精神疾病治療學(xué)

1、精選ppt,1,精神疾病的治療學(xué),精選ppt,2,精神病人結(jié)局發(fā)展史,蠻荒的史前時(shí)代,漫長的中世紀(jì),公元500-1400,精選ppt,3,文藝復(fù)興時(shí)代（14-17世紀(jì)）,精選ppt,4,浪漫主義時(shí)代（18-19世紀(jì)）,感覺隔離療法,冰水休克療法 旋轉(zhuǎn)休克療法,Dr. Phillipe Pinel (1745-1826),精選ppt,5,這把鐵鎖一直沒能打開，直到20世紀(jì)中期,精選ppt,6,精神病治療發(fā)展歷程,一、封閉、隔離、遠(yuǎn)離社會(huì) 二、軀體治療 胰島素休克 電抽搐治療 發(fā)燒療法 三、現(xiàn)代精神藥理學(xué) 第一代抗精神病藥物 第二代（新型）抗精神病藥,精選ppt,7,現(xiàn)今常用的治療方法,當(dāng)前，我們

2、在精神疾病的治療所使用的方法與技術(shù)主要有以下幾方面： 1、心理治療（psychological therapy） 2、軀體治療（physical therapy ） 藥物治療（pharmacologic treatment） 電抽搐治療(electro-convulsive therapy, ECT) 精神外科治療(psychosurgical therapy) 3、社會(huì)康復(fù)（rehabilitation）,精選ppt,8,一、精神藥物的概念,精神藥物的定義 作用為中樞神經(jīng)系統(tǒng) 使異常的精神活動(dòng)（知、情、意）變成正常，消除精神（心理）癥狀，恢復(fù)正常的精神功能,精選ppt,9,精神藥物的分類,根

3、據(jù)主要適應(yīng)癥分為： 抗精神病藥（Antipsychotics） 抗抑郁藥（Antidepressants） 抗躁狂藥或心境穩(wěn)定劑（Antimanic drugs or mood stabilizers） 抗焦慮藥（Antianxiety drugs，anxiolytics） 精神興奮劑（stimulants）,精選ppt,10,二、抗精神病藥,藥物：能緩解精神運(yùn)動(dòng)性興奮、有效的控制精神病性（分裂癥狀） 神經(jīng)阻滯劑 強(qiáng)鎮(zhèn)靜藥,精選ppt,11,陽性癥狀,陰性癥狀,情感癥狀,認(rèn)知損害,妄想,幻覺,言語紊亂 瓦解性癥狀,緊張癥,情感淡漠,意志缺乏 疏懶少語,社交退縮,注意,記憶 執(zhí)行功能,抑郁,焦慮

4、 消極自殺,敵對(duì)攻擊,社會(huì)/職業(yè) 功能受損,精選ppt,12,控制危險(xiǎn)性 減少自殺 促進(jìn)個(gè)人衛(wèi)生狀況,1950年前沒有專門的藥物,降低陽性癥狀； 去機(jī)構(gòu)化,五十年代以來傳統(tǒng)抗精神病藥問世,使陽性癥狀降到最小 減少復(fù)發(fā),19601990 優(yōu)化經(jīng)典藥物治療方案，開發(fā)長效劑型,1990年開始非經(jīng)典藥物時(shí)代,降低不良反應(yīng)，控制陰性癥狀 延長穩(wěn)定期 改善偏見和疾病恥感,90年代末以來優(yōu)化非經(jīng)典藥物，新劑型，新分子,改善認(rèn)知；促進(jìn)社會(huì)功能回歸社會(huì)生活,伴隨著心理、社會(huì)綜合干預(yù)措施的發(fā)展,精選ppt,13,常用的傳統(tǒng)抗精神病藥,精選ppt,14,典型抗精神病藥作用機(jī)制,阻滯多巴胺受體(D2) 抗精神病作用(

5、中腦邊緣投射) 典型藥的臨床效價(jià)與D2受體阻滯程度相關(guān) 主要改善精神分裂癥的陽性癥狀 藥源性陰性癥狀作用(中腦皮質(zhì)投射) 錐體外系副作用(黑質(zhì)紋狀體投射) 催乳素升高作用(結(jié)節(jié)漏斗投射),精選ppt,15,典型抗精神病藥作用機(jī)制,阻滯乙酰膽堿受體(M1) 口干、便秘、視物模糊、嗜睡等副作用 阻滯組胺受體(H1) 體重增加、嗜睡等副作用 阻滯去甲腎上腺素受體(1) 頭暈、體位性低血壓等副作用,精選ppt,16,第二代抗精神病藥藥理學(xué)（非典型）特點(diǎn),D2的親和力低 5-HT和NA的親和力相對(duì)較高 D2/5-HT2A的比率較低（非典型特點(diǎn)） 一定程度的解剖特異性（影響邊緣系統(tǒng)和額葉皮質(zhì)區(qū)，對(duì)紋狀體影

6、響?。?動(dòng)物體內(nèi)沒有（或很少）致木僵和阿樸嗎啡拮抗作用 調(diào)節(jié)谷氨酸受體介導(dǎo)的功能和行為,精選ppt,17,非典型抗精神病藥D2/5-HT2 受體阻斷藥,氯氮平 奧氮平 奎硫平 利培酮,壽廷多 齊哌西酮 佐替平,精選ppt,18,精神障礙藥物治療發(fā)展概況,30s 40s 50s 60s 70s 80s 90s 00,ECT,Ziprasidone,精選ppt,19,抗精神病藥的適應(yīng)癥,精神分裂癥：急性治療期與預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療 分裂情感障礙 躁狂的急性興奮狀態(tài) 精神病性抑郁的急性期治療,精選ppt,20,常用抗精神病藥的類別,傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主) 吩噻嗪類：氯丙嗪（C.P.Z.)

