感染性休克護(hù)理-文檔資料

1、感染性休克 護(hù)理查房,重癥醫(yī)學(xué)科,主要內(nèi)容,病史介紹 主要治療 陽性資料 護(hù)理要點 護(hù)理措施,基本資料,姓名:邢xx 性別:男 年齡:61歲 主訴：發(fā)熱半月 入院診斷:發(fā)熱原因待查,病史簡介,急診擬“發(fā)熱原因待查”收入感染科,氣喘、SPO2下降，BP下降,肝穿刺引流大量膿液,循環(huán)、呼吸惡化，轉(zhuǎn)ICU,T 38.5，NE0.3ug/kg.min，CVP8cmH2O,停NE,T38.5,PO248mmHg，呼吸機(jī)參數(shù)條件高T38.3，加用萬古，替加環(huán)素及阿奇霉素，尿激酶沖肝引流管,Na高，限鈉,T37.9，甲硝唑肝引流管沖洗，加伏立康唑,病情重，預(yù)后差，自動出院,循環(huán)、呼吸惡化，NE0.6，R41

2、，SPO2 92%，T38.5,血小板進(jìn)行性下降，輸血、血漿，加用肝素，痰培養(yǎng)鮑曼,現(xiàn)病史,入科神志鎮(zhèn)靜狀態(tài)，雙側(cè)PU左=右=3mm，光感敏；經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，A/C模式，SPO2 93%,肺部聽診濕羅音，右鎖骨下深靜脈導(dǎo)管液體持續(xù)輸液，在去甲 0.8 ug/kg.min靜脈泵入，右美20ug/h鎮(zhèn)靜 HR 120次/分，f 32次/分，BP 85/45mmHg，T38.8，CVP5cmH2O,皮膚濕冷，留置肝穿刺引流管，引出黃色液體伴膿性絮狀物 血氣分析示：PH:7.41 PCO2：32mmHg PO2：70mmHg Lac：3.67 HTC:41% 血常規(guī)：白細(xì)胞：13.87*

3、109/L 血紅蛋白：91g/L 紅細(xì)胞：2.88*1012/L 血小板37*109/L 肝腎功能、電解質(zhì)：白蛋白：22.6g/L 谷丙轉(zhuǎn)氨酶：290U/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶：464U/L 尿素氮：12.13mmol/L 鉀:3.03mmol/L 鈣:1.71mmol/L,既往史,糖尿病史5年 膽囊切除病史 “磺胺類”過敏史,入科診斷,感染性休克 多臟器功能不全 膿毒血癥 呼吸衰竭 肺部感染 肝膿腫 2型糖尿病,主要內(nèi)容,病史介紹 主要治療 陽性資料 護(hù)理要點 護(hù)理措施,主要治療,呼吸機(jī)行呼吸支持 維持循環(huán)穩(wěn)定（去甲+補(bǔ)液） 胰島素控制血糖？ 肝穿引流 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 根據(jù)藥敏選擇抗生素 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

4、營養(yǎng)支持,主要內(nèi)容,病史介紹 主要治療 陽性資料 護(hù)理要點 護(hù)理措施,血紅蛋白,正常值：120160g/L,血紅蛋白,正常值：120160g/L,血小板,正常100300,血氣,胸片、床邊B超,胸片：雙肺感染 床邊B超：肝膿腫 大小55*56mm CT: 雙肺感染,血培養(yǎng)：肺炎克雷伯（1-17） 肝穿引流液：肺炎克雷伯（1-17） 痰培養(yǎng)：陽性球菌（1-22）,出入量,主要內(nèi)容,病史介紹 主要治療 陽性資料 護(hù)理要點 護(hù)理措施,1-16護(hù)理要點,維持組織有效灌注 氣道護(hù)理 肝穿引流管的維護(hù) 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛護(hù)理 血糖的控制 高熱護(hù)理,評價: 補(bǔ)液后的3h每小時尿量逐漸達(dá)到4060ml/h，肢體皮膚溫

