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文檔簡介
1、年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(中文版)美國糖尿病協(xié)會(王新軍 王轉(zhuǎn)鎖譯)海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科ADA指南每年更新一次,在國際上具有廣泛影響力。該指南可為我國糖尿 病的防治提供重要借鑒。主要內(nèi)容如下:ADA的證據(jù)分級系統(tǒng)證據(jù)水平的定義A級證據(jù):來自實(shí)施良好、代表性廣泛的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的明確證據(jù),包括(1)實(shí)施良好的多中心試驗(yàn)證據(jù);(2)分析時納入質(zhì)量評分的薈萃分析證據(jù)。令人信服的非實(shí)驗(yàn)來源的證據(jù),如牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心開發(fā)的全或無;規(guī)則;來自實(shí)施良好的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)的支持性證據(jù),包括(1)一個或多個研究 機(jī)構(gòu)實(shí)施良好的證據(jù);(2)分析時納入質(zhì)量評分的薈萃分析證據(jù)。B級證據(jù):來自實(shí)施良好的隊(duì)列研究的
2、支持性證據(jù),包括(1)證據(jù)來自實(shí)施良好的 前瞻性隊(duì)列研究或注冊研究;(2)證據(jù)來自實(shí)施良好的隊(duì)列研究的薈萃分析。來自一項(xiàng)實(shí)施良好的病例對照研究的支持性證據(jù)。C級證據(jù):來自對照不嚴(yán)謹(jǐn)或無對照研究的支持性證據(jù),包括(1)證據(jù)來自存在1 個或多個主要或3個或多個次要方法學(xué)缺陷的隨機(jī)臨床試驗(yàn);(2)證據(jù)來自觀 察性研究,可能具有較大偏倚(如前后對照的病例系列);(3)證據(jù)來自病例系列或病例報告。有沖突的證據(jù),但大體上支持推薦。E級證據(jù):專家共識或臨床經(jīng)驗(yàn)。1. 人群中改進(jìn)治療和促進(jìn)健康糖尿病和人群健康應(yīng)以循證指南為依據(jù)及時制定治療決策,并結(jié)合患者意愿、預(yù)后和合并癥 調(diào)整。B治療計(jì)劃應(yīng)遵從慢病管理模式,
3、以確保有準(zhǔn)備的積極的醫(yī)療小組和知情患 者主動參與之間的有效互動。A如果可能,醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)支持團(tuán)隊(duì)管理、患者注冊、決策支持工具、社區(qū)參 與,以滿足患者需求。B努力評估糖尿病照護(hù)質(zhì)量并創(chuàng)建質(zhì)量改進(jìn)策略,應(yīng)該包含可靠的數(shù)據(jù)指 標(biāo),以促進(jìn)照護(hù)流程和健康結(jié)局的改善,同時強(qiáng)調(diào)花費(fèi)。E治療中的社會問題提供者應(yīng)評估社會背景,包括潛在的食物安全性問題、居住穩(wěn)定性、經(jīng)濟(jì) 障礙,并治療決策該考慮到該信息。 A如有可能,患者應(yīng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。應(yīng)為患者提供來自健康教育者、分診者或社區(qū)衛(wèi)生工作者的自我管理支 持。A2. 糖尿病的分型和診斷A1C為避免誤診或漏診,A1C的檢測應(yīng)采用通過NGSF和標(biāo)準(zhǔn)化糖尿病控制及 并
4、發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT認(rèn)證的方法。B如果測得的糖化血紅蛋白和血糖水平之間存在明顯的不一致,應(yīng)該考慮由 于血紅蛋白變異(如血紅蛋白病)糖化血紅蛋白檢測干擾的可能性,并考慮用 無干擾的方法或血漿血糖的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病。B在紅細(xì)胞更新增加的情況下,如鐮狀細(xì)胞病、妊娠(妊娠中期和晚期)、 血液透析、最近失血或輸血或促紅細(xì)胞生成素治療,僅應(yīng)用血漿血糖標(biāo)準(zhǔn)診斷 糖尿病。B糖尿病風(fēng)險增加(糖尿病前期)的分類在無癥狀的成年人應(yīng)考慮用風(fēng)險因素評估或已認(rèn)證的工具篩查糖尿病前期 和未來糖尿病的風(fēng)險。B超重或肥胖(BMI25kg/m2或亞裔美國人23kg/m2且有一個或以上其他 糖尿病危險因素的無癥狀成人,不論年齡,均應(yīng)進(jìn)
5、行篩查以評估糖尿病前期或 未來糖尿病的風(fēng)險。B對所有病人,應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行篩查。B如果篩查結(jié)果正常,宜每3年至少重復(fù)篩查一次。使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。B對于糖尿病前期的人群,評估并治療其他心血管疾?。?CVD危險因素B超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年,應(yīng)考慮篩查糖尿 病前期。E1型糖尿病在有高血糖癥狀的個體應(yīng)該用血糖而不是 A1C診斷急性起病的1型糖尿 病。E用自身抗體組套篩查1型糖尿病目前僅建議在臨床研究機(jī)構(gòu)或有 1型糖尿 病先證者的親屬中進(jìn)行。B兩種或多種自身抗體持續(xù)陽性預(yù)測臨床糖尿病并且在臨床研究機(jī)構(gòu)可以作 為干預(yù)指征。
