肝性腦病的護(hù)理查房-文檔資料

1、2021/4/6,1,肝性腦病患者的護(hù)理查房,2021/4/6,2,1.病史匯報(bào) 2.相關(guān)知識(shí) 3.護(hù)理計(jì)劃 4.健康教育,2021/4/6,3,一般資料,床號(hào)：12床 姓名：李阿兵 性別：男 年齡：69歲 入院時(shí)間：2016年8月31號(hào) 主訴：結(jié)腸MT術(shù)后7年，肝轉(zhuǎn)移多程治療術(shù)后6年余。反復(fù)意識(shí)模糊9個(gè)月余，再發(fā)2天。,2021/4/6,4,入院體檢,T36.2 P102次/分 R18次/分BP122/82mmHg 神志不清 呈昏睡狀態(tài)，對(duì)刺激有反應(yīng)，呼之不應(yīng)答，面色晦暗未聞及及肝臭，查體不合作。全身皮膚輕度黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣，無(wú)全身淺表淋巴結(jié)腫大。,2021/4/6,5,入院體檢,鞏膜

2、輕度黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射正常，頸軟，氣管位置居中，胸廓外形正常，無(wú)胸壁靜脈曲張叩診呈清音，呼吸音為清音，未聞及干濕啰音，心界叩診無(wú)擴(kuò)大，節(jié)律齊，無(wú)雜音，腹部膨隆，腹圍100CM。雙側(cè)肋緣下及下腹部下中可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，無(wú)腹壁靜脈曲張，全腹輕壓痛，無(wú)腹部反跳痛，肝劍突下及右肋下未觸及，脾左肋下未觸及，Murphy征陰性，腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。雙下肢無(wú)浮腫，因查體不配合，四肢肌力無(wú)法檢查，神經(jīng)系統(tǒng)生理反射正常，病理征未引出，撲翼樣震顫陽(yáng)性，踝陣攣弱陽(yáng)性。,2021/4/6,6,初步診斷,1.肝性腦病 2.結(jié)腸肝轉(zhuǎn)移術(shù)后廣泛轉(zhuǎn)移（肝、腹膜、右髂） 3.自發(fā)性腹膜炎 4.不穩(wěn)定性心絞痛 5

3、.肝炎后肝硬化失代償期伴腹水、低蛋白血癥、脾腫大 6.門(mén)靜脈高壓 7.血小板減少癥 8.慢性胃炎 9.中度貧血,2021/4/6,7,診療計(jì)劃,1.按內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，病危通知，暫禁食，臥床休息，注意觀察神志變化。 2.完善入院常規(guī)及相關(guān)檢查.（血常規(guī)、生化全套、凝血象、心電圖等） 3.遵囑給予“門(mén)冬氨酸鳥(niǎo)氨酸、乳果糖”降血氨、促進(jìn)清醒，“納洛酮”促清醒，“谷胱甘肽”保肝，“奧美拉唑”護(hù)胃，“頭孢曲松鈉”抗感染，“肝安”補(bǔ)充支鏈氨基酸，調(diào)節(jié)腸道菌群、利尿及對(duì)癥等治療。 4.告知患者及家屬患者原病情，他們表示知情并積極配合治療。,2021/4/6,8,相關(guān)知識(shí),肝性腦病的概念：是嚴(yán)重肝病引

4、起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。,2021/4/6,9,（一）病因及誘因： 1.各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化最常見(jiàn)。 2.重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎和藥物性肝病的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭階段。 誘因： 上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿毒癥、低血糖、外科手術(shù)等。,病因及發(fā)病機(jī)制,2021/4/6,10,（二）發(fā)病機(jī)制： 肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門(mén)-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來(lái)自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝

