20 xx年質(zhì)控科工作計劃

1、20xx年質(zhì)控科工作計劃20xx年,醫(yī)院質(zhì)量控制辦公室在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，在鞏固三甲創(chuàng)建預(yù)評審成 果的基礎(chǔ)上，緊緊圍繞醫(yī)院等級復(fù)評審工作，以提高醫(yī)院質(zhì)量與安全管理為核心，落 實患者安全目標(biāo)為重點，進(jìn)一步完善和豐富質(zhì)控管理工作內(nèi)涵，使醫(yī)院的質(zhì)量管理 工作實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、常態(tài)化，從而促進(jìn)醫(yī)院質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)和全面提 高，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標(biāo)，制定本計劃鞏固醫(yī)院三級質(zhì)量管理體系，且有 效運行（一）加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理每月檢查臨床，醫(yī)技科室醫(yī)療，護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作情況，督促各項質(zhì)量管 理措施落實到位，對檢查結(jié)果下發(fā)整改通知和跟蹤檢查，并進(jìn)行匯總、分析，使科室 質(zhì)量與安全管理水平

2、持續(xù)改進(jìn)。每月收集臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理數(shù)據(jù) ，評價科 室質(zhì)量管理情況。（二）協(xié)助職能部門進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)管每月收集匯總醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)裝備、病案統(tǒng)計，醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)療服務(wù)收費、消防安全、信息管理以及后勤保障等部門的質(zhì)量管理 資料，匯總后以 醫(yī)院質(zhì)量管理月報”的形式印發(fā)，并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍 內(nèi)公示。每季度檢查職能部門對臨床、醫(yī)技科室的督導(dǎo)、追蹤情況，對存在的突出問題下發(fā)整改通知書并限期整改（三）實施院級質(zhì)量考核1、實施環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)管開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作，每周二為院級質(zhì)量管理督導(dǎo)檢查日，制定檢 查計劃，組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會成員督導(dǎo)檢查醫(yī)療、護(hù)理、藥事、院 感、

3、醫(yī)學(xué)裝備、信息、消防安全以及后勤保障等核心制度的落實情況，特別是重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)或存在的突出問題組多部門聯(lián)合質(zhì)量檢查，以醫(yī)院質(zhì)量管理周報”的形式印發(fā)，每周一期2、每月對不良事件上報情況進(jìn)行分析，每季度匯總高風(fēng)險不良事件全院發(fā)布 警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開展安全教育，從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗和教訓(xùn) 起到良好的警示作用，保障患者的安全3、根據(jù)上報的醫(yī)療安全（不良）事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患 從醫(yī)院管理，機(jī)制和制度流程有針對性的改進(jìn)工作，修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程 提高醫(yī)院內(nèi)涵四、多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制1、負(fù)責(zé)多部門之間的質(zhì)量管理協(xié)調(diào)工作，特別是醫(yī)院質(zhì)量管理職能出現(xiàn)交叉 與

4、重疊時，或某項事情需要多個職能部門負(fù)責(zé)時，或出現(xiàn)的新任務(wù)、新項目有職能 涵蓋不了時，質(zhì)控辦牽頭與其它部門共同協(xié)助解決2、為保證醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作統(tǒng)籌運作和協(xié)調(diào)聯(lián)動，定期召開質(zhì)量管理 聯(lián)席會議,對重大問題或反復(fù)發(fā)生的質(zhì)量問題，組織召開協(xié)調(diào)會議，共同實現(xiàn)提高質(zhì) 量管理效率，促進(jìn)醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)和質(zhì)量管理工作全面發(fā)展。五、開展質(zhì)量管理安全教育，提升運用科學(xué)化管理工具解決問題能力1、制定全員質(zhì)量管理安全教育培訓(xùn)計劃，在醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科、 藥學(xué)部等職能部門做好相關(guān)知識培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，每季度開展質(zhì)量安全教育活動一 次，針對質(zhì)量管理的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案以及患者安全目標(biāo)和質(zhì)量管理 常用技術(shù)工具

5、等進(jìn)行培訓(xùn)，使其牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高質(zhì)量管理與改進(jìn)的 能力，形成全員參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化。具體培訓(xùn)計劃見附件22、為了不斷提高醫(yī)院質(zhì)量管理水平，將先進(jìn)的質(zhì)量管理方法和工具運用到醫(yī) 院日常管理工作中，動員各職能部門以及臨床醫(yī)技科室運用 PDCA以及品管圈活 動等解決存在突出問題，年終舉行優(yōu)秀PDCA案例和品管圈評平比活動，通過PDCA 以及品管圈活動等質(zhì)量工具的運用實現(xiàn)經(jīng)驗管理向?qū)W管理的轉(zhuǎn)變3、提高質(zhì)控辦人員自身質(zhì)量管理和工作協(xié)調(diào)能力，采取自學(xué)和外2、每月對不良事件上報情況進(jìn)行分析，每季度匯總高風(fēng)險不良事件全院發(fā)布 警訊。各臨床醫(yī)技科室結(jié)合案例開展安全教育，從別人的錯誤中汲取經(jīng)驗

6、和教訓(xùn) 起到良好的警示作用，保障患者的安全3、根據(jù)上報的醫(yī)療安全（不良）事件及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中的缺陷和安全隱患 從醫(yī)院管理，機(jī)制和制度流程有針對性的改進(jìn)工作，修訂完善和優(yōu)化相關(guān)制度流程 提高醫(yī)院內(nèi)涵并通過0A辦公系統(tǒng)在全院范圍內(nèi)公示2落實終未質(zhì)量控制根據(jù)20xx年醫(yī)院質(zhì)量與安全管理實施方案以及三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì) 則第七章醫(yī)院運行監(jiān)測指標(biāo)和患者安全監(jiān)測指標(biāo)，確定全院性質(zhì)量與安全管理 重點監(jiān)控指標(biāo)，進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，在各職能部門協(xié)助下完成運行及終木質(zhì)量統(tǒng)計報表 評估指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況，定期向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會反饋質(zhì)量監(jiān)控結(jié)果并提出 整改建議，評價醫(yī)院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況具體質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)見附件13、負(fù)責(zé)

7、歸檔特殊病歷書寫質(zhì)量監(jiān)督檢查，嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范以 及南陽醫(yī)專第一附屬醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則（20xx年第1版），每月隨機(jī)抽取一定 數(shù)量的歸檔病歷，特別是死亡、住院超過30天患者病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并進(jìn)行評 價、分析、總結(jié)，提出整改措施，改進(jìn)病歷質(zhì)量二、協(xié)助醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會工作1、制定20xx年 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理方案”根據(jù)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和總體目標(biāo)， 參照三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則，結(jié)合醫(yī)院工作實際，制定20xx年醫(yī)院 質(zhì)量與安全管理方案”并提交醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會討論通過，在相關(guān)職能科 室的協(xié)助下，不斷修訂完善醫(yī)院的質(zhì)量管理方案，并在全院范圍內(nèi)的組織實施。2、 每季度組織召開一次醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量 管理委員會的作用，專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，部署下步工作，分析存在問 題的原因，制定整改措施并安排質(zhì)量控制重點，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。督促各委員會 定期召開委員會工作會議，分析和討論工作中存在的