6、B2型糖尿病應(yīng)考慮在無癥狀的成年人用風(fēng)險因素評估或已認(rèn)證的工具篩查2型糖尿病。B超重或肥胖(BMI25kg/m2或亞裔美國人23kg/m2并有一項(xiàng)或以上其他 糖尿病危險因素的無癥狀成人,不論年齡,應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。B對所有病人,應(yīng)從45歲開始篩查。B如果檢查結(jié)果正常,至少每3年重復(fù)篩查一次是合理的使用空腹血糖、75g OGTT2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。B對于糖尿病患者,評估并治療其他心血管疾?。–VD危險因素。B超重或肥胖且伴有其他糖尿病危險因素的兒童和青少年,應(yīng)該考慮篩查2型糖尿病。E妊娠糖尿病伴有危險因素的孕婦,首次產(chǎn)前檢查時用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的 2型糖尿病。B
7、無糖尿病病史的孕婦,妊娠 2428周篩查妊娠糖尿病(GDM)。A妊娠糖尿病的婦女,產(chǎn)后412周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩 查永久性糖尿病。E有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每 3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前 期。B有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女,應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治 療以預(yù)防糖尿病。A單基因糖尿病綜合征所有6個月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行新生兒糖尿病的基因檢測。B兒童或在青年診斷為糖尿病的成人,如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn),且連續(xù)多代有糖尿?。ㄌ崾境H旧w顯性遺傳模式),應(yīng)該考慮青少 年的成人起病型糖尿?。∕ODY)的基因檢測。A在這兩種情況下,建議向?qū)I(yè)的糖
8、尿病遺傳中心咨詢,以理解這些突變的 意義以及如何最好地接近進(jìn)一步評價,治療和遺傳咨詢。E囊性纖維化相關(guān)糖尿病無囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者從 10歲開始應(yīng)每年用OGTT 篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療,以達(dá)到個體化的血糖控制 目標(biāo)。A診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開始,推薦每年監(jiān)測糖尿病并發(fā)癥。E移植后糖尿病器官移植后的患者應(yīng)篩查高血糖,最好在用穩(wěn)定免疫抑制方案和無急性感 染的患者診斷移植后糖尿病。E診斷移植后糖尿病首選口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。B應(yīng)該使用對患者和移植物生存結(jié)局最好的免疫抑制方案,不需考慮移植后
9、糖尿病的風(fēng)險。E3. 綜合醫(yī)學(xué)評估和評估伴發(fā)病以患者為中心的協(xié)作性診療使用主動傾聽、詢問患者偏好和信仰、并評估識字率、計(jì)算能力和潛在的 治療障礙等以患者為中心的溝通方式,來優(yōu)化患者的健康結(jié)局和健康相關(guān)的生 活質(zhì)量。B全面醫(yī)學(xué)評估完整的評估應(yīng)該在首診時完成:o明確糖尿病的診斷和分型。Bo篩查糖尿病并發(fā)癥和潛在的伴發(fā)病。Eo回顧已經(jīng)確診的糖尿病患者以前的治療和危險因素控制。Eo開始制定患者參與的治療管理計(jì)劃。Bo制定持續(xù)治療計(jì)劃。B隨訪時應(yīng)包括初步全面醫(yī)療評估的大部分內(nèi)容:間隔病史;評估服藥行為 和不耐受/副作用;體格檢查;實(shí)驗(yàn)室評估,以評估 A1C和代謝指標(biāo)的達(dá)標(biāo)情 況;評估并發(fā)癥風(fēng)險,糖尿病自
10、我管理行為、營養(yǎng)、社會心理健康以及是否需 要轉(zhuǎn)診、免疫接種或其他日常健康篩查。B免疫接種艮據(jù)年齡相關(guān)的建議,為兒童和成人糖尿病患者提供常規(guī)接種疫苗。C個月的所有糖尿病患者均應(yīng)每年接種流感疫苗。C對于2歲以前的兒童,建議使用13價肺炎球菌結(jié)合疫苗(PCV13預(yù)防肺 炎球菌疾病,包括肺炎球菌肺炎。2至64歲的糖尿病患者也應(yīng)接受23價肺炎球 菌多糖疫苗(PPSV23。在65歲時,無論接種史如何,都需要額外接種PPSV23疫 苗。C年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗,應(yīng)該接種 3次乙 肝疫苗。C年齡6矽的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗,可以考慮接種3次。C自身免疫性疾病 1型糖尿病患者在