5、循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過(guò)大腦屏障，引起腦功能紊亂 。,病因及發(fā)病機(jī)制,2021/4/6,11,1.氨中毒學(xué)說(shuō)：氨代謝紊亂引起氨中毒是肝性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。 2.假神經(jīng)遞質(zhì) 3.-氨基丁酸苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說(shuō) 4.色氨酸 5.錳的毒性,病因及發(fā)病機(jī)制,2021/4/6,12,氨中毒學(xué)說(shuō)主要論點(diǎn)： 血氨，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙 氨對(duì)腦的毒性作用 (1)干擾腦細(xì)胞能量代謝 (2)使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 (3)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜 肝病時(shí)血氨升高的原因：氨的生成過(guò)多和代謝清除減少。,病因及發(fā)病機(jī)制,2021/4/6,13,正常血氨的來(lái)源和清除,鳥(niǎo)氨酸 循環(huán),來(lái)源：,（1）腸道產(chǎn)NH3,（2）腎臟產(chǎn)N

6、H3,（3）肌肉產(chǎn)NH3,2021/4/6,14,1.血氨增高的原因：,（1）鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙,2021/4/6,15,1.血氨增高的原因：,（2）門(mén)體側(cè)支循環(huán)形成,（1）鳥(niǎo)氨酸循環(huán)障礙,2021/4/6,16,1.血氨增高的原因：,2021/4/6,17,1.血氨增高的原因：,通氣過(guò)度導(dǎo)致呼堿,碳酸酐酶抑制劑,排K+類(lèi)利尿劑,2021/4/6,18,1.血氨增高的原因：,（4）腸道pH的影響,（易吸收）,（不吸收）,2021/4/6,19,尿素,AA,NH3,NH3,NH3,尿素,NH3 ,腦,體循環(huán),肝,腸,側(cè)支循環(huán),鳥(niǎo)氨酸循環(huán),2021/4/6,20,繼發(fā)性的腦水腫。,病 理,2021/4

7、/6,21,根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，分四期： 一期（前驅(qū)期）：輕度性格改變和行為異常，應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但吐詞不清楚且較緩慢。可有撲翼樣震顫，腦電圖多數(shù)正常。歷時(shí)數(shù)日或數(shù)周，有時(shí)癥狀不明顯，易被忽視。,臨床表現(xiàn),2021/4/6,22,二期（昏迷前期）：以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主要表現(xiàn)。病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。病人可出現(xiàn)不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。,臨床表現(xiàn),2021/4/6,23,三期（昏睡期）：以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，病人大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，可以喚醒，醒時(shí)尚可應(yīng)答，但常有神志不清和幻覺(jué)。各種神經(jīng)體征持續(xù)

8、或加重。撲翼樣震顫仍可引出，腦電圖有異常波形。,臨床表現(xiàn),2021/4/6,24,臨床表現(xiàn),四期（昏迷期）：神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷對(duì)疼痛等強(qiáng)刺激尚有反應(yīng)，腱反射和肌張力仍亢進(jìn)，撲翼樣震顫無(wú)法引出；深昏迷時(shí)，各種腱反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。,2021/4/6,25,撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng),2021/4/6,26,（一）消除病因，避免誘發(fā)和加重肝性腦病。 （二）減少腸內(nèi)毒

9、物的生成和吸收： 1.飲食：減少或暫時(shí)停止蛋白質(zhì)飲食。 2.灌腸或?qū)a：清除腸內(nèi)積食、 積血或其他含氮物。 3.抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)：口服 新霉素或甲硝唑。,處理要點(diǎn),禁用肥皂水 灌腸,2021/4/6,27,（三）促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝紊亂： 1.降氨藥物 2.糾正氨基酸代謝紊亂藥物 3.GABABZ復(fù)合體拮抗藥 4.減少門(mén)體分流 5.人工肝,處理要點(diǎn),2021/4/6,28,（四）對(duì)癥治療： 1.糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡：入液總量不超過(guò)2500mld為宜，肝硬化腹水以尿量加1000ml為標(biāo)準(zhǔn)控制入液量。 2.保護(hù)腦細(xì)胞功能：可用冰帽降低顱內(nèi)溫度。 3.保持呼吸道通暢：深昏迷者，