7、，奮乃靜，三氟拉嗪等 硫雜蒽類：泰爾登（chlorprothixene） 丁酰苯類：氟哌啶醇haloperidol Substituted benzamide：舒必利sulpiride 非典型抗精神病藥(第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗)：氯氮平(clozapine)，利培酮(risperidone)，奧氮平(olanzapine)，奎硫平(quetiapine),精選ppt,21,用法與用量,低劑量開始，1-2周逐漸加至有效治療劑量 急性期治療：6-8周 穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量 4-8周 維持期治療：使用 1/2 or 1/4 的治療劑量持續(xù)2 年以上以預(yù)防復(fù)發(fā) 兒童、

8、老年、腦損傷患者的治療劑量要低,精選ppt,22,不良反應(yīng)與處理（一）,錐體外系癥狀（EPS） 急性肌張力障礙：（扭轉(zhuǎn)痙攣），（動(dòng)眼危象），（角弓反張） 靜坐不能：不寧腿，伴明顯焦慮，想死 類帕金森綜合征：震顫，肌張力增高，運(yùn)動(dòng)減少 遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙（TD）：不自主運(yùn)動(dòng)、舞蹈樣動(dòng)作等 較少引起EPS的藥物: 氯氮平，非典型抗精神病藥,精選ppt,23,不良反應(yīng)與處理（二）,血泌乳素升高：泌乳，月經(jīng)紊亂,男性乳房女性化(氯氮平、奎硫平、奧氮平較少引起) 腎上素阻斷作用：體位性低血壓，反射性心悸，抑制射精(奮乃靜和氟哌啶醇較少引起) 抗膽堿能作用：口干，尿潴留，便秘，加重青光眼( 除氯氮平外，其它藥

9、物較少引起),精選ppt,24,不良反應(yīng)與處理（三）,其他：ECG異常改變（QT 間期延長），體重增加（氯氮平和奧氮平多見），過敏性皮疹, 阻塞性黃疸, 轉(zhuǎn)氨酶升高, 癲癇發(fā)作與粒細(xì)胞缺乏癥 (后二者是氯氮平的嚴(yán)重不良反應(yīng))。. 惡性綜合征: 一種罕見但嚴(yán)重的不良反應(yīng)，表現(xiàn)有 EPS加重, 高熱, 心悸, 大汗, 血壓明顯波動(dòng), 肌肉僵硬, WBC 與血CPK明顯升高, 意識(shí)障礙, 嚴(yán)重者因出現(xiàn)軀體并發(fā)癥死亡。,精選ppt,25,傳統(tǒng)抗精神病藥的局限（DA-D2拮抗劑）,僅能控制2/3病人的陽性癥狀 對(duì)陰性和認(rèn)知癥狀作用很少 有很多令人煩惱的副反應(yīng)使病人依從性差，導(dǎo)致治療不佳的結(jié)局 抗膽堿能作

10、用(便秘、視物模糊) 持續(xù)的高催乳素血癥可導(dǎo)致性功能及月經(jīng)障礙 錐體外系反應(yīng)最多見（在產(chǎn)生抗精神病作用的劑量范圍必然出現(xiàn)EPS） 仍是治療分裂癥的選擇,精選ppt,26,第二代抗精神病藥品種,阿米舒必利（D2/D3拮抗劑） 氯氮平（先驅(qū)，療效高，風(fēng)險(xiǎn)也高） 奧蘭扎平 奎的平 利培酮 舍吲哚，齊哌西酮，佐太平,精選ppt,27,第二代抗精神病藥藥理學(xué)（非典型）特點(diǎn),D2的親和力低 5-HT和NA的親和力相對(duì)較高 D2/5-HT2A的比率較低（非典型特點(diǎn)） 一定程度的解剖特異性（影響邊緣系統(tǒng)和額葉皮質(zhì)區(qū)，對(duì)紋狀體影響?。?動(dòng)物體內(nèi)沒有（或很少）致木僵和阿樸嗎啡拮抗作用 調(diào)節(jié)谷氨酸受體介導(dǎo)的功能和行

11、為,精選ppt,28,非典型抗精神病藥的藥動(dòng)學(xué)與治療劑量,氯氮平 利培酮 奧氮平 奎的平 Tmax 3 1.5 5 1.5 蛋白結(jié)合率 92-95 90 93 83 活性代謝物 無 有 無 無 代謝酶CYP1A2 CYP2D6 CYP1A2CYP3A4 CYP3A4 CYP2D6 T1/2(h)10-100 6-24 20-70 4-10 成人劑量(mg/d) 300-600 3-6 10-20 300-600 老年劑量(mg/d) 25-200 0.5-2.0 2.5-10 50-200,精選ppt,29,利培酮,1997年在國內(nèi)完成進(jìn)口藥注冊(cè)臨床研究并上市，將氟哌啶醇與利坦色林的化學(xué)結(jié)構(gòu)組