11、診斷后考慮立即篩查自身免疫性甲狀腺疾病和乳糜泄。B認(rèn)知功能障礙/癡呆 對認(rèn)知功能障礙/癡呆的患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制并無益處。治療方案的 制定應(yīng)避免嚴(yán)重低血糖。B胰腺炎對于需要全胰切除術(shù)治療難治性慢性胰腺炎的患者,應(yīng)考慮胰島自體移 植,以預(yù)防術(shù)后糖尿病。CHIV HIV患者在開始抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前和開始或改變抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療3個月后,應(yīng)該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結(jié)果正常,建議每年復(fù)查空腹血糖。E男性低睪酮男性糖尿病有性功能減退癥狀或體征,如性欲減退或勃起功能障礙,應(yīng)考 慮篩查清晨血清睪酮水平。B焦慮癥在患者表現(xiàn)出對于糖尿病并發(fā)癥、胰島素注射、輸注、藥物和/或低血糖焦慮或憂
12、慮以致于干擾自我管理行為的患者,以及那些表現(xiàn)為恐懼、害怕、荒 謬想法和/或表現(xiàn)出焦慮癥狀如回避行為、過度重復(fù)的行為或孤僻者,考慮篩查 焦慮癥。如有焦慮,應(yīng)轉(zhuǎn)診治療。B具有無感知性低血糖的患者,可同時存在對對低血糖的恐懼,應(yīng)該使用血 糖意識訓(xùn)練(或其他以循證為基礎(chǔ)的類似的干預(yù))治療,以幫助重新建立低血 糖的意識,減少對低血糖的恐懼。 A抑郁醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮每年篩查所有糖尿病患者,特別是那些有自我報告抑郁癥 史的患者,對抑郁癥狀用適合的抑郁癥篩查措施進(jìn)行篩查,讓篩查陽性的患者 認(rèn)識到進(jìn)一步評估是必要的。B從診斷出并發(fā)癥或有明顯醫(yī)學(xué)狀態(tài)改變時,考慮評估抑郁癥。B抑郁癥的治療應(yīng)該轉(zhuǎn)診到具有應(yīng)用認(rèn)知行為治
13、療、人際治療或其他基于證 據(jù)的治療方法的有經(jīng)驗(yàn)的心理健康醫(yī)師,同時與患者的糖尿病治療團(tuán)隊(duì)協(xié)作治 療。A進(jìn)食行為障礙醫(yī)務(wù)人員應(yīng)考慮重新評估那些具有無序飲食行為、飲食障礙或飲食模式癥 狀的糖尿病患者的治療方案。B在無法用與藥物劑量、膳食計(jì)劃和身體活動相關(guān)的自我報告行為解釋的那 些高血糖和體重減輕的患者,考慮使用經(jīng)認(rèn)證的篩查措施篩查無序或中斷飲 食。此外,建議對醫(yī)療方案進(jìn)行審查,以確定對饑餓 /熱量攝入的潛在治療相關(guān) 影響。B嚴(yán)重精神疾病對那些已處方非典型抗精神病藥的糖尿病前期或糖尿病患者每年進(jìn)行篩 查。B如果對青少年或成人糖尿病患者已處方第二代抗精神病藥物,體重、血糖控制和膽固醇水平應(yīng)該仔細(xì)監(jiān)測并
14、且治療方案應(yīng)該重新評估。C在糖尿病和嚴(yán)重精神疾病患者,將糖尿病自我管理活動納入治療目標(biāo)。B4. 生活方式管理糖尿病自我管理教育和支持艮據(jù)糖尿病自我管理教育(DSME和糖尿病自我管理支持(DSMS的國 家標(biāo)準(zhǔn),糖尿病患者在確診后或以后需要時,應(yīng)接受 DSME和 DSMS以增加知 識、技能和糖尿病自我管理能力。B評估對糖尿病自我管理教育和支持的需求有四個關(guān)鍵時間點(diǎn):在診斷時、 每年、出現(xiàn)復(fù)雜化因素時以及發(fā)生照護(hù)改變時。E有效的自我管理、改善臨床結(jié)局、健康狀態(tài)和生活質(zhì)量是DSME和DSMS的主要目標(biāo),作為管理的一部分應(yīng)該進(jìn)行判斷和監(jiān)測。C DSM和 DSMS應(yīng)該以患者為中心,尊重患者的喜好、需求和價
15、值觀,應(yīng) 該指導(dǎo)臨床決策。A3 DSME和 DSMS可以節(jié)省花費(fèi)和改善結(jié)局 B,DSME和 DSMS應(yīng)由第三方 支付者充分支付。E營養(yǎng)治療推薦推薦所有1型糖尿病、2型糖尿病妊娠糖尿病患者接受由注冊營養(yǎng)師制定 的個體化的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)。A健康素養(yǎng)或計(jì)算能力有限、年齡較大、容易發(fā)生低血糖的沒有使用胰島素 2型糖尿病患者、可以考慮采用簡單有效的方法來強(qiáng)化血糖控制和體重管理,強(qiáng) 調(diào)份數(shù)控制和選擇健康食物。B因?yàn)樘悄虿I養(yǎng)治療可以節(jié)省花費(fèi) B并可改善結(jié)局(如降低 A1C) A, MNT應(yīng)該由保險公司及其他支付者充分支付 E。B,A,E能量平衡通過生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重(5%
16、)對超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風(fēng)險的個體有益。推薦減輕體重的干預(yù) 項(xiàng)目。A飲食方式和宏量營養(yǎng)素分配所有糖尿病患者并沒有一個理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量來源 比例;所以宏量營養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進(jìn)行個體化評 估。E許多飲食方式對于管理2型糖尿病和糖尿病前期是合適的。B應(yīng)該建議碳水化合物來自于蔬菜、水果、豆類、全谷類和奶制品,特別是 纖維較高和糖負(fù)荷較低的食物,而非其他碳水化合物來源,尤其那些加糖食 品。B對處方了靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者,教育使用碳水 化合物計(jì)算,有些情況下估計(jì)脂肪和蛋白質(zhì)的克數(shù),以決定餐時胰島素的劑 量,能夠改善血糖控