10、應(yīng)做氣管切開(kāi)排痰給氧。 4.防治腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇等脫水劑。,處理要點(diǎn),2021/4/6,29,常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,2021/4/6,30,常見(jiàn)護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,感知改變,與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān),照顧者角色困難,與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān),缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí),知識(shí)缺乏,營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,與肝功能減退、消化吸收障礙、以及控制蛋白質(zhì)攝入有關(guān),2021/4/6,31,護(hù) 理 措 施,2021/4/6,32,護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理： 1.減少飲食中蛋白質(zhì)的供給量,2021/4/6,33,護(hù)理措施,2

11、.加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持： 絕對(duì)臥床休息，專人護(hù)理，訓(xùn)練 病人的定向力，利用電視、收音機(jī)、報(bào)紙、探視者等提供環(huán)境刺激； 對(duì)煩躁病人要加床欄，必要時(shí)使用約束帶，防止發(fā)生墜床及撞傷； 安慰病人，尊重病人的人格，切忌嘲笑病人的異常行為。,2021/4/6,34,護(hù)理措施,（二）病情觀察： 肝性腦病的早期征象； 觀察病人思維及認(rèn)知的改變； 生命體征及瞳孔變化； 肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖； 原發(fā)肝病的癥狀、體征。,2021/4/6,35,護(hù)理措施,（三）去除和避免誘發(fā)因素： 避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜藥等； 避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)處理嚴(yán)重的嘔吐和腹瀉； 防治感染； 防止大量輸

12、液； 保持大便通暢，防止便秘，可采用 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收； 積極預(yù)防和控制上消化道出血； 禁食或限食者，避免發(fā)生低血糖。,禁用堿性溶液灌腸,2021/4/6,36,護(hù)理措施,（四）昏迷病人的護(hù)理： 病人取仰臥位，頭偏向一側(cè)； 保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給； 做好口腔、眼部的護(hù)理 用生理鹽水紗布覆蓋眼部； 保持床單位干燥、平整，定時(shí)協(xié)助病人翻身，按摩受壓部位，防止褥瘡； 留置導(dǎo)尿管； 給病人做肢體的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止血栓和肌肉萎縮。,2021/4/6,37,護(hù)理措施,（五）用藥護(hù)理： L-鳥(niǎo)氨酸-L-門(mén)冬氨酸：檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。 谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。

13、應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。 精氨酸：不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過(guò)快。,2021/4/6,38,護(hù)理措施,新霉素：長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能損害。 乳果糖：服用時(shí)從小劑量開(kāi)始，保持每日排便23次，糞便pH值56為宜。 葡萄糖：警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。,2021/4/6,39,護(hù)理措施,（六）心理護(hù)理： 家庭成員負(fù)擔(dān)重； 照顧角色緊張； 了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難； 與照顧者共同制定照顧計(jì)劃； 對(duì)清醒的病人提供情感支持。,2021/4/6,40,護(hù)理措施,（七）健康指導(dǎo)： 1.疾病預(yù)防知識(shí)的指導(dǎo)：介紹疾病有關(guān)知識(shí)，避免肝性腦病的誘發(fā)因素。 2.用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，了解藥物的主要副作用，定期隨訪。 3.家庭指導(dǎo)：教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀，及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療；家屬要給予病人精神支撐和生活照顧；協(xié)助病人提高自我保健，幫助病人樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。,2021/4/6,41,小結(jié),1.肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。 2.其主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。 3.肝硬化是引起肝性腦病最常見(jiàn)的病因，特別是各型肝炎后肝硬化。 4.肝性腦病常見(jiàn)誘因：上消化道出血、高蛋白飲食、大量排鉀利尿和放腹水、催眠鎮(zhèn)靜藥和麻醉藥、便秘、感染、尿