美國(guó)痛風(fēng)指南解讀

1、高尿酸血癥/痛風(fēng)規(guī)范治療-2012年 ACR痛風(fēng)治療指南評(píng)析,Slide II.2,2011 ACR痛風(fēng)治療建議,2011 ACR痛風(fēng)治療建議,Slide II.3,分類型與分期,Slide II.4,2011 ACR痛風(fēng)治療建議,急性痛風(fēng)治療一線藥物:秋水仙堿,NSAIDs,與GC三藥并重 重癥痛風(fēng)可聯(lián)合治療 如何聯(lián)合:秋水仙堿+NSAIDs/CG; 關(guān)節(jié)內(nèi)GC+NSAIDs/GC 抗IL-1用于常規(guī)治療效果不理想者 降尿酸治療時(shí)的預(yù)防治療時(shí)間(?),2012 ACR指南,第一篇 降尿酸治療 慢性痛風(fēng)石性痛風(fēng) 第二篇 鎮(zhèn)痛治療 抗炎治療 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的抗炎藥物預(yù)防,兩個(gè)部分,因?yàn)槿狈C

2、T證據(jù)，不涉及無(wú)癥狀性高尿酸血癥的處理,美國(guó)成年人痛風(fēng)患病率為3.9%，全美有約830萬(wàn)痛風(fēng)患者 痛風(fēng)患者增多的原因主要與促發(fā)高尿酸血癥的合并癥：高血壓、肥胖、代謝綜合征、II型糖尿病，慢性腎功能不全（CKD）患病率增加 飲食習(xí)慣改變，噻嗪類利尿劑、袢利尿劑使用增多,流行病學(xué),亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高 目前我國(guó)約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%）， 5%-12%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。 痛風(fēng)就診病人大約60-100萬(wàn)。高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后。 根據(jù)2012 ACR指南：美國(guó)成年人痛風(fēng)患病率為3.9%，全美有約830萬(wàn)痛風(fēng)患者。,流 行 病 學(xué),高尿酸血癥和痛風(fēng)，近

3、年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì),20年期間我國(guó)HUA的 患病率增加近20倍,朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006 邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004 方圻.中華內(nèi)科雜志,1983, 22(7): 434.杜蕙.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999,2(2):75-78,患者宣教和合并癥處理 飲食指導(dǎo)，提倡良好的生活方式 告知患者治療的目標(biāo) 積極治療可導(dǎo)致高尿酸血癥的合并疾病,流行病學(xué),黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他（非布索坦，febuxostat）是首選的降尿酸藥物 降尿酸治療應(yīng)使癥狀、體征得到有效的、持續(xù)的改善，尿酸水平至少應(yīng)該降至 6mg/dl，一般應(yīng)5mg/dl 或者說(shuō)對(duì)所有痛風(fēng)患者降尿酸目標(biāo)是血尿酸6mg/

4、dl，但對(duì)于有痛風(fēng)石的患者，應(yīng)該降至5mg/dl以下,降尿酸治療,別嘌醇的起始劑量不應(yīng)超過(guò)100mg/d，中、重度慢性腎功能不全的患者應(yīng)該從更小的劑量（50mg/d）開始; 每2-5周逐漸增加劑量，找到適合的維持劑量。 維持劑量可以超過(guò)300mg/d，甚至在CKD(慢性腎臟病)患者中也可以超過(guò)此劑量 對(duì)于服用劑量大于300mg/d的患者，應(yīng)該注意搔癢、皮疹和肝酶增高，可以盡早發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重藥疹,降尿酸治療,對(duì)于特定的人群，如：韓國(guó)裔，同時(shí)有3級(jí)以上CKD；所有中國(guó)漢人、泰國(guó)裔，因?yàn)镠LA-B*5801陽(yáng)性率高，發(fā)生別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重過(guò)敏性藥疹危險(xiǎn)性增高，在使用別嘌醇前，應(yīng)該進(jìn)行HLA-B*5801快速