5、暖，cvp11.5cmH20 1-17去甲腎上腺素由0.8調(diào)至0.3ug/kg.min 入科后乳酸監(jiān)測由3.67mmol/l降至2.2mmol/L,護(hù)理措施： 1.遵醫(yī)囑給予去甲腎上腺素靜脈泵入，維持BP110/70mmHg,維持MAP大于65mmHg？藥物怎么走？ 2.監(jiān)測乳酸的變化 3.監(jiān)測cvpq4h，監(jiān)測尿量及24小時出入量 4.遵醫(yī)囑予補(bǔ)液，入科3小時入2000ml晶體,氣道護(hù)理,妥善固定插管 痰液的有效引流 機(jī)械通氣護(hù)理,A雙側(cè)膠布加牙墊固定氣管插管，每班交班插管刻度 BQ4h監(jiān)測氣囊壓力 C盤帶二次固定插管，松緊可插入兩指 D約束帶約束患者雙腕部，調(diào)整體位時查看其松緊度,氣道護(hù)理

6、,妥善固定插管 痰液的有效引流 機(jī)械通氣護(hù)理,A聽診肺部，q2h翻身拍背，遵醫(yī)囑予機(jī)械排痰治療q4h B按需吸痰，吸痰時觀察病人吸痰時的氧和耐受情況，痰液的顏色、性狀,氣道護(hù)理,妥善固定插管 痰液的有效引流 機(jī)械通氣護(hù)理,A觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，人機(jī)是否同步 B做好口腔護(hù)理（4次/天），吸痰無菌操作，管道污染及時更換 C妥善固定呼吸機(jī)管路，留合適長度（可供病人頭部轉(zhuǎn)動），密閉式吸痰管應(yīng)用 D患者痰液稀薄，調(diào)節(jié)主動濕化器濕化為低度濕化 E監(jiān)測血氣數(shù)值,評價 未發(fā)生意外拔管，人機(jī)同步 不斷開呼吸機(jī)吸痰時，患者SPO292%左右，吸出痰液較粘稠，濕化滿意,肝穿引流管的維護(hù),保持管路通暢及密閉性，高

7、舉平抬法固定，每班交接置管刻度，q2h定時擠捏引流管引流液培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，無菌操作及注意手衛(wèi)生，遵醫(yī)囑給予甲硝唑沖洗管路 B超示肝臟低密度影較前變大，引流欠通暢，遵醫(yī)囑予尿激酶沖管 肝穿引流管引流黃色液體，引流量漸減少，遵醫(yī)囑于21日拔除 評價 20日 甲硝唑沖洗無引流液 21日 同上，協(xié)助醫(yī)生拔管,血糖的控制,遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖Q2h，目標(biāo)810 遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入控制血糖 觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀及早發(fā)現(xiàn)并及時處理 評價 患者血糖控制在8.113.3mmol/l 患者無低血糖發(fā)生,高熱護(hù)理,監(jiān)測體溫，高熱時遵醫(yī)囑予以冰毯降溫及消炎痛栓應(yīng)用，及時復(fù)測體溫，觀察降溫效果并準(zhǔn)確

8、記錄 遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時留取標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)改抗生素 監(jiān)測外周血白細(xì)胞及PCT變化 協(xié)助擦拭汗液，保持皮膚清潔干燥 衣服被褥潮濕及時更換，注意保暖 評價 T38.8，通過降溫措施降至37.2 入科1h內(nèi)應(yīng)用了比阿培南，應(yīng)用抗生素前已留取標(biāo)本送檢,鎮(zhèn)靜護(hù)理,患者躁動，遵醫(yī)囑給予右美托米定應(yīng)用、咪達(dá)唑侖及地佐辛用 每2小時監(jiān)測RASS評分，根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥的用量 CPOT評分每班3次 評價 RASS評分0-2之間 CPOT評分01分,1-17護(hù)理問題,電解質(zhì)紊亂：低鉀、低鈣 營養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥 并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,電解質(zhì)紊亂（低鉀、