17、制。A對于每天應(yīng)用固定胰島素劑量的患者,保持穩(wěn)定的碳水化合物的攝入時間 和量可以改善血糖控制,減少低血糖風(fēng)險。B糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險的患者,應(yīng)該避免含糖飲料的攝入,以控制體 重和減少CVD及脂肪肝B的風(fēng)險,而且應(yīng)減少含蔗糖食物,以更健康營養(yǎng)豐富 的食物代替A。B,A蛋白質(zhì) 2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)似乎能增加胰島素應(yīng)答,但不升高血糖濃度。 所以含蛋白質(zhì)較高的碳水化合物不應(yīng)用于治療或預(yù)防低血糖。B膳食脂肪目前的證據(jù)不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量;富含單不飽和脂 肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對血糖控制和心血管危險因素 有益,所以應(yīng)推薦為低脂高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)的一個有效替代
18、。B推薦富含長鏈 3脂肪酸,如富含脂肪的魚類(EPA和 DHA)及堅(jiān)果和種 子(ALA)的食物預(yù)防和治療CVD B然而證據(jù)不支持補(bǔ)充 3-3具有有益的作用 A。B, A微量營養(yǎng)沒有明確的證據(jù)支持對不缺乏的患者飲食補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或 香料,而且長期攝入抗氧化劑如維生素 E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性 問題。C酒精10 / 36如果成年糖尿病患者選擇飲酒,建議飲酒量應(yīng)適度(成年女性每天1份,成年男性每天2份)。C飲酒或可能增加糖尿病患者低血糖的風(fēng)險,尤其是應(yīng)用胰島素或促胰島素 分泌劑的患者。保證使患者如何識別和知曉治療遲發(fā)低血糖的教育。B鈉推薦普通人群減少鈉攝入至2300mg/天,
19、對糖尿病患者也是合適的。對糖 尿病合并高血壓的患者,或許應(yīng)該進(jìn)一步減少鈉攝入。B非營養(yǎng)的甜味劑應(yīng)用非營養(yǎng)的甜味劑替代含熱量的甜味劑(且不用其他含熱量的食物替 代),具有潛在的減少整體能量和碳水化合物攝入的作用。在規(guī)定的可接受的 每日攝入量中,非營養(yǎng)甜味劑通常是安全的。 B體力活動應(yīng)鼓勵1型或2型糖尿病或糖尿病前期的兒童和青少年每天參加至少60分鐘或以上中等強(qiáng)度或更劇烈的有氧體力活動,每周至少3天。B應(yīng)鼓勵大多數(shù)1型C或2型B糖尿病的成年患者每周至少進(jìn)行 150分鐘 中等強(qiáng)度有氧體力活動(最大心率的 5070%),每周至少3天,不能連續(xù)超 過2天不運(yùn)動。持續(xù)時間更短(至少每周 75min)的高強(qiáng)
20、度的或間隔訓(xùn)練對年 輕的或體力合適的患者或許是足夠的。A應(yīng)鼓勵成年1型C和2型B糖尿病患者每周進(jìn)行至少2次不連續(xù)耐力鍛 煉。所有成人尤其是那些2型糖尿病患者,應(yīng)減少*時間。B長時間*應(yīng)每30 分鐘間斷一次,以便使血糖獲益,尤其是成年 2型糖尿病患者。C建議老年糖尿病患者每周進(jìn)行 23次靈活性和平衡性訓(xùn)練,可根據(jù)個人偏 好包括瑜伽和太極活動以增加柔韌性、肌肉力量和平衡。C戒煙:煙草和電子香煙建議所有患者不要吸煙,使用其他煙草產(chǎn)品 A或電子香煙E。戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個常規(guī)組成部分。B心理問題 L、理治療應(yīng)該整合入?yún)f(xié)作性的以患者為中心的治療方案,并提供給所有的糖尿病患者,目標(biāo)是
21、優(yōu)化健康結(jié)局和健康相關(guān)的生活質(zhì)量。A、理篩查和隨訪包括但不限于:對疾病的態(tài)度、對治療和預(yù)后的預(yù)期、情 感/情緒、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源(經(jīng)濟(jì)、社會和情感方面)以 及精神病史。E醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該考慮在首診時使用適合患者的準(zhǔn)化經(jīng)認(rèn)證的工具評估糖尿 病憂慮、抑郁、焦慮、飲食障礙和認(rèn)知能力,以后定期評估,當(dāng)病情變化、治 療和生活環(huán)境變化時也應(yīng)評估。建議評估包括照護(hù)者和家庭成員。B老年糖尿病患者( 6歲)應(yīng)考慮進(jìn)行認(rèn)知功能及抑郁癥的篩查。B糖尿病心理痛苦 定期監(jiān)測糖尿病患者的糖尿病心理痛苦,尤其是當(dāng)治療不達(dá)標(biāo)和/或發(fā)生糖尿病并發(fā)癥時。B5. 預(yù)防或延緩2型糖尿病建議糖尿病前期患者至少每年監(jiān)測是