12、合而成，以達(dá)到對(duì)陽性與陰性分裂癥狀都有效，又能減少EPS的目的。 主要阻滯5-HT2A和D2，對(duì)1、2和H1有低度親和力。半衰期約20小時(shí)，可每日一次給藥。9羥利培酮為活性代謝物。3-6mg/d對(duì)多數(shù)患者適宜，對(duì)部分患者，特別是老年人，低于此劑量可能也有效。劑量大于6-8mg/d時(shí)不良反應(yīng)明顯加重而難以耐受。食物與吸煙不影響藥代動(dòng)力學(xué)。,精選ppt,30,奧氮平,1999年在國內(nèi)完成進(jìn)口藥注冊(cè)臨床研究并上市。與5-HT2A和M1受體親和力較高，與D1、D2、H1、1的親和力相對(duì)低一些，與2有低度親和力。半衰期約30小時(shí)，每日一次與分次給藥的療效與耐受性近似。當(dāng)藥物被切開或碾碎時(shí)因片衣被剝離后該

13、藥會(huì)在空氣中迅速氧化。生物利用度不受食物影響，因由CYP1A2酶代謝，吸煙可縮短半衰期而需加大劑量。,精選ppt,31,奎的平（Quetiapine）,2000年國產(chǎn)奎的平完成II期臨床試驗(yàn)被批準(zhǔn)上市，進(jìn)口奎的平同年也完成進(jìn)口藥注冊(cè)研究，近期可能在國內(nèi)上市。該藥對(duì)5-HT2A，1和H1有高度親和力，對(duì)D2與2有中度親和力，對(duì)D1和M1為輕度親和力?？钠綄?duì)邊緣系統(tǒng)有選擇性作用。穩(wěn)態(tài)的消除半衰期為近7小時(shí)，每日需2次給藥。日劑量為300-600mg，老年人有效劑量低于此劑量。主要由CYP3A4代謝，吸煙不影響血藥濃度,精選ppt,32,藥物選擇（一）,權(quán)衡治療作用與不良反應(yīng)兩方面 控制幻覺妄想為

14、主：所有抗精神病藥（主要考慮不良反應(yīng)的差異） 控制興奮、敵意、攻擊：優(yōu)先考慮具有鎮(zhèn)靜的藥物，C.P.Z, 氯氮平, C.P.Z 和氟哌啶醇可以肌肉注射達(dá)到快速鎮(zhèn)靜 以陰性癥狀為主:選用舒必利，第二代抗精神病藥,精選ppt,33,藥物選擇（二）,對(duì)老年患者或伴有軀體疾病的患者:選用奮乃靜、第二代抗精神病藥（氯氮平除外） 對(duì)服藥依從性差的患者: 選用長效注射劑或第二代抗精神病藥 對(duì)難治性精神分裂癥: 氯氮平（血象監(jiān)測(cè)防止粒細(xì)胞缺乏癥）,精選ppt,34,總結(jié),傳統(tǒng)抗精神病藥： 對(duì)陽性癥狀有效 價(jià)格低廉 高EPS 和高泌乳素血癥 需要逐漸增加調(diào)整劑量 對(duì)陰性癥狀的療效不理想,精選ppt,35,總結(jié),

15、第二代抗精神病藥： 陽性癥狀療效與傳統(tǒng)藥相似，對(duì)陰性癥狀優(yōu)于傳統(tǒng)藥 EPS 和高泌乳素血癥發(fā)生率低 安全性較高 使用方便 價(jià)格較昂貴,精選ppt,36,第二代抗精神病藥臨床新用途,癡呆的行為與精神病性癥狀 器質(zhì)性精神病性癥狀 雙相情感障礙（氯氮平較肯定，其他藥物尚待證實(shí)） 兒童行為障礙 （奎的平，奧氮平，利培酮）,精選ppt,37,第二代抗精神病藥優(yōu)點(diǎn),提高生活質(zhì)量 改善醫(yī)患關(guān)系 減少住院時(shí)間 降低住院次數(shù) 便于長期維持治療 一線藥物（不等于最佳藥物） 首選：帕金森病、錐外癥狀敏感、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、因藥物出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)律的女性 推薦：對(duì)藥物敏感的青年、老年、兒童,精選ppt,38,三、抗抑郁藥,

16、定義：治療抑郁障礙、緩解抑郁心境的藥物，但不提高正常人的情緒，不是精神興奮劑 藥物種類 三環(huán)類抗抑郁藥 (TCAs) 單胺氧化酶抑制劑 (MAOIs) 新一代抗抑郁藥: SSRIs, SNRIs, NaSSA,精選ppt,39,抗抑郁藥的發(fā)展歷史,1950 1960 1970 1980 1990 2000,非選擇性三環(huán) 抗抑郁藥,選擇性五羥色胺 再攝取抑制劑,SNRI,去甲腎上腺素及 五羥色胺再攝取抑制劑,單胺 氧化酶抑制劑,MAOI,去甲腎上腺素和 特異性五羥色胺抗抑郁藥,阿米替林 丙咪嗪,馬氯貝胺,百優(yōu)解 塞樂特 左洛復(fù),怡諾思 博樂新,療效好 副作用大,副作用少,療效好,起效快，療效好