5、PCR檢測(cè),降尿酸治療,如果單一的黃嘌呤氧化酶抑制劑在增加到適當(dāng)劑量后仍不能達(dá)標(biāo)，可以聯(lián)合使用一個(gè)促進(jìn)尿酸排泄藥物（uricosuric） 這些藥物包括美國(guó)市場(chǎng)可得的丙磺舒(若肌酐清除小于50ml/min，則不作為首選)、非諾貝特（off-label使用）、氯沙坦（off-label使用） 但不包括苯磺唑酮和苯溴馬隆 在痛風(fēng)急性發(fā)作期，如果已經(jīng)使用抗炎藥物，可以開始降尿酸治療,降尿酸治療,降尿酸治療,降尿酸治療,非布司他可作為首選，最大劑量120mg/d 對(duì)于嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如果對(duì)傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凱希，Pegloticase）治療 用藥周期多長(zhǎng)，目前缺乏共識(shí),

6、降尿酸治療,有關(guān)節(jié)痛或痛風(fēng)石均需長(zhǎng)期抗炎預(yù)防治療。 持續(xù)監(jiān)測(cè)血尿酸水平和降尿酸藥物的副作用。 專科醫(yī)生規(guī)范化治療。 小劑量阿司匹林允許使用，其他藥物權(quán)衡利弊。,評(píng)析 “指南”中強(qiáng)調(diào)了達(dá)標(biāo)治療的理念，明確提出了降尿酸治療的目標(biāo)值，對(duì)于治療效果的評(píng)判以及保證患者病情長(zhǎng)期穩(wěn)定具有非常重要的意義。對(duì)伴有痛風(fēng)石的患者制定更為嚴(yán)格的治療目標(biāo)，有利于痛風(fēng)石的吸收。 在降尿酸藥物選擇上，首選黃嘌呤氧化酶抑制劑別嘌醇和非布司他，而在中國(guó)廣泛使用的苯溴馬龍未被推薦,降尿酸治療,評(píng)析 首次以指南形式提出在特定人群中，在服用別嘌醇之前，應(yīng)進(jìn)行HLA-B*5801檢測(cè) 別嘌醇的使用應(yīng)該從小劑量開始：減少誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的可

7、能；別嘌醇相關(guān)的嚴(yán)重藥疹與藥物劑量相關(guān)。2010年版中國(guó)痛風(fēng)診療指南也提出應(yīng)該從100mg/d劑量起始，但是在實(shí)際工作中，尤其在基層醫(yī)院和非專科醫(yī)生中，該點(diǎn)常常被忽視,降尿酸治療,評(píng)析 對(duì)于使用足量黃嘌呤氧化酶抑制劑后仍不能“達(dá)標(biāo)”的患者，可以合并使用促進(jìn)尿酸排泄的藥物，在國(guó)內(nèi)，該觀點(diǎn)也較早被接收 合并哪種藥物？什么時(shí)候開始合并用藥？何為“足量”？ 我們認(rèn)為應(yīng)該是藥物說(shuō)明書所載的最大允許劑量，但是應(yīng)該充分考慮最大劑量時(shí)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，對(duì)于腎功能不全的患者應(yīng)更為謹(jǐn)慎,降尿酸治療,評(píng)析 非諾貝特、氯沙坦等藥物原本并非用于降尿酸治療，但是在使用中發(fā)現(xiàn)這幾種藥物有利于促進(jìn)腎臟尿酸的排泌，因此高尿酸

8、血癥患者在選擇降脂藥、降壓藥時(shí)，應(yīng)優(yōu)先選擇這些藥物 但在痛風(fēng)患者中，不推薦單獨(dú)采用這些藥物來(lái)進(jìn)行降尿酸治療，而是可以與黃嘌呤氧化酶抑制劑合并使用，以提高降尿酸治療效果,降尿酸治療,評(píng)析 國(guó)際上一些痛風(fēng)治療指南包括中國(guó)指南大多認(rèn)為：降尿酸治療均應(yīng)在急性發(fā)作平息至少2周后方可開始。 “指南”首次提出，在有效抗炎藥物“保護(hù)”下，降尿酸治療并非禁忌。這一新觀點(diǎn)值得在以后的臨床實(shí)踐中加以證實(shí),降尿酸治療,如果采用單藥治療，丙磺舒是該類藥物的首選 非諾貝特、氯沙坦具有治療性降尿酸作用 有尿路結(jié)石病史者禁用促尿酸排泄藥作為單藥治療 在使用促尿酸排泄藥物前，應(yīng)該測(cè)定尿尿酸水平，在治療過(guò)程中也應(yīng)該隨訪 在治療中

