病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范方案質(zhì)控培訓(xùn)

1、WORD 格式整理版2015 內(nèi)科質(zhì)控病歷培訓(xùn)及交流會(huì)-病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范什么是病歷？病歷是醫(yī)務(wù)人員：通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理、等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。1、病歷是醫(yī)療行為的真實(shí)記錄2、醫(yī)療行為的法律證據(jù)3、醫(yī)療行為前、后的臨床依據(jù)4、醫(yī)療質(zhì)量的一種體現(xiàn)5、醫(yī)療質(zhì)量的考核的重要依據(jù)病歷包括：1、門 ( 急 ) 診病歷：2、 住院病歷：在院病歷（又稱運(yùn)行病歷）出院病歷（又稱終末病歷）病歷的意義：1、 病歷記載的事實(shí)理由是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。2、 病歷是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。病歷是醫(yī)院醫(yī)、教、研、防工作的寶貴資料。3、 體現(xiàn)了醫(yī)生的

2、學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。4、 代表了科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。病歷書(shū)寫(xiě)的規(guī)范文件：1、衛(wèi)生部 2010.1.22頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范。2、衛(wèi)生部頒發(fā)的病歷首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明。3、上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定的上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)病歷書(shū)寫(xiě)基本要求1、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。3、 每頁(yè)楣欄均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、科別、床號(hào)、 住院號(hào)及頁(yè)碼。 病程記錄前均需注明年、月、日（急診、危重病人應(yīng)加注時(shí)、分），記錄完畢應(yīng)簽署全名。4、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。5、 現(xiàn)

3、代醫(yī)學(xué)各?？菩g(shù)語(yǔ)應(yīng)符合規(guī)范。 疾病和手術(shù)名稱需遵循 國(guó)際疾病分類 （修訂第九版） 或全國(guó)性專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議確 認(rèn)命名。不得任意杜撰或簡(jiǎn)化名。6、 病歷中所有度量單位均應(yīng)符合國(guó)際單位制及國(guó)定非國(guó)際單位制單位的要求。7、 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。8、 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容以點(diǎn)評(píng)及提示為主，一般不主張?zhí)娲愿膶?xiě)或大段補(bǔ)充修改較多或有重要錯(cuò)誤及遺漏時(shí)應(yīng)指令重新抄寫(xiě)。但出院歸檔的

4、病學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考WORD 格式整理版歷不允許重新抄寫(xiě)。9、 對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng) ( 如特殊檢查、 特殊治療、 手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 ) ，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。簽字：1、 患者不具備完全民事行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；2、 患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由委托人或其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的， 由其關(guān)系人簽字；3、 為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。4、 為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。5、因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明

5、情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求歸納如下：病歷首頁(yè)：1、項(xiàng)目填全，不可漏項(xiàng)。（逐項(xiàng)填寫(xiě)）2 、輸血情況與實(shí)際不符。3、搶救次數(shù)要與醫(yī)囑、搶救記錄一致。注：搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)（ 1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。（ 2）經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn) 24 小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。（ 3）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救算為失敗。（ 4）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。（ 5）每次搶救都要有專項(xiàng)病程記錄（包括病情變

6、化、搶救的起始時(shí)間、搶救措施、人員和職稱），無(wú)記錄者不按搶救計(jì)算。（ 6）搶救標(biāo)準(zhǔn)：A. 大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需正主任醫(yī)師參加院內(nèi)院外會(huì)診。B. 中搶救：因病情需要組織專門的搶救小組進(jìn)行搶救，需副主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加的搶救。入院記錄：主訴： 就是癥狀和體征加時(shí)間。包括性質(zhì)、部位及程度。簡(jiǎn)明扼要少于20 個(gè)字。（ 1）此次發(fā)病為主。（ 2）體檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題住院盡量加述癥狀。（ 3）能導(dǎo)出診斷?，F(xiàn)病史包括：（ 1）發(fā)病情況： 記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（ 2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況： 按發(fā)病的先后順序描

7、述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（ 3）伴隨癥狀： 記錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考WORD 格式整理版（ 4）發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果： 記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(hào)以示區(qū)別。（ 5）發(fā)病以來(lái)一般情況： 簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡覺(jué)、食欲、大小便、體重等情況。（ 6）與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。要求：（ 1）與主訴相關(guān)、相符。（ 2）重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。（ 3）發(fā)病以來(lái)一般情況一定要五項(xiàng)內(nèi)容。（ 4）要記錄與鑒別診

8、斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（ 5）衛(wèi)生部規(guī)定：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 （此處記錄后既往史不再記錄）體檢：（ 1）拷貝注意男女，左右。（ 2）不可遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征。（ 3）不可遺漏重大手術(shù)瘢痕（既往史提及有手術(shù)史）輔助檢查：（ 1）應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄。（ 2）在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。診斷：（ 1）診斷規(guī)范、全面。如為多個(gè)診斷應(yīng)主次分明依次書(shū)學(xué)并盡量將病人所患疾病寫(xiě)全。（ 2）待查病歷一定要列出可能性較大的診斷。簽名：（ 1）住院醫(yī)師簽名及時(shí)間。（ 2）主治醫(yī)師首次診斷、簽名及時(shí)間。補(bǔ)充診斷： 隨時(shí)填入，簽