17、副作用小,NaSSA,精選ppt,40,抗抑郁藥,抗抑郁藥可能作用的受體及其可能后果 藥理作用 可能的后果 抑制NE回收 消除抑郁、震顫、心動(dòng)過速、豎陽及 射精困難。 抑制5-HT回收 消除抑郁、胃腸道功能障礙、焦慮、 性欲抑制 。 阻斷H1受體 鎮(zhèn)靜或嗜睡、體重增加、血壓降低。 阻斷受體 口干、便秘、視力模糊、記憶障礙、 心動(dòng)過速、尿潴留。 阻斷Ach受體 體位性低血壓、頭暈、反射性心動(dòng)過速。,精選ppt,41,作用機(jī)理,三環(huán)類與四環(huán)抗抑郁藥: 非選擇性抑制 5-HT 和去甲腎上腺素的再攝取 MAOIs: 抑制MAO酶的活性，使單胺神經(jīng)遞質(zhì)的降解減少 SSRIs: 選擇性抑制5-HT的再攝取

18、（selective serotonin reuptake inhibitors） SNRIs:選擇性抑制5-HT和去甲腎上腺素的再攝取（selective 5-HT and noradrenaline reuptake inhibitors）,精選ppt,42,TCA的常用藥物與適應(yīng)癥,阿米替林（Amitriptyline）: 具有鎮(zhèn)靜作用，多用于伴有焦慮、激越、失眠的抑郁癥病人 丙米嗪（Imipramine）: 較少鎮(zhèn)靜但有激活作用，多用于精神運(yùn)動(dòng)性遲滯的抑郁癥病人，避免夜間服用而引起失眠 氯丙米嗪（Clomipramine）:具有抗抑郁和抗強(qiáng)迫作用，是治療強(qiáng)迫癥的一線用藥,精選ppt,4

19、3,用法與用量,低劑量開始，1-2周逐漸加至有效治療劑量 急性期治療有效劑量：150-300mg/d, 口服4-8周 穩(wěn)定鞏固期治療：癥狀消失后保持治療劑量 4-6周 維持期治療：使用 1/2 or 1/4 的治療劑量持續(xù)6個(gè)月以上以預(yù)防復(fù)燃 兒童、老年、腦損傷患者的治療劑量要低,精選ppt,44,不良反應(yīng),抗膽堿能不良反應(yīng)：包括自主神經(jīng)系統(tǒng)與心血管系統(tǒng) 自主神經(jīng)系統(tǒng):口干，尿潴留，便秘，加重青光眼 心血管系統(tǒng): 心悸、心律失常、低血壓、 ECG異常、房室傳導(dǎo)阻滯 神經(jīng)系統(tǒng): 震顫, 共濟(jì)失調(diào)，癲癇發(fā)作 其它少見的有：皮疹, 黃疸, 粒細(xì)胞減少,精選ppt,45,過量中毒,心血管: 室顫,傳導(dǎo)

20、阻滯, 低血壓 呼吸系統(tǒng): 呼吸抑制 CNS: 激越, 驚厥, 譫妄, 昏迷 嚴(yán)重的抗膽堿能不良反應(yīng),精選ppt,46,TCA抗抑郁藥的禁忌癥,粒細(xì)胞減少癥 青光眼 心臟疾患 前列腺肥大 嚴(yán)重肝臟疾患,精選ppt,47,單胺氧化酶抑制劑 (MAOIs),MAOIs 只作為第二線抗抑郁藥，因?yàn)椋?與藥物和食物的相互作用引起高血壓危象（酪胺效應(yīng)） 肝臟毒性,精選ppt,48,選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）,SSRIs的優(yōu)點(diǎn) (與TCAs比較) : 幾乎無抗膽堿能不良反應(yīng) 抗組胺作用若，鎮(zhèn)靜作用少，不增加食欲 無拮抗alpha1腎上腺受體的不良反應(yīng)：很少引起體位性低血壓、心悸、 ECG異常

21、、房室傳導(dǎo)阻滯 極少有藥物過量的危險(xiǎn)性 每天服藥1次，很少需要調(diào)整劑量，使用方便 適用人群廣泛,精選ppt,49,常用藥物與適應(yīng)癥,氟西?。‵luoxetine）: 抑郁障礙, 強(qiáng)迫癥, 神經(jīng)性貪食癥 帕羅西汀（Paroxetine）:抑郁障礙, 強(qiáng)迫癥, 驚恐發(fā)作, 社交恐怖癥 舍曲林（Sertraline）:抑郁障礙, 強(qiáng)迫癥, 驚恐發(fā)作 西酞普蘭（citaprolam）：抑郁障礙, 強(qiáng)迫癥,精選ppt,50,SSRIs的不良反應(yīng),消化道5-HT興奮癥狀: 惡心, 嘔吐, 腹瀉、口干 CNS: 神經(jīng)質(zhì), 激動(dòng), 失眠, 震顫, 頭痛 性功能障礙: 抑制性興奮 高5-HT綜合征( SSRIs