9、應(yīng)保證足量水分?jǐn)z入，堿化尿液，檢測(cè)尿PH值,促尿酸排泄藥物,評(píng)析 “指南”未將促尿酸藥物作為首選，這符合從“源頭”著手治療的思想 部分患者對(duì)黃嘌呤氧化酶抑制劑無(wú)效或者不能耐受者，仍可采用促尿酸排泄的藥物 強(qiáng)調(diào)了促尿酸排泄藥物使用中堿化尿液的重要性,促尿酸排泄藥物,評(píng)析 尿尿酸的測(cè)定對(duì)于選擇該類藥物以及評(píng)價(jià)治療效果具有重要的作用 正常人尿尿酸一般600mg/d，尿尿酸水平不高者適合采用促尿酸排泄藥物，尿尿酸明顯增高時(shí)，則不宜采用該類藥物治療,促尿酸排泄藥物,對(duì)于嚴(yán)重痛風(fēng)患者，如果對(duì)傳統(tǒng)降尿酸治療耐藥或者不能耐受，可以使用尿酸酶（普瑞凱希，Pegloticase）治療 用藥周期多長(zhǎng)，目前缺乏共識(shí)

10、在痛風(fēng)患者中，為了預(yù)防心血管疾病危害而服用小劑量阿司匹林者，不要求停止服用,尿酸酶和合并用藥,對(duì)于25級(jí)CKD或者終末期腎病患者，如果有過(guò)痛風(fēng)發(fā)作，目前有高尿酸血癥，就應(yīng)該進(jìn)行降尿酸治療 對(duì)于腎功能不全的評(píng)估，Ccr比血肌酐更為重要 由于沒有非布司他對(duì)4級(jí)或4級(jí)以上CKD患者用藥安全性的資料，可以用丙磺舒作為一線藥物 對(duì)于Ccr50ml/min者，不推薦單獨(dú)采用丙磺舒作為一線藥物,腎功能不全者降尿酸治療,血尿酸監(jiān)測(cè)對(duì)于痛風(fēng)治療是必需的 在調(diào)整降尿酸藥物過(guò)程中，每25周測(cè)定一次 在達(dá)標(biāo)后（血尿酸6mg/dl），也要每6個(gè)月測(cè)定一次 尿酸測(cè)定是調(diào)整藥物劑量的依據(jù)，也有利于判斷患者對(duì)治療藥物的依從性

11、,血尿酸檢測(cè),非藥物治療包括肥胖者減肥，盡量回復(fù)正常的體重指數(shù)（BMI） 提倡健康的飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng) 戒煙，保證充足的水分?jǐn)z入,非藥物治療,飲食控制,評(píng)析 既往認(rèn)為酒類中紅葡萄酒可以適當(dāng)應(yīng)用，甚至有研究認(rèn)為紅葡萄酒對(duì)痛風(fēng)患者是有益的，但該“指南”將所有葡萄酒都列入“少食（飲）”的范圍 對(duì)于乳制品，以往并未強(qiáng)調(diào)“低脂”、“脫脂”，但是在“指南”中被提出，應(yīng)該是出于對(duì)肥胖等合并疾病的考慮 “指南”未對(duì)東方人飲食習(xí)慣中的豆制品、豆?jié){提出建議,非藥物治療,急性痛風(fēng)發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該給與藥物治療 急性發(fā)作期，已經(jīng)使用的降尿酸藥物可以繼續(xù)使用 NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、秋水仙堿是急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作的一線治療