9、名及時(shí)間。病程記錄：1、病情變化情況2、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義3、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)4、會(huì)診意見(jiàn)5、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果6、醫(yī)囑更改及理由、圍手術(shù)記錄7、向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)首次病程錄： 病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃（ 1）病歷特點(diǎn)應(yīng)歸納、總結(jié)數(shù)點(diǎn)，不可拷貝現(xiàn)病史。 （大家基本拷貝現(xiàn)病史和體格檢查）診斷依據(jù)要全面。 （包括其他各個(gè)診斷，就每個(gè)診斷書(shū)寫(xiě)診斷依據(jù)，不可單寫(xiě)第一診斷的依學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考WORD 格式整理版據(jù) 。每個(gè)診斷依據(jù)不僅有現(xiàn)病史，還要有相關(guān)化驗(yàn)和檢查）主治醫(yī)師首次查房錄：（1）補(bǔ)充的病史和體征。 （不可拷貝現(xiàn)病史，不可拷貝病例特點(diǎn)，只能是“補(bǔ)

10、充” ，如沒(méi)有，可記錄：入院一日來(lái)病情穩(wěn)定，體溫已正常，咳嗽減輕 ?- ）（ 2）入院 48 小時(shí)內(nèi)。（ 3）以后一周兩次。（ 4）重點(diǎn)診斷依據(jù)和鑒別診斷。 （診斷依據(jù)可與首次病程錄相同，但鑒別診斷不可一樣）主任醫(yī)師首次查房錄：（ 1）入院一周內(nèi)。（盡量別拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人還可提前。（ 2）一周一次。（ 3）重點(diǎn)在 “分析討論” ，不可拷貝首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的診斷依據(jù)和鑒別診斷。（后面專述）日常病程錄：（ 1）病危患者病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，時(shí)間具體到分。（ 2）病重患者至少兩天記錄一次。（ 3）病情穩(wěn)定患者至少三天記錄

11、一次。（也就是說(shuō)病程錄最多間隔2 天）（ 4）如下情況需及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程錄：A 、病情變化或檢查結(jié)果異常時(shí)要記錄，并有分析、判斷、處理及結(jié)果。B 、使用貴重藥物、大型檢查（ CT、 MRI、 DSA、核素檢查等）需寫(xiě)明指征。 （入院一起開(kāi)檢查無(wú)指征記錄）C 、病程錄中需體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容。（用、撤、換都要記錄）D 、自動(dòng)出院要有患者或受委托人簽字和醫(yī)師記錄，拒絕簽字需在病程錄中反映。E 、出院前須有上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄。 （出院最后一次病程錄最好為主治醫(yī)師病程錄）階段小結(jié)：（ 1）階段小結(jié)每月一次，最長(zhǎng)不超過(guò)31 天。（ 2）階段小結(jié)有一定格式要求。（ 3）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替

12、階段小結(jié)。搶救記錄：（ 1）搶救記錄必須與醫(yī)囑和病歷首頁(yè)次數(shù)一致。（ 2）搶救記錄有一定格式要求。（ 3）放棄搶救要寫(xiě)病程錄，并有委托人簽字。（ 4）死亡病歷要有死亡前搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。有創(chuàng)診療操作記錄：（ 1）有創(chuàng)診療記錄有一定格式要求。 （包括 8 項(xiàng)：名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果及一般情況、過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、是否向患者說(shuō)明、操作醫(yī)生簽名）（ 2）有創(chuàng)診療記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考WORD 格式整理版會(huì)診記錄：（ 1）會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。（ 2）會(huì)診記錄有一定格式要求。（包括 8 項(xiàng)：申請(qǐng)會(huì)診患者病情及

13、診療情況、申請(qǐng)理由和目的、會(huì)診意見(jiàn)、雙方簽名和時(shí)間）。（ 3）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在病程錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。輸血記錄：（ 1）輸血記錄有一定格式要求。 （包括 4 項(xiàng)：指證、品種、數(shù)量及輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)） （醫(yī)院有專門單頁(yè)記錄，很好，要在檢查時(shí)告知檢查者）（ 2）注意輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)經(jīng)常漏記。（ 3）輸血質(zhì)控新要求：輸血后療效估。（規(guī)范流程）出院小結(jié)（死亡小結(jié)）、死亡病例討論：1、出院小結(jié)有一定格式要求。 （包 括 9 項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)在出院后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 （注意不可修改。出院醫(yī)囑：熱線、隨診、教育、注意、帶藥）2、死亡小結(jié)有一定格式要求。（包括 8 項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)在出院后24 小時(shí)內(nèi)完成。