22、否進(jìn)展為糖尿病。E糖尿病前期的患者,應(yīng)轉(zhuǎn)診到強(qiáng)化飲食和體力活動行為咨詢計(jì)劃單位,目 標(biāo)是減輕體重的7%,增加中等強(qiáng)度的體力活動(如快步走)到每周至少 150分 鐘。A技術(shù)輔助工具包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、DVD內(nèi)容和移動APP對于有效的生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病是有用的。B基于糖尿病預(yù)防的成本效益,這些干預(yù)項(xiàng)目的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。B藥物干預(yù)對于糖尿病前期患者,特別是那些 BMI 35kg/m2,年齡5%的目標(biāo),處方極低熱量飲食(27kg/m2的2型糖尿病患者,減肥藥物配合飲食、體力活動 和行為咨詢或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和潛在的藥物風(fēng)險。A如果3個月后患者對減肥藥物的應(yīng)答4
23、0kg/m2 (亞裔美國人BMI37.5 kg/m2)的成人2型糖尿病患者(無論血糖水平和降糖藥物如何)以及 BMI35.0-39.9 kg/m2 (亞裔美國人BMI 32.5-37.4 kg/m2 )盡管通過生活方式和藥物治療血糖仍然控制不佳者,應(yīng)該建議 代謝手術(shù)。A對于 BMI30.0-34.9 kg/m2 (亞裔美國人 BMI 27.5-32.4 kg/m2)盡管通過口服或注射藥物治療(包括胰島素)血糖仍然控制不佳者,應(yīng)該考慮代謝手術(shù)。B弋謝手術(shù)應(yīng)該在具有多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的有治療糖尿病和胃腸外科經(jīng)驗(yàn)的大醫(yī)院 進(jìn)行。C手術(shù)后的患者應(yīng)該接受長期生活方式支持,并定期監(jiān)測微量營養(yǎng)素和營養(yǎng) 狀態(tài),根據(jù)國
24、家和國際學(xué)會的代謝手術(shù)術(shù)后管理指南進(jìn)行。C進(jìn)行代謝手術(shù)的患者應(yīng)該進(jìn)行全面的心理健康評估。B在有酗酒或藥物濫用史、顯著抑郁癥、自殺傾向或其他精神健康問題時,應(yīng)暫緩手術(shù),直到這些 問題被充分解決。E接受代謝手術(shù)的患者,應(yīng)該評估是否需要持續(xù)的精神衛(wèi)生服務(wù),以幫助他 們適應(yīng)手術(shù)后的醫(yī)療和社會心理變化。 C8. 血糖控制的藥物治療1型糖尿病的藥物治療大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用 MDI注射(基礎(chǔ)和餐時胰島素)或連續(xù)皮 下胰島素輸注(CSI)方案治療。A大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用速效胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險。A考慮教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和 預(yù)期運(yùn)動量調(diào)整餐前胰島素劑
25、量。E成功應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素輸注的患者,應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用到65歲。E2型糖尿病的藥物治療如果沒有禁忌證且能夠耐受,二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A長期使用二甲雙胍或許與生化維生素 B12缺乏有關(guān)。在用二甲雙胍治療的 糖尿病患者,尤其是那些伴有貧血或周圍神經(jīng)病變的患者,應(yīng)該考慮定期監(jiān)測 維生素B12的水平。B在新診斷的2型糖尿病患者,如有明顯高血糖癥狀和/或A1C水平10和/ 或血糖16.7mmol/L考慮開始胰島素治療(用或不用其他藥物)。E在 A1C9的初診2型糖尿病患者考慮起始兩藥聯(lián)合治療。E在沒有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中,如果單藥治療或兩藥聯(lián)合治 療在3個月內(nèi)沒有達(dá)到或維持
26、A1C目標(biāo),則根據(jù)藥物特性和患者因素加用另外 一種降糖藥物。A以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇??紤]的因素包括有效性、 花費(fèi)、潛在副作用、體重、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險和患者意愿。E在 2型糖尿病患者和已確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中,抗高血 糖治療應(yīng)從生活方式管理和二甲雙胍開始,隨后加入一種被證實(shí)可減少嚴(yán)重不 良心血管事件和心血管死亡率的藥物(目前恩格列凈和利拉魯肽),考慮藥物 特異性和耐藥因素。A在 2型糖尿病患者和已確診的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者中,在生活 方式管理和二甲雙胍治療后,根據(jù)藥物特異性和患者因素,降血糖藥坎格列凈 可減少主要不良心血管事件。C不斷重新評估藥物治療方