22、與MAOI或高劑量的TCAs合用時(shí)發(fā)生): 激越, 不安, 肌陣攣，反射亢進(jìn)，大量出汗，手抖，震顫，腹瀉，腹痛，共濟(jì)失調(diào), 驚厥, 昏迷，甚至死亡,精選ppt,51,治療強(qiáng)迫癥的藥物,TCAs: 僅有氯丙米嗪 所有的選擇性5-HT再攝取抑制劑 治療劑量高于抗抑郁的劑量 鞏固治療的時(shí)間更長，容易復(fù)燃,精選ppt,52,NE及5HT再攝取抑制劑（SNRIS類）,萬拉法辛（venlafaxine），有普通型制劑（IR）及緩釋劑（XR）兩種。 具有NE和5-HT雙重?cái)z取抑制作用，還有輕度的DA再攝取抑制作用，三種遞質(zhì)再攝取的抑制作用與藥物劑量相關(guān)。低劑量時(shí)以DA為主，兼有輕度的5-HT作用。中等劑量以

23、5-HT和NE作用為主，高劑量時(shí)則NE作用最強(qiáng)。 萬拉法辛對(duì)M1、H1、l受體作用輕微，相應(yīng)不良反應(yīng)亦少。,精選ppt,53,使用方法：最小有效量50mgd，范圍為75mg300mg/d，一般為150mg225mgd，分23次服。萬拉法新緩釋膠囊（怡諾思）每粒75mg150mg，有效劑量75mg300mg用，日服1次。 不良反應(yīng)：萬拉法辛安全性好，不良反應(yīng)少，常見不良反應(yīng)有惡心、口干、出汗、乏力。焦慮、震顫、陽痿和射精障礙，不良發(fā)生與劑量有關(guān)，中至高劑量時(shí)血壓可能升高。,精選ppt,54,選擇性NE再攝取抑制劑（NRIs）,瑞波西?。╮eboxitine）：主要抑制NE的再攝取與拮抗2自受體，

24、升高突觸間隙的NE濃度而發(fā)揮抗抑郁作用。對(duì)M1、H1、l受體幾乎沒有興奮或抑制作用。 成人治療抑郁癥劑量為4mg，bid。一日高量不超過12mg。 不良反應(yīng)有：口干、便秘、出汗多、勃起困難、排尿困難、心動(dòng)過速、靜坐不能、眩暈或體位性低血壓。,精選ppt,55,2-拮抗和5HT2、5HT3拮抗劑,米氮平（mirtazapine）：是近年開發(fā)的具有NE和5-HT雙重作用機(jī)制的新型抗抑郁藥，被稱為NE和特異性5HT抗抑郁藥（NaSSA）。米氮平在對(duì)NA和5-HT的調(diào)節(jié)方面不同于其他抗抑郁劑，不阻斷神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取，其獨(dú)特的抗抑郁機(jī)理在于阻斷NA神經(jīng)元突觸末梢的腎上腺素2自受體和突觸前5-HT神經(jīng)元末

25、梢有抑制作用的2異受體，可同時(shí)增加NA和5-HT的釋放，使突觸間隙中兩種遞質(zhì)的濃度增高。,精選ppt,56,四、抗躁狂藥（心境穩(wěn)定劑）,定義：用于治療躁狂，并對(duì)躁狂與抑郁復(fù)發(fā)具有預(yù)防作用，不會(huì)引起躁狂與抑郁兩種臨床互相轉(zhuǎn)變的藥物。 主要藥物有： 碳酸鋰（Lithium carbonate） 抗驚厥藥，包括： 卡馬西平（Carbamazepine） 丙戊酸鹽（Valproate sodium or magnesium),精選ppt,57,適應(yīng)癥,治療躁狂與輕躁狂 與抗精神病藥或苯二卓類藥聯(lián)合使用治療急性躁狂興奮 預(yù)防雙相障礙躁狂與抑郁的復(fù)發(fā) 與抗抑郁藥聯(lián)合使用治療雙相抑郁，并預(yù)防抗抑郁藥引起轉(zhuǎn)躁

26、,精選ppt,58,鋰鹽的劑量與血鋰濃度監(jiān)測(cè),鋰鹽的治療劑量與中毒劑量接近，因此在治療期間需要監(jiān)測(cè)血鋰濃度以指導(dǎo)調(diào)整劑量。 在治療頭3周需要根據(jù)血鋰來調(diào)整劑量。 在早晨服藥前取血測(cè)定血鋰的谷濃度。 急性期治療有效濃度范圍為 0.8-1.2mmol/L， 預(yù)防復(fù)發(fā)的血鋰濃度范圍為 0.5-0.8mmol/L， 中毒血鋰濃度為1.4mmol/L， 服藥方法：逐漸增加劑量至有效血鋰濃度，在飯后服藥以減少碳酸鋰對(duì)胃的刺激，減少消化道反應(yīng)。 小孩與老年的劑量應(yīng)低。,精選ppt,59,碳酸鋰的不良反應(yīng),早期不良反應(yīng): 口干, 多飲, 多尿, 震顫，疲勞乏力 后期不良反應(yīng): 手細(xì)震顫 (粗大震顫是鋰中毒的先

27、兆), 多尿及腎濃縮功能減弱, 甲狀腺增大與甲低, 記憶損害, ECG改變 (T 波低平, QRS增寬),精選ppt,60,碳酸鋰的中毒癥狀,嚴(yán)重惡心, 嘔吐, 腹瀉 手與肢體的粗大震顫 共濟(jì)失調(diào), 構(gòu)音不清 肌束震顫, 反射亢進(jìn) 意識(shí)模糊, 昏迷 驚厥 腎功能衰竭 心功能紊亂,精選ppt,61,鋰中毒的預(yù)防與治療,定期監(jiān)測(cè)血鋰濃度, 特別是高危人群 避免低鹽飲食 一旦中毒，立即停藥，補(bǔ)水補(bǔ)鈉促進(jìn)鋰的排泄, 嚴(yán)重病例進(jìn)行透析，對(duì)癥處理,精選ppt,62,卡馬西平與丙戊酸鹽,主要用于： 鋰鹽治療無效的雙相患者 快速循環(huán)的雙相患者（對(duì)鋰鹽不敏感） 不能耐受鋰鹽的患者 丙戊酸鹽的安全性相對(duì)比卡馬西平

