱，無禁忌癥應首先使用 56u加生理鹽水稀釋后靜脈注射，10u加生理鹽水或25%葡萄糖水20-30ml，緩慢靜注（10-15分鐘注完），而后20u加5%葡萄糖水500ml靜注維持治療，總量以不超過每天40u為宜 。 禁忌癥：高血壓、冠心病、孕婦、對該藥過敏。注射過程中出現(xiàn)頭疼，面色蒼白、

11、出汗、胸悶、心悸、惡心、腹部不適，血壓升高，應減慢注射速度，仍無好轉，停止注射,42,普魯卡因,擴血管藥、擴血管、降低肺動脈壓，減少回心血量，降低肺循環(huán)壓力（將低肺血容量）。軀體血管擴張，是肺內血流向四肢，軀干起到“內放血”作用，且可和垂體后葉素聯(lián)應用。 50-100mg加入5%葡萄糖40ml緩慢靜推，150-300mg加5%葡萄糖500ml靜滴維持 此類擴血管藥還有酚妥拉明、酚芐明、阿托品、654-2，心痛定、消心痛、硝酸甘油等均可使用 應用普魯卡因，注意皮試,43,糖皮質激素,非特異性“抗炎”作用（抗病理上充血、水腫、滲出等），使血管張力增加，降低毛細血管通透性，減少滲出，降低肝素水平，縮

12、短凝血時間，對肺炎和肺結核等的咯血可應用，效果好 有人主張短期（3-5天）用較大劑量，有人主張一般劑量強的松30mg/日1-2w一療程，但一定注意強有效抗癆、抗炎對因治療,44,糾正凝血障礙的藥物,魚精蛋白注射液50加入25%葡萄糖40ml緩慢靜推，每日1-2次，連續(xù)使用不超過72h，為肝素的拮抗劑，使之迅速失效，加速凝血 6-氨基乙酸4-6g加入生理鹽水100ml或5%葡萄糖中，15-30分鐘滴完，以后1g/h維持12-24小時或更長;還有維生素k類、安絡血、維生素c、止血環(huán)酸、止血敏等,45,支氣管鏡檢查治療,短期內止血效果不佳，外傷后懷疑氣管破裂，肺切除后再出血，準備行支氣管動脈栓塞者，

13、可在出血期間實行纖支鏡檢查。 可盡快了解出血部位，實行局部止血，可給凝血酶、副腎素、立止血局部止血，操作中注意及時清理氣道，吸氧、檢測生命體征,46,緊急外科手術,適應癥：出血部位明確，內科綜合治療無效，有窒息危險。 1、咯血量大于600ml/12小時； 2、一次咯血量200ml,24小時內反復發(fā)生 3、曾有大咯血窒息史 禁忌癥： 1、有全身出血傾向； 2、肺癌晚期 3、二尖瓣狹窄 4、心肺功能不全 5、出血部位不明確,47,咯血窒息搶救,咯血窒息的原因： 大量咯血阻塞呼吸道； 體弱、咳嗽無力、咳嗽反射功能差、無力將血液咯出； 患者極度緊張，誘發(fā)喉頭痙攣 咯血窒息前的癥狀 胸悶、氣憋唇甲紫、面色蒼白、冷汗淋漓、煩躁不安、喉