14、死亡證明單應(yīng)貼在宣布死亡病程錄之后。（現(xiàn)大家貼在特殊檢查報(bào)告黏貼紙上）3、死亡病例討論有一定格式要求（包括8 項(xiàng)內(nèi)容），應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人主持并在死亡一周內(nèi)完成。輔助檢查：A、 輔助檢查報(bào)告單有8 項(xiàng)內(nèi)容，重點(diǎn)是必須有報(bào)告人員簽名或印章，不可僅有電腦打印的姓名。B、不可缺少對(duì)診斷治療起決定作用的輔助檢查。 （如腦梗死、腦出血的 CT、MRI 檢查結(jié)果 ; 骨折的 X 線檢查等）C、 輔助檢查不可有醫(yī)囑、無(wú)報(bào)告。重要檢查要做到“醫(yī)囑、病程錄、報(bào)告單”三統(tǒng)一（重要結(jié)果一定要記錄）D、 輸血病例要有輸血前相關(guān)檢查。E、 病理報(bào)告最晚要在出院后一個(gè)月內(nèi)提供（經(jīng)常忘貼）告知委托書(shū)、知情同意書(shū)：1、 入

15、院告知書(shū)要在入院后立即填寫(xiě)，要委托的及時(shí)填寫(xiě)委托書(shū)并不可缺項(xiàng)。委托人變更或增加時(shí)要及時(shí)變更或增加。（有時(shí)委托人簽名與告知書(shū)不同）2、 對(duì)需患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者簽署是否同意的知情同意書(shū)，或由法定代理人、授權(quán)的委托人簽名。3、 患者病危時(shí)，按一定格式填寫(xiě)病危通知書(shū)，一式兩份，一份交患者，一份歸病歷中。不可有醫(yī)囑無(wú)通知書(shū)或有通知單無(wú)醫(yī)囑。病歷書(shū)寫(xiě)注意：1、病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2、修改一頁(yè)不超過(guò)三處，并不超過(guò)20 個(gè)字符。3、手工書(shū)寫(xiě)、簽名必須用藍(lán)黑墨水或碳素筆。4、病歷中嚴(yán)禁模仿或代替他人簽名。學(xué)習(xí)指導(dǎo)參考WO

16、RD 格式整理版5、 病歷書(shū)寫(xiě)及下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間需使用阿拉伯?dāng)?shù)字并使用24 小時(shí)制。6、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。取消時(shí)應(yīng)用紅筆簽注“取消”二字，并由醫(yī)生簽名。病歷書(shū)寫(xiě)中容易出現(xiàn)的問(wèn)題：三級(jí)查房的雷同現(xiàn)象：三級(jí)查房指的是首次病程錄、主治醫(yī)師首次查房錄和主任醫(yī)師首次查房錄。粘過(guò)來(lái)、拷過(guò)去，無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容首次病程錄病例特點(diǎn)初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃主治首次病程錄補(bǔ)充病史和體征目前診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診療計(jì)劃主任首次病程錄補(bǔ)充病史和體征目前診斷分析討論診療計(jì)劃1、 首次病程錄中“病例特點(diǎn)不可拷貝現(xiàn)病史”2、 體檢內(nèi)容拷貝太多3、 主治和主任首次查房錄中沒(méi)有“補(bǔ)充的病史和體征”4、 住院和主治的“鑒別

17、診斷”疾病相同5、 首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的“鑒別診斷”相同。6、 重點(diǎn)主任醫(yī)師首次查房錄中的分析討論：“鑒別診斷”的翻版病歷舉例：主 訴： 活動(dòng)后胸悶氣促2 周，加重1 天?，F(xiàn)病史： 患者主訴 2011 年 4 月因外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù)后長(zhǎng)期臥床。近 2 周開(kāi)始出現(xiàn)咳嗽，痰量較少，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促不適，患者未予重視。入院當(dāng)天患者出現(xiàn)胸悶氣促癥狀加重，動(dòng)則氣促，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，來(lái)我院急診，查 ECG:竇性心律， 肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓， 血常規(guī)： 白細(xì)胞 8.7 109/L,N84.5% ，血紅蛋白 96g/L 。電解質(zhì)正常，血糖 7.8mmol/L ， BNP前體 4143ng/l ，動(dòng)脈血?dú)猓?ph 7.301 ， PCO2 7.41kpa ， PO2 6.9kpa ， HCO3 23.7mmol/l ，血鉀 4.7mmol/l ，急診擬診“心衰”收入我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)，無(wú)頭昏、黑朦、暈厥等不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)返酸噯氣，無(wú)肩背部反射性疼痛，夜眠高枕臥位，無(wú)端坐呼吸，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難。此次發(fā)病來(lái)，食欲欠佳，夜眠可，小便量較少，體重?zé)o明顯減輕。既往史：否認(rèn)急、慢性傳染病史，按時(shí)預(yù)防