消化道出血的護理及應(yīng)急預(yù)案[行業(yè)內(nèi)容]

1、消化道出血的護理及應(yīng)急預(yù)案,1,課件優(yōu)選,概念,消化道出血是臨床上常見的一種疾病，常因發(fā)病較急而又診斷不清危及患者生命。 消化道出血通常分為上消化道出血與下消化道出血。 上消化道出血指出血點位于屈氏韌帶以上的消化道包括食管、胃及十二指腸等部位的出血。 下消化道出血是指發(fā)生在屈氏韌帶以下的消化道出血，包括小腸、結(jié)腸和直腸。,2,課件優(yōu)選,病因,食管疾病 （食管曲張靜脈破裂、食管炎、食管潰 瘍、食管癌、賁門黏膜撕裂綜合征） 胃、十二指腸疾病（急性糜爛性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、胃動脈硬化、胃血管發(fā)育不良） 肝、膽道疾病 胰腺疾病 全身性疾病,3,課件優(yōu)選,臨床表現(xiàn),嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭 氮

2、質(zhì)血癥 發(fā)熱 血象,4,課件優(yōu)選,嘔血、黑便 1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度 3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊 4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別,5,課件優(yōu)選,失血性周圍循環(huán)衰竭 1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn) 2、程度隨出血量多少而異 3、表現(xiàn)：脈搏細速、血壓下降、頭暈、心慌、 出冷汗、口渴、精神萎靡、意識模糊甚至由 于灌注不足呈休克狀態(tài)； 4、老年人死亡率高,6,課件優(yōu)選,氮質(zhì)血癥 1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 2、出血后數(shù)小時血尿酸氮開始上升，24-48小時達高峰，3-4天后恢復(fù)正常。

3、 3、在補足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。,7,課件優(yōu)選,發(fā)熱 1、大量出血后，24小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38，可持續(xù)3-5天； 2、機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高 3、若發(fā)熱超過39，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。,8,課件優(yōu)選,上消化道出血出血量評估： 大便隱血試驗陽性：每日出血量5ml以上， 柏油樣便：出血量5070ml以上； 嘔血：胃內(nèi)積血量達250300ml時； 頭暈、乏力、心悸、出汗：出血量超過400500ml時； 周圍循環(huán)衰竭：出血量超過1000ml。,9,課件優(yōu)選,與下消化道出血鑒別,鑒別要

4、點 上消化道出血 既往史 多曾有潰瘍病肝膽疾 患病史或有嘔血史 出血先兆 上腹部悶脹，疼痛或 絞痛，惡心 出血方式 嘔血伴柏油樣便 便血特點 柏油樣便，稠或成形， 無血塊。,下消化道出血 多有下腹部疼痛及排便異 常病史或便血史 中、下腹不適或下墜，無 嘔血 便血暗紅或鮮紅，無嘔血 稀不成形，大量出血時可 有血塊,10,課件優(yōu)選,治療與護理,一、一般治療 二、病情觀察 三、補充血容量 四、止血,11,課件優(yōu)選,一般治療 1、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢 2、監(jiān)測血壓、脈搏 3、測血常規(guī)、紅細胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能 病情觀察 1、嘔血與黑便情況 2、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍

5、靜脈特別是頸靜脈充盈情況、每小時尿量 3、定期復(fù)查紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積與血尿素氮 4、必要時進行中心靜脈壓測定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護,12,課件優(yōu)選,補充血容量 1、積極補充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測量中心靜脈壓 2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補充血容量 3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l,13,課件優(yōu)選,緊急輸血指征 1、改變體位出現(xiàn)暈厥，血壓下降15-20mmhg，心率上升10次/分； 2、收縮壓90mmhg 3、HB70g/l或Hct25% 止血 1、