27、案,并根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整,同時考慮患者因素和 方案的復(fù)雜性。E寸于沒有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者,不應(yīng)推遲藥物強(qiáng)化治療,包括 考慮胰島素的治療。B如果沒有禁忌證,且可以耐受,二甲雙胍應(yīng)與其他藥物(包括胰島素)繼 續(xù)聯(lián)合使用。A9心血管疾病和危險因素管理高血壓/血壓控制篩查和診斷 140/90,應(yīng)糖尿病患者每次常規(guī)隨訪應(yīng)測量血壓。血壓升高的患者( 該另日重復(fù)測量確診高血壓。B所有高血壓糖尿病患者都應(yīng)該在家監(jiān)測自己的血壓。B治療目標(biāo)多數(shù)糖尿病合并高血壓患者的收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該140mmHg,舒張壓目標(biāo)90 mmHg. A較低的收縮壓和舒張壓目標(biāo),如130/80mmHg,如果不增加治療負(fù)擔(dān),可 能適
28、合心血管疾病高危的患者。C為優(yōu)化長期產(chǎn)婦健康,減少胎兒生長受損,糖尿病合并慢性高血壓的妊娠女性的血壓控制目標(biāo)建議為 120-160/80-105mmHg。E治療策略生活方式干預(yù)應(yīng)建議血壓120/80mmHg的患者改變生活方式包括超重或肥胖者減輕體 重;包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法(DASH的膳食結(jié)構(gòu);酒精攝入適度;以及增加體力活動。B藥物干預(yù)明確的診室血壓 140/90mmHg勺患者,除接受生活方式治療外,應(yīng)立即 開始接受藥物治療,并及時調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A明確的診室血壓 160/100mmHg勺患者,除接受生活方式治療外,應(yīng)立即 啟動兩種藥物聯(lián)合治療或應(yīng)用在糖尿病患者具
29、有心血管獲益證據(jù)的單片復(fù)方制 劑。A高血壓的治療應(yīng)包括減少糖尿病患者心血管事件的藥物(ACEI ARB噻 嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB。AACEI和 ARB, ACEI或 ARB為使血壓控制達(dá)標(biāo),常需多種藥物。但不聯(lián)用 也不與直接腎素抑制劑聯(lián)用。A尿白蛋白肌酐比值 為OOmg/g (A)或30-299mg/g (B)的糖尿病患者高血 壓治療的一線藥物建議是最大耐受劑量的 ACEI或 ARB如果一類藥物不能耐 受,應(yīng)該用另一類藥物替代。B如果應(yīng)用ACEI ARB類或利尿劑,應(yīng)監(jiān)測血肌酐/估計(jì)腎小球?yàn)V過率(eGFR和血鉀水平。B難治性高血壓對于三種降壓藥物(包括利尿劑)未達(dá)到降壓目標(biāo)的高血壓患者,
30、應(yīng)考慮 用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑治療。B血脂管理生活方式干預(yù)糖尿病患者為改善血脂,推薦生活方式干預(yù),主要包括:減輕體重(如有 指征);減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入;增加飲食w-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入;增加體力活動。A寸甘油三酯水平升高( 1.7mmol/L和/或HDL膽固醇降低(男性 1.0mmol/L,女性1.3 mmol/L)的患者,強(qiáng)化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。C治療和血脂譜的監(jiān)測未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評估、以后每5年檢查血脂是合理的,如有必要可以更頻繁復(fù)查。E在起始他汀或其他降脂藥物治療時,起始或改變治療藥物4-12周后,和以后每年檢測血脂,或許
31、有助于監(jiān)測治療應(yīng)答和治療的依從性。E他汀治療所有年齡段的糖尿病伴有動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者,應(yīng)該在生活 方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。A寸年齡40歲且有其他動脈粥樣硬化性心血管疾病危險因素的患者,考慮 在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。C無動脈粥樣硬化性心血管疾病的 4075歲A和75歲B的糖尿病患者, 在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。在臨床實(shí)踐中,醫(yī)務(wù)人員可能需要根據(jù)個體患者對藥物的反應(yīng)(例如,副 作用,耐受性,LDL-C水平或他汀類藥物治療的LDL-C降低百分比)調(diào)整他汀類 藥物治療的強(qiáng)度。對于不能耐受他汀類藥物預(yù)期強(qiáng)度的患者,應(yīng)使用最大耐受 劑量