12、藥物，對(duì)于嚴(yán)重以及頑固的病例，可以聯(lián)合使用 采用 激素秋水仙堿，NSAIDs秋水仙堿，不建議激素+NSAIDs 嚴(yán)重、多關(guān)節(jié)發(fā)作建議聯(lián)合治療,急性痛風(fēng)的處理,當(dāng)開始使用降尿酸藥物治療時(shí)，應(yīng)該預(yù)防性使用抗炎藥物，如果有疾病活動(dòng)征像或者尿酸水平未達(dá)標(biāo)，應(yīng)該繼續(xù)用藥 對(duì)于有胃腸道禁忌證者，可以選用COX2抑制劑，如使用艾瑞昔布，應(yīng)該使用大劑量，且風(fēng)險(xiǎn)收益還不確定,急性痛風(fēng)的處理,口服秋水仙堿是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物 小劑量NSAIDs也是預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的一線治療藥物 秋水仙堿應(yīng)該在痛風(fēng)發(fā)作36小時(shí)內(nèi)開始使用,急性痛風(fēng)的處理,秋水仙堿劑量（1.2mg片劑） 開始負(fù)荷劑量 1.2mg 1 hr 后 0

13、.6mg 12小時(shí)后 最多可用至 0.6mg qd-bid,急性痛風(fēng)處理,秋水仙堿劑量（1mg片劑） 開始負(fù)荷劑量 1.0mg 1 hr 后 0.5mg 12小時(shí)后 最多可用至 0.5mg tid,糖皮質(zhì)激素潑尼松 開始 0.5mg/kg 用藥 510天，停藥 或者 開始 0.5mg/kg 用藥 25天 710天內(nèi)逐漸減量，停藥,急性痛風(fēng)的處理,評(píng)述 “指南”進(jìn)一步明確了秋水仙堿的服用方法 長(zhǎng)期以來(lái)，很多痛風(fēng)指南（包括2010版中國(guó)指南）均建議首次劑量1.0mg，以后每12小時(shí)0.5mg，24小時(shí)總量不超過(guò)6mg 本指南推薦的劑量則明顯減少，可以增加患者的耐受性，減少不良反應(yīng)，而療效并不受到影

14、響 “指南”中強(qiáng)調(diào)前兩次服藥后，12小時(shí)開始規(guī)則用藥,急性痛風(fēng)的治療,評(píng)述 在NSAIDs選擇上，推薦具有特異性的COX2抑制劑，例如：艾瑞昔布等 在合并用藥方面，沒有推薦糖皮質(zhì)激素與NSAIDs的聯(lián)合，主要是考慮到這兩種藥物共同的消化道副作用 根據(jù)受累關(guān)節(jié)的數(shù)量和疼痛程度決定治療方案 嚴(yán)重痛風(fēng)發(fā)作患者，指南建議聯(lián)合治療 初治沒有充分應(yīng)答的患者，應(yīng)重新評(píng)估診斷或含其他制劑。 目前Anakinra及canakinumab兩種生物制劑沒有痛風(fēng)治療適應(yīng)證。,急性痛風(fēng)的治療,開始降尿酸藥物治療時(shí) 首選秋水仙堿 05mg， qd或者bid 或者 小劑量 萘普生 250mg， bid 合用質(zhì)子泵抑制劑 二

15、線藥物：對(duì)于使用上述藥物無(wú)效者，可采用小劑量激素 潑尼松 =10mg/d,預(yù)防用藥,對(duì)于有痛風(fēng)活動(dòng)征象者 用藥6個(gè)月 體檢發(fā)現(xiàn)痛風(fēng)石 近期急性痛風(fēng)發(fā)作 慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和/或 血尿酸水平未達(dá)標(biāo) 無(wú)痛風(fēng)石，血尿酸達(dá)標(biāo)后 3個(gè)月 有痛風(fēng)石，血尿酸達(dá)標(biāo)后 6個(gè)月,預(yù)防用藥,評(píng)述 痛風(fēng)的預(yù)防包括一次急性發(fā)作后再次發(fā)作的預(yù)防，以及服用降尿酸藥物過(guò)程中誘發(fā)的“二次痛風(fēng)”的預(yù)防 盡管部分痛風(fēng)患者在急性發(fā)作期，或者孤立的幾次實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)中血尿酸可以處在正常水平，但是其病程中一定有高尿酸血癥出現(xiàn)，“沒有尿酸就沒有痛風(fēng)！”，因此降尿酸治療對(duì)于大多數(shù)痛風(fēng)患者來(lái)說(shuō)都是適用的 因此痛風(fēng)發(fā)作的預(yù)防實(shí)際上就是降尿酸治療過(guò)程中