9、低鈣）,測血氣鉀:3.03mmol/L、鈣:1.71mmol/L， 遵醫(yī)囑給與補(bǔ)鉀，40ml/h靜脈泵入，補(bǔ)鉀時注意監(jiān)測每小時尿量 觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：心電圖的變化、有無腹脹，有無肌肉無力、腱反射減弱或消失等表現(xiàn)？ 觀察低鈣的臨床表現(xiàn)：四肢麻木，手足抽動、煩躁易怒，焦慮失眠等遵醫(yī)囑給與補(bǔ)鈣治療，補(bǔ)鈣速度不可過快？ 遵醫(yī)囑復(fù)測血鉀、血鈣等電解質(zhì)的變化 評價 補(bǔ)鉀后 K+:3.85mmol/L，測 Ca2+:1.68mmol/L,營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理,測白蛋白22.6g/L,HB112g/L，遵醫(yī)囑給予輸白蛋白20g,2次/日，及輸血漿治療 遵醫(yī)囑給與SP腸內(nèi)營養(yǎng)，并根據(jù)患者耐受逐漸增加營養(yǎng)液至1500

10、毫升 每4小時回抽胃液，聽診腸鳴音，2-3次/分 遵醫(yī)囑給予靜脈高營養(yǎng)治療 回抽褐色胃液約380ml,潛血試驗陽性，暫停腸內(nèi)營養(yǎng)鼻飼 定時復(fù)測白蛋白及HB,營養(yǎng)評價？,并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,CRBSI 預(yù)防 護(hù)理措施： 1. 使用合適的無菌敷料，定期更換，如出汗、穿刺點出血、松動、污染時及時更換 2、嚴(yán)格無菌操作和手衛(wèi)生 3、保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換 4. 保持管路通暢，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成 5.做好管路的護(hù)理，每天評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除,并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,VAP預(yù)防 護(hù)

11、理措施： 1 .每日四次口腔護(hù)理 2. 吸痰時嚴(yán)格遵循無菌操作原則，做好手衛(wèi)生，做好床旁隔離 3. 濕化器每周更換1次；螺紋管冷凝水及時傾倒，避免冷凝水逆入患者氣道；濕化水使用無菌水，每天更換；呼吸機(jī)螺紋管污時及時更換； 呼吸機(jī)每日消毒液擦拭；濾網(wǎng)每周更換兩次 4. 每4h測氣囊壓，保持氣管插管氣囊壓力在2530cmH2O,并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,6.質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用 7.遵醫(yī)囑給與抗生素應(yīng)用 8.每日評估機(jī)械通氣必要性，盡早脫機(jī)及行氣管切開 9.痰培養(yǎng)陽性球菌（1-23 ），予抗生素萬古霉素應(yīng)用 鮑曼不動桿菌（1-24），行接觸隔離，掛警示牌，防止交

12、叉感染,并發(fā)癥預(yù)防：繼發(fā)感染（ CRBSI 、VAP、 CAUTI ）,CAUTI預(yù)防 護(hù)理措施： 1.嚴(yán)格無菌操作留置尿管，嚴(yán)格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性 2.妥善固定導(dǎo)尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流 3.保持尿管管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲 4.會陰護(hù)理每日兩次，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔 5. 觀察尿液的顏色、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理 6.每周更換引流袋，每月更換導(dǎo)尿管 7.傾倒尿液時嚴(yán)格無菌操作，防止感染，遵醫(yī)囑檢查尿常規(guī) 8.每天評估留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除 評價： 患者住院期間無CAUTI發(fā)生,1-18 并發(fā)癥的預(yù)防：DVT 、壓瘡,DVT的預(yù)防 護(hù)理措施： 1、Auter評分10分，觀察雙下肢皮膚有色澤、感覺和動脈搏動 2、進(jìn)行肢體的被動按摩，促進(jìn)肢體靜脈血液回流 3、避免雙下肢靜脈穿刺 評價:患者未發(fā)生DVT,并發(fā)癥的預(yù)防：DVT 、壓瘡,壓瘡的預(yù)防 護(hù)理措施： 1. Branden評分12分，予氣墊床應(yīng)用，每班交接皮膚情況 2. 保持床單元整潔、清潔、干燥，及時更換潮濕衣物及床單 3、觀察患者皮膚水腫消退情況，抬高陰囊 4. 協(xié)助患者2小時翻身一次，骨隆突處予軟枕應(yīng)用 5. 鼓勵患者床上活動，增強(qiáng)營養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗 評價：患者無壓瘡發(fā)生,1-20 電解質(zhì)紊亂:高鈉,護(hù)理措施