28、高,精選ppt,63,不良反應(yīng),卡馬西平: 頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、復(fù)視、粒細(xì)胞缺乏癥 丙戊酸鹽: 鎮(zhèn)靜, 疲勞, 震顫, 消化道反應(yīng),精選ppt,64,抗焦慮藥,苯二氮卓類藥： 藥理作用： 抗焦慮 鎮(zhèn)靜催眠 抗驚厥 肌肉松弛作用,精選ppt,65,治療焦慮的藥物,基本抗焦慮藥: 苯二氮卓類藥 丁螺環(huán)酮 其他具有抗焦慮作用的藥物: 一些TCAs, SSRI 受體拮抗劑（心得安等）,精選ppt,66,如何使用BZs,抗焦慮： 短效作用 (24 hrs): 安定（diazepam）, 氯硝安定（chlorazepate）,阿普唑侖（alprazolam） (bid or tid) 用于催眠: 短效

29、: 三唑侖, 米噠唑侖（用于入睡困難） 長效: 硝基安定, 氟安定（用于易醒和早醒）,精選ppt,67,不良反應(yīng),嗜睡，眩暈 運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性, 大劑量影響駕駛及操作機(jī)器 撤藥癥狀: 焦慮, 失眠, 震顫, 感覺過敏，抽搐(罕見),精選ppt,68,丁螺環(huán)酮,5-HT1A 受體弱激動(dòng)劑 與BZ 受體無親和力 不引起鎮(zhèn)靜和依賴 起效慢 維持治療好 兼有抗抑郁作用（高劑量） 坦度螺酮,精選ppt,69,電抽搐治療,一、電抽搐治療方法概述 電抽搐治療(ECT)是一種利用短暫適量的電流 刺激大腦，引起患者短暫的意識(shí)喪失和全身抽搐發(fā)作，以達(dá)到控制癥狀的一種治療方法. 安全、有效,精選ppt,70,始于30年代

30、，在4050年代曾是治療精神分裂癥及其它精神疾病的主要方法。隨著精神藥物的廣泛應(yīng)用，ECT在精神分裂癥治療中的地位已逐漸讓位于抗精神病藥，應(yīng)用漸少 。,精選ppt,71,電抽搐治療適應(yīng)癥和禁忌癥,適應(yīng)癥 抑郁癥 躁狂癥 精神分裂癥,禁忌癥 腦器質(zhì)性疾病 嚴(yán)重肝臟疾病 嚴(yán)重心血管疾病 嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病 青光眼 嚴(yán)重消化性潰瘍 歲以下兒童，歲以上老人及妊娠期婦女,精選ppt,72,電抽搐治療操作方法 患者體位：仰臥，四肢伸直，兩肩胛間墊沙枕；患者一側(cè)上下臼齒間墊牙墊；用手緊托患者下巴；注意保護(hù)四肢 電極放置： 雙側(cè)：頭部兩側(cè)外眥和外耳屏連線中點(diǎn)上方垂直距離cm處 單側(cè)：一個(gè)放在和上述位置相同的地方，

31、另一電極放在百會(huì)穴和同側(cè)耳廓連線的中點(diǎn),精選ppt,73,電流調(diào)節(jié)：90110mA，通電時(shí)間13秒 治療次數(shù)：810次一療程；前36次每12天一次；以后每周兩次直至完成 抽搐發(fā)作：潛伏期、強(qiáng)直期、陣攣期、恢復(fù)期,精選ppt,74,電抽搐治療不良反應(yīng)和并發(fā)癥 記憶障礙 骨折和骨關(guān)節(jié)脫臼 呼吸系統(tǒng)合并癥 其他 死亡,精選ppt,75,改良的電抽搐治療方法： （一）單測(cè)電抽搐治療（unilateral ECT）除將電極置于患者的非優(yōu)勢(shì)半球側(cè)外，其余操作方法、注意事項(xiàng)均與常規(guī)電抽搐治療相同。 （二）無抽搐性電休克（nonconvulsive ECT）是在常規(guī)電抽搐基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，只是在通電前先給予靜

32、脈麻醉和肌肉松馳藥，通電后不產(chǎn)生全身性強(qiáng)直一陣攣型發(fā)作。發(fā)作終止時(shí)立即給予吸氧、人工呼吸、直至自主呼吸恢復(fù)為止。,精選ppt,76,無抽搐電痙攣治療需要在病人肌肉松弛的條件下進(jìn)行，故治療前需要對(duì)病人進(jìn)行誘導(dǎo)麻醉。因此，可能會(huì)出現(xiàn)各種麻醉意外情況。如： 偶有對(duì)靜脈誘導(dǎo)麻醉藥物過敏。 對(duì)肌肉松弛劑過敏，可導(dǎo)致病人發(fā)生惡性高熱； 此藥可引起心律失常，竇性心動(dòng)過緩； 可引起短暫的高血鉀； 可使眼壓、胃內(nèi)壓、顱壓升高； 部分膽堿酯酶減少的病人可有電痙攣后肌張力恢復(fù)時(shí)間延長。 偶有在靜脈麻醉過程出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的各種意外。,精選ppt,77,無抽搐電痙攣意外及副反應(yīng) 罕見有對(duì)肌松劑不敏感的病人可能會(huì)出現(xiàn)