6、藥物止血：孟氏液、去甲腎上腺素、凝血酶、止血芳酸、維生素K1、H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑等。 2、器械止血：三腔二囊管，TIPS、內(nèi)鏡下止血,14,課件優(yōu)選,消化道出血的護理問題,1.潛在并發(fā)癥：窒息與血液或分泌物反流入氣管有關(guān) 2.體液不足：與黑便、禁食引起體液丟失、體液攝入不足有關(guān) 3.排便異常：與消化道大量出血、進食減少有關(guān) 4.活動無耐力：與血容量減少有關(guān) 5.組織灌注量改變：與出血量導(dǎo)致血容量減少、急性周圍循環(huán)衰竭有關(guān) 6.營養(yǎng)失調(diào)：與禁食、上腹部脹痛不適有關(guān) 7.焦慮與恐懼：與環(huán)境陌生、病情反復(fù)、健康受到威脅有關(guān) 8.知識缺乏：與病人認(rèn)知能力所限有關(guān),15,課件優(yōu)選,護理目標(biāo),1

7、、呼吸道通暢，無窒息、誤吸，血液或分泌物反流入氣管。 2、病人無繼續(xù)出血的征象，血容量不足得到糾正，生命體征穩(wěn)定。 3、排便已正常。 4、活動不受限制。 5、出血得到控制。 6、營養(yǎng)狀況明顯好轉(zhuǎn)，無頭暈、頭昏的癥狀。 7、焦慮與恐懼較入院前有好轉(zhuǎn)。 8.病人能說出疾病的病因及防治知識，積極參與治療和護理。,16,課件優(yōu)選,1.活動性出血期間絕對臥床休息，保持安靜，嘔血嚴(yán)重時，去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。 2.做好心理護理，解除緊張情緒，必要時可遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜劑。 3.立即建立靜脈通道，配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確實施搶救措施，嚴(yán)密觀察治療效果及不良反應(yīng)。 4.病情觀察，嚴(yán)密監(jiān)測患者的神志、心

8、率、血壓及呼吸的變化，必要時給予心電監(jiān)護，準(zhǔn)確記錄出入量。如患者出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、血壓下降、皮膚濕冷、四肢冰涼等休克癥狀，及時告知醫(yī)生處理，并記錄患者的嘔吐物、大便的顏色、性質(zhì)和量。,護理措施,17,課件優(yōu)選,5.飲食護理：出血期禁食，出血停止8-12h后，進食冷或溫流質(zhì)，潰瘍病出血量不大可酌情進少量流質(zhì)，營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激的半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食。 6.生活護理：及時更換床單，保持清潔、平整，加強口腔護理，保持口腔清潔，嘔吐后漱口。 7.備好止血急救藥，并掌握使用方法及注意事項。,18,課件優(yōu)選,健康教育,1.有出血癥狀者應(yīng)暫時禁食，從靜脈補充液體時按醫(yī)囑進食易

9、消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，少量多餐，逐漸過渡到正常飲食。 2.保持愉快的心情，生活有規(guī)律，避免過度緊張及勞累，定時進餐，少食多餐，不吃零食，睡前不加餐。 3.胃粘膜保護藥宜飯前空腹或臨睡前服用。,19,課件優(yōu)選,4.不服用阿司匹林和非甾體類抗炎藥。 5.避免食用堅硬、粗糙及含粗纖維多的食物。 6.多食價值高的蛋白質(zhì)（魚、禽肉、蛋、奶）和帶色蔬菜（胡蘿卜、番茄、綠葉蔬菜）。 7.采用蒸、煮、燴、燉等烹調(diào)方法。,20,課件優(yōu)選,消化道出血的應(yīng)急預(yù)案,1. 病人絕對臥床休息，頭稍高并偏向一 側(cè)，防止嘔出的血液吸入呼吸道。 2. 立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備好搶救車，負壓吸 引器，麻醉機，三腔兩囊管等搶救設(shè) 備，積極配合搶救。 3. 迅速建立有效的靜脈通道，遵醫(yī)囑準(zhǔn)確 的實施輸血，輸液及各種止血治療。,21,課件優(yōu)選,4. 及時清除血跡，污物，必要時用高壓吸 引器清除氣道內(nèi)的分泌物。 5. 給予吸氧。 6. 嚴(yán)密監(jiān)測病人的心率、血壓、呼吸和神 志變化，進行心電監(jiān)護。 7. 準(zhǔn)