32、的他汀類藥物。E對于糖尿病和動脈粥樣硬化性心血管疾病患者,如果LDL-C在最大耐受他汀類藥物劑量 1.8mmol/L時,考慮在評估進(jìn)一步減少動脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險的可能性后,考慮增加額外的降低 LDL-C療法(如依折麥布或PCSK9抑 制劑),考慮藥物特異性、副作用和患者偏好。由于成本較低,依折麥布可能 是首選的。A壬娠期間禁用他汀治療。B治療其他脂蛋白組分和目標(biāo)寸空腹甘油三酯 5.7mmol/L的患者,評估繼發(fā)性病因并考慮藥物治療以減 少胰腺炎的風(fēng)險。C其他聯(lián)合治療聯(lián)合治療(他汀/貝特)未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的動 脈粥樣硬化性心血管益處,通常不予推薦。A聯(lián)合治療(他汀/
33、煙酸)未能提供除他汀類藥物單藥治療之外的額外的心 血管益處,且或許可以增加卒中的風(fēng)險,一般不予推薦。A抗血小板藥物有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史的糖尿病患者用阿司匹林(劑量 75162mg/d)作為二級預(yù)防治療。A有動脈粥樣硬化性心血管疾病病史和阿司匹林過敏的糖尿病患者,應(yīng)該使 用氯吡格雷(75mg/d )。B、性冠脈綜合征發(fā)生后,雙聯(lián)抗血小板治療(低劑量阿司匹林和P2 Y12抑制劑)一年是合理的A,繼續(xù)治療或許也有益處。BL、血管風(fēng)險增加的1型或2型糖尿病患者,一級預(yù)防考慮阿司匹林治療(75162mg/d)。這包括至少有一項(xiàng)其他主要危險因素(早發(fā)動脈粥樣硬化性 心血管疾病家族史、高血壓、吸煙
34、、血脂異?;虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?shù)50歲男性或女性,不伴出血高危因素者。C冠心病篩查對于無癥狀的患者,不推薦常規(guī)篩查冠狀動脈疾病,因?yàn)橹灰獙用}粥樣 硬化性心血管疾病危險因素給予治療,常規(guī)篩查并不能改善結(jié)局。A以下患者考慮篩查冠狀動脈疾?。悍堑湫托呐K癥狀(如不能解釋的呼吸困 難、胸部不適);血管疾病相關(guān)的癥狀和體征,包括頸動脈雜音、短暫性腦缺 血發(fā)作、卒中、跛行或外周動脈疾??;或心電圖異常(如 Q波)。E治療在已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者中,考慮ACEI或ARB治療以降低心血管事件的風(fēng)險。B有既往心肌梗死的患者,應(yīng)該在心梗后持續(xù)使用憐受體阻滯劑至少2年。B病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭(CHF患者,
35、如果eGFR30mL/min可以應(yīng) 用二甲雙胍。CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者,應(yīng)避免使用二甲雙胍。B在2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病患者,應(yīng)該先考慮生活方式管 理和二甲雙胍治療,然后在考慮到藥物特異性和患者因素后,加入經(jīng)證明可減 少嚴(yán)重不良心血管事件和心血管死亡率的藥物(目前為恩格列凈列凈和利拉魯 肽)。A在2型糖尿病伴動脈粥樣硬化性心血管疾病患者,在生活方式管理和二甲 雙胍治療后,根據(jù)藥物特異性和患者因素,降糖藥坎格列凈被認(rèn)為可減少主要 不良心血管事件。C10. 微血管并發(fā)癥和足病糖尿病腎臟疾病篩查病程5年的1型糖尿病患者、所有2型糖尿病患者及所有伴有高血壓的 患者,至少每年定
36、量評估尿白蛋白(如隨機(jī)尿的尿白蛋白 /肌酐比值)和估算腎 小球?yàn)V過率(eGFR。B治療優(yōu)化血糖控制,以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A優(yōu)化血壓控制,以減少糖尿病腎臟疾病風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A對非透析依賴的糖尿病腎臟疾病患者,蛋白質(zhì)攝入量應(yīng)該大約是0.8g/kg公斤體重(建議每日允許量),對于透析的患者,應(yīng)該考慮較高水平的蛋白質(zhì) 攝入量。B除了妊娠期間外,建議 ACEI或ARB類用于治療中度升高尿白蛋白排泄(30 299mg/d) B和強(qiáng)烈推薦用于尿白蛋白排泄300mg/d的患者和/或eGFFk 60 ml/min/1.73m2 的患者。A當(dāng)使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時,定期監(jiān)測血清
37、肌酐及血鉀水平觀 察是否發(fā)生肌酐升高或血鉀變化。B用 ACEI或 ARB治療的有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白/肌酐比值以評 估糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是合理的。E糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值(v 30mg/g)及估算腎小球?yàn)V 過率正常,不推薦應(yīng)用ACEI或 ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級預(yù)防。B當(dāng)估計(jì)GFR(eGFR v 60ml/min/1.73 m2時,評估和處理慢性腎臟疾病(CKD的潛在并發(fā)癥。E當(dāng)估計(jì)GFR(eGFR v 30ml/min/1.73 m2時,應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療 評估。A當(dāng)腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進(jìn)展較快時,應(yīng)該立即把 患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的腎病