33、骨折和關(guān)節(jié)脫位。 無抽搐電痙攣后，部分病人短期內(nèi)會(huì)出現(xiàn)可逆性頭痛、惡心、肌肉 疼痛及近事記憶障礙。,精選ppt,78,家屬配合 治療前一天晚上，盡量避免讓患者服用長效安定類的鎮(zhèn)靜安眠藥物，以免影響治療的效果。 治療前6小時(shí)必須讓患者嚴(yán)格禁食、禁水，以避免在治療過程中發(fā)生嗆咳、誤吸、窒息等意外事故。 治療前陪護(hù)者必須如實(shí)向醫(yī)生反映患者的情況。 治療前必須取出義齒及各種飾品，排空大小便。 治療后，患者在恢復(fù)室休息觀察1530分鐘，待患者完全清醒，經(jīng)醫(yī)生同意后方可由陪護(hù)者陪同離開治療室。,精選ppt,79,精選ppt,80,電抽搐治療前的護(hù)理,患者準(zhǔn)備及護(hù)理 了解患者各種檢查結(jié)果 解釋說明并簽同意書

34、 治療前一日洗頭 禁食小時(shí)，禁飲小時(shí) 生命體征測(cè)量 治療前半小時(shí)肌注阿托品.mg 排空大小便 平躺、松領(lǐng)口腰帶、取下義齒、發(fā)卡、 眼鏡等,環(huán)境及物資準(zhǔn)備 治療室安靜整潔 治療相關(guān)藥物準(zhǔn)備 治療相關(guān)器械準(zhǔn)備,精選ppt,81,精選ppt,82,心理治療 一、概念 心理治療(psychotherapy) 一般指在特定的心理學(xué)理論指導(dǎo)下通過語言和非語言手段改變?nèi)说牟徽_的認(rèn)知和異常行為的專門技術(shù)。 一般認(rèn)為弗洛伊德的精神分析是第一個(gè)專業(yè)性心理治療，心理治療至今只有100 年左右的歷史。但無論是在東方還是西方，心理治療的思想和技巧是淵遠(yuǎn)流長的，我國黃帝內(nèi)經(jīng)等醫(yī)學(xué)典籍記載了大量的心理治療案例，古埃及和古

35、希臘時(shí)代就已經(jīng)運(yùn)用暗示療法來治療疾病。 近百年來，隨著心理學(xué)的發(fā)展，原有的心理治療方法不斷改進(jìn)和完善，并涌現(xiàn)出許多新的心理療法，尤其是50年代以后行為療法、詢者中心療法等相繼出現(xiàn)，不僅豐富了心理治療方法，而且大大擴(kuò)展了心理治療的服務(wù)范圍。1980年美國出版的心理治療手冊(cè)收集的心理療法就有250種之多。,精選ppt,83,二、心理治療與心理幫助 心理治療和心理咨詢不同于在日常生活中廣泛存在的同情、勸解、安慰、指導(dǎo)等心理幫助。心理治療要經(jīng)過專門職業(yè)訓(xùn)練的人員實(shí)施，治療過程要有相應(yīng)的心理學(xué)理論，并按照這一理論設(shè)計(jì)的方法和技巧來實(shí)施。 三、心理治療與心理咨詢 1.心理治療與心理咨詢的差異表現(xiàn)在歷史淵源

36、不同 心理治療主要從治療神經(jīng)癥等開始，帶有明顯的醫(yī)學(xué)色彩，重點(diǎn)解決心理障礙、行為異民常等；心理咨詢起源于職業(yè)指導(dǎo)、心理衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)等，它強(qiáng)調(diào)教育與發(fā)展模式，具有極為廣闊的服務(wù)范圍，表現(xiàn)出更強(qiáng)的哲學(xué)和社會(huì)學(xué)傾向。 2.心理治療與心理咨詢的共同性表現(xiàn)在其目的、過程、指導(dǎo)理論和技術(shù)手段等方面甚至是服務(wù)內(nèi)容方面?？疾煨睦碇委熍c心理咨詢的意義，可以發(fā)現(xiàn)兩者之間有相當(dāng)大的共性：(1)都是運(yùn)用心理學(xué)的理論和方法；(2)都是由受過專業(yè)訓(xùn)練的專業(yè)人員( 治療家或咨詢家)實(shí)施；(3)服務(wù)對(duì)象都是需要給予心理幫助的人(患者或求詢者)；(4) 都要在良好的人際關(guān)系下進(jìn)行；(5)目的都是為了改變不良認(rèn)識(shí)和行為，增強(qiáng)身心健康