16、痛風(fēng)再次發(fā)作的預(yù)防,預(yù)防用藥,評(píng)述 以往臨床上也都采用了上述預(yù)防藥物，但是在療程上均明顯不足 之所以將糖皮質(zhì)激素列入二線預(yù)防藥物，主要是考慮到長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素可能帶來(lái)的多種不良反應(yīng),預(yù)防用藥,醫(yī)學(xué)發(fā)達(dá)國(guó)家在指南制定過(guò)程中有著嚴(yán)格的程序和規(guī)范，其科學(xué)性更高，參考價(jià)值更大，值得我們?cè)谥贫ū緡?guó)指南時(shí)參考 在ACR指南中特別提到，由于缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的資料，“指南”未對(duì)單純的高尿酸血癥的治療提出建議，這充分顯示出“指南”制定過(guò)程中的客觀和嚴(yán)謹(jǐn),啟示,亞洲地區(qū)發(fā)病率逐年升高 目前我國(guó)約有HUA者1.2億，（約占總?cè)丝诘?0%）， 5%-12%的高尿酸血癥患者會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。 痛風(fēng)就診病人大約60-100

17、萬(wàn)。高發(fā)年齡男性為50-59歲，女性于絕經(jīng)后。 根據(jù)2012 ACR指南：美國(guó)成年人痛風(fēng)患病率為3.9%，全美有約830萬(wàn)痛風(fēng)患者。,流 行 病 學(xué),高尿酸血癥和痛風(fēng)，近年來(lái)患病率呈上升趨勢(shì),20年期間我國(guó)HUA的 患病率增加近20倍,朱深銀等，醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006 邵繼紅等. 疾病控制雜志, 2004 方圻.中華內(nèi)科雜志,1983, 22(7): 434.杜蕙.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，1999,2(2):75-78,改善生活方式 積極治療與血尿酸升高相關(guān)的代謝性危險(xiǎn)因素 避免應(yīng)用使血尿酸升高的藥物 應(yīng)用降低血尿酸的藥物,高尿酸血癥的治療建議,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí),高尿酸

18、血癥的治療建議：飲 食 控 制,飲食控制： 低嘌呤飲食（ 特別要避免動(dòng)物內(nèi)臟、海鮮?。?多吃新蔬菜，水果（豆類適量） 避免酒精飲料（ 特別要避免飲用啤酒?。?多飲水:每日飲水量1.5升以上，保證每日尿量達(dá)2000-2500ml, 增加尿酸排泄。 堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議中國(guó)專家共識(shí),為防治尿酸結(jié)石的重要措施。 堿化尿液可使尿酸結(jié)石溶解。 - 尿液pH 6.5時(shí)，大部分尿酸以陰離子尿酸鹽的形式存在 將尿pH維持在6.5-6.9范圍最為適宜。 常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。,堿 化 尿 液, 大量飲水，保持尿量2000ml 堿性藥物，使尿pH維持于6.5左右,堿化尿液的必要性,無(wú)癥狀高尿酸血癥合并心血管疾病診治建議流程圖,危險(xiǎn)因素包括：高血壓，糖耐量異?；蛱悄虿?，高脂血癥，代謝綜合征，心血管疾病包括：冠心病，腦卒中，心力衰竭，腎功能異常,痛風(fēng)的治療,遺傳因素家族易感性 （不可控） 環(huán)境因素生活方式相