38、專科醫(yī)生。B糖尿病視網(wǎng)膜病變優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A優(yōu)化血壓和血脂控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險或延緩其進(jìn)展。A篩查成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的 5年內(nèi),應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光 師散瞳后綜合性眼檢查。B 2型糖尿病患者確診后應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。B如果每年進(jìn)行次或多次眼科檢查沒有視網(wǎng)膜病變的證據(jù),并且血糖控制良好,則可考慮每1-2年進(jìn)行一次檢查。如果存在任何水平的糖尿病性視網(wǎng)膜病變,則應(yīng)該由眼科醫(yī)生或驗(yàn)光師至少每年進(jìn)行散瞳視網(wǎng)膜檢查。如果視網(wǎng)膜 病變進(jìn)展或視力受到威脅,則需要增加檢查的頻率。B雖然視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個篩查工具,但不能
39、替代全面眼科 檢查。E計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的1型或2型糖尿病的婦女應(yīng)咨詢糖尿病視網(wǎng)膜病變 發(fā)生和/或進(jìn)展風(fēng)險。B在 1型或2型糖尿病患者,眼科檢查應(yīng)在妊娠前或妊娠早期進(jìn)行,隨后每 3個月和產(chǎn)后1年監(jiān)測患者的視網(wǎng)膜病變程度。B治療有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變(增殖性糖尿病視 網(wǎng)膜病變的前兆)或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變( PDR的患者,應(yīng)該立即轉(zhuǎn) 診給有處理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。A高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患 者,傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療、全視網(wǎng)膜激光光凝治療可以降低失明的危險。A玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子(VEGF蘭尼單抗治療
40、非劣于傳統(tǒng)的全 視網(wǎng)膜激光光凝治療,對增值性糖尿病視網(wǎng)膜病變也有指征,以減少失明的風(fēng) 險。A玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子可用于中心型糖尿病性黃斑水腫,該病 灶位于中心凹下方,可能威脅閱讀視力。 A由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險,視網(wǎng)膜病變的存在不是用于心臟 保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。A神經(jīng)病變所有2型糖尿病確診時和1型糖尿病確診5年后應(yīng)該篩查糖尿病周圍神經(jīng) 病變(DPN),以后至少每年篩查一次。B評估遠(yuǎn)端對稱性多神經(jīng)病變應(yīng)包括詳細(xì)病史、溫度覺、針刺覺(小纖維功 能)、用128-Hz音叉評估振動覺(大纖維功能)。所有糖尿病患者應(yīng)進(jìn)行10g尼龍絲試驗(yàn)以明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險。B存在微血管和
41、神經(jīng)病變并發(fā)癥的患者應(yīng)該評估自主神經(jīng)病變的癥狀和體 征。E治療優(yōu)化控制血糖可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者神經(jīng)病變A,并可延緩2型糖 尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。B評估和治療患者以減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)的疼痛B和自主神經(jīng)病變的癥狀,從而改善生活質(zhì)量。E臺療糖尿病神經(jīng)病變性疼痛的初始治療建議使用普瑞巴林或度洛西汀。A足部治療對所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查,以確定潰瘍和截肢的危險因 素。B所有糖尿病患者每次就診時應(yīng)進(jìn)行足部檢查。C詢問以前潰瘍、截肢、Charcot足、血管成形術(shù)或血管外科治療、吸煙、 視網(wǎng)膜病變、腎臟透析的病史,并評估目前神經(jīng)病變的癥狀(疼痛、燒灼、麻 木感)和血管疾?。ㄏ轮凇Ⅴ诵校?。 B僉查應(yīng)包括皮膚視診、評估足部畸形、神經(jīng)評估包括10g尼龍絲試驗(yàn)和針刺或振動覺試驗(yàn)或評
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