37、等。,精選ppt,84,四、心理治療的分類 1.根據(jù)治療對(duì)象多少分為個(gè)別心理治療和集體心理治療； 2.按主要治療方法分為言語心理療法、非語言心理療法和行為療法； 3.按照治療的場(chǎng)所可分為門診治療、家庭治療和社會(huì)治療； 4.按照理論深度和技巧的復(fù)雜程度可分為一般性心理治療和專業(yè)性心理治療等。,精選ppt,85,五、幾種主要的心理治療方法 (一)一般性心理治療 一般性心理治療又稱支持性心理治療(supportive psychotherapy),最早由Thorne 于1950年提出。一般性心理治療在理論深度和方法以及程序等方面不一定非常嚴(yán)格，它運(yùn)用于心理咨詢、醫(yī)學(xué)臨床和心理衛(wèi)生等服務(wù)中，從各種心理

38、問題、心理障礙到心理疾患等廣泛的范圍。 一般性心理療法是心理咨詢和專業(yè)性心理治療的基礎(chǔ)。雖然在形式上看來比較簡單，但心理醫(yī)生必須同樣具備廣闊的心理學(xué)知識(shí)、技巧和經(jīng)驗(yàn)。 一般性心理治療可根據(jù)其主要方法進(jìn)一步分為解釋性心理治療、知識(shí)性心理治療、疏導(dǎo)性心理治療、安慰性心理治療等，在具體實(shí)施中，可以靈活選用或綜合運(yùn)用。,精選ppt,86,心理治療的原則,1和諧性 2針對(duì)性 3計(jì)劃性 4綜合性 5保密性 6靈活性 7中立性 8回避性,精選ppt,87,(二)暗示療法 暗示療法(suggestive therapy) 是指用暗示對(duì)心理施加影響以達(dá)到治療目的過程。暗示療法是一種古老的心理治療方法。一些原始的

39、占卜、求神治病活動(dòng)中就明顯存在著暗示作用。凡是醫(yī)生特別是那些影響大的名醫(yī)，都有意或無意地對(duì)病人產(chǎn)生過暗示性治療作用。 1.直接暗示直接暗示是醫(yī)生以技巧的言語或表情，給病人以誘導(dǎo)和暗示。 2.間接暗示指通過某種媒介進(jìn)行暗示如通過對(duì)病人的軀體檢查操作，或使用某一些儀器或注射某些藥物，以及使病人處在某些特定的環(huán)境之中，再結(jié)合醫(yī)生的言語態(tài)度進(jìn)行暗示，例如，用靜脈注射10的葡萄糖酸鈣的方法，結(jié)合言語暗示治療癔癥性失語等。 3.自我暗示以病人自己把某一觀念暗示給自己。例如因過分激動(dòng)、緊張而失眠者，選擇一些能使人放松、安靜的語詞進(jìn)行自我暗示。 但不良的暗示卻可造成或加重疾病的癥狀。,精選ppt,88,(三)

40、催眠療法 用言語或其它心理手段使人進(jìn)入催眠狀態(tài)的過程稱為催眠術(shù)，使用催眠術(shù)使病人進(jìn)入催眠狀態(tài)，通過暗示和疏泄等手段治療疾病的過程稱為催眠療法(hypnotheray)。 催眠療法實(shí)際上是在催眠狀態(tài)下的暗示療法，故也稱為催眠暗示療法(hypnotic suggestion)。 催眠方法源于18世紀(jì)末葉麥斯麥(Mesmer FA,17331815)的磁鐵催眠術(shù)，以后逐漸發(fā)展成為現(xiàn)代催眠療法。 催眠療法應(yīng)用范圍很廣。如在催眠狀態(tài)下可使病人重新經(jīng)歷和體驗(yàn)過去曾經(jīng)發(fā)生的東西，從而使病人恢復(fù)已遺忘了的記憶。但催眠療法主要用于各種神經(jīng)癥、心身疾病和其它某些心理行為障礙，包括癔病、焦慮和恐懼、神經(jīng)性嘔吐、厭食

41、、頑固呃逆、性功能障礙、某些疼痛病例等。,精選ppt,89,(四)精神分析法 精神分析法(psychoanalytic therapy)又稱心理分析，是建立在弗洛伊德所創(chuàng)立的心理動(dòng)力學(xué)理論基礎(chǔ)上的治療方法。該理論認(rèn)為，很多疾病都與人的潛間識(shí)中的矛盾沖突有關(guān)，如果把壓抑在潛意識(shí)中的矛盾沖突、早年的心理創(chuàng)傷和焦慮體驗(yàn)用內(nèi)省的方法挖掘出來，使之成為意識(shí)的東西加以認(rèn)識(shí)和疏導(dǎo)，就達(dá)到了治療目的。具體方法有： 1.自由聯(lián)想(free association) 2.抗拒(resistance)，又稱阻抗 3.移情(transference) 4.渲泄(abreaction)，又稱發(fā)泄 5.釋夢(mèng)(dream analysis) 6.闡釋(interpretetion)和疏泄(catharsis),精選ppt,90,(五)行為療法 行為療法(behavior therapy) 也稱為學(xué)習(xí)療法或行為矯正療法。行為學(xué)習(xí)理論認(rèn)為，異常行為和正常行為一樣都是通過學(xué)習(xí)獲得的，因而也可以通過學(xué)習(xí)來消除，行為療法還注意發(fā)展有效的、適應(yīng)性的新行為。它所依據(jù)的學(xué)習(xí)理論主要是經(jīng)典條件反射理論、操作性條件反射理論和社會(huì)學(xué)習(xí)理論等。行為療法主要有下列幾種： 1.系統(tǒng)脫敏法(systematic desensitization)，